临床实用酸碱平衡失调的判断.ppt

临床实用酸碱平衡失调的判断 东方肝胆外科医院俞卫锋 酸与碱的定义 质子理论酸 能释及h 的物质 释放h 越多则酸性越高 碱 能接受h 的物质 接受h 越多则碱性越高 酸 a 碱 b 质子 h 共轭酸碱对所公认的学说 henderson hasselbalch公式 ph pk log hco3 pco2pk 是指溶液中溶质的解离常数 k 的负对数 pk 6 1 是co2的溶解系数0 03mmol l paco2 0 03 40 1 2mmol lhco3 正常是24mmol lph 6 1 log24 1 2 6 1 log20 1 7 40 henderson hasselbalch公式 1 只要维持 hco3 paco2为20 1 ph可维持正常 2 hco3 取决于机体代谢状态 称为代谢分量 由肾调节 paco2取决于机体呼吸状态 称为呼吸分量 由肺调节 故又称为肺 肾相关或代谢分量 呼吸分量相关方程式 3 现代血气分析可提供很多参数 但实际上直接测得的参数仅为ph与pco2两项 其余均由该公式推算而得 各类酸碱失衡的代偿调节 代谢性酸中毒 hco3 20 hco3 20 pco21 pco2 1代偿的结果hco3 pco2均低 代谢性硷中毒 hco3 20 hco3 20 pco21 pco2 1代偿的结果hco3 pco2均高 各类酸碱失衡的代偿调节 呼吸性酸中毒 hco3 20 hco3 20 pco2 1 pco2 1代偿的结果hco3 pco2均高 呼吸性硷中毒 hco3 20 hco3 20 pco2 1 pco2 1代偿的结果hco3 pco2均低 酸碱失常的命名 酸血症 acidemia 和碱血症 alkalmia ph 酸中毒 acidosis 和碱中毒 alkalosis 高碱血症 hyperbasemia 和低碱血症 hypobasemia hco3 高co2血症 hypercapnia 和低co2血症 hypocapnia co2 酸碱失衡的判断 酸碱指标的测定值 酸碱度 ph 血液中 h 浓度的负对数 正常值7 35 7 45 7 45为碱血症 7 35为酸血症 ph非呼 phnr 血标本用40mmhg的co2平衡后的ph 正常7 35 7 45无呼吸影响 只代表代谢性酸碱失衡 酸碱指标的测定值 标准碳酸氢盐 sb 指血浆在标准条件下 38 paco240mmhg 血红蛋白完全氧合 所测得的碳酸氢根hco3 值 正常22 27 24 mmol l 反映体内hco3 储量多少 是代谢性酸碱失衡的定量指标 实际碳酸氢盐 ab 血浆中实测hco3 含量 即血气报告中hco3 正常22 27 24 mmol l 受代谢与呼吸双重影响 ab sb正常 ab sb两者均高 失代偿代硷 ab sb呼酸 ab sb两者均低 失代偿代酸 ab sb呼硷 酸碱指标的测定值 缓冲硷 bb 指体内缓冲的总硷量 包括开放性缓冲阴离子 hco3 及非开放性缓冲阴离子 血浆蛋白 血红蛋白 磷酸盐等 正常45 54mmol l 平均50mol l呼吸性酸碱失衡时 开放性阴离子增减与非开放性缓冲阴离子增减方向相反 量相等 故bb不变 即呼吸对之无影响 酸碱指标的测定值 剩余碱 be 温度37 38 co2分压为40mmhg的标准条件下 滴定血标本 使ph恢复正常 7 40 所需碱或酸的量 需酸为正值 需碱为负值 正常值为 3 0 mmol l 全血be beb 受hb影响 需用实测hb校正 细胞外液be beecf sbe 相对比较稳定 sbe为hb5 6 时be的校正值 酸碱指标的测定值 二氧化碳结合力 co2cp 静脉血 于室温分离出血浆 用正常人肺泡气 co2分压40mmhg 平衡后测得血浆co2含量 正常为50 70vol 5 58 23 31mmol l 27mmol l 表示来自碳酸氢盐及碳酸的co2量 总之 上述指标中 sb bb be之值仅受代谢因素的影响 paco2 ab sb仅受呼吸因素的影响 而ph ab co2cp受呼吸代谢双重因素的影响 酸碱失衡综合判断内容及步骤 酸碱失衡综合判断内容及步骤 酸碱失衡是一个较为复杂的问题 血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的 然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值 是难免发生判断错误的 为了提高可靠性 结合有关资料综合判断是必要的 根据病史推断酸碱失衡 根据体征推断酸碱失衡 根据化验检查推断酸碱失衡 根据化验检查推断酸碱失衡 a 分析常规检验资料 如血尿素氮 肌酐 血糖血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等 b 分析血电解质检查的资料 1 hco3 或co2cp 如 考虑代碱或代偿性呼酸如 考虑代酸或代偿性呼硷 2 k 如 考虑酸血症如 考虑硷血症 3 cl 如 考虑高血氯性代酸或代偿性呼硷如 考虑代硷或代偿性呼酸 根据酸碱测定值判断酸碱失衡 首先核实血气报告单上的酸碱数据是否有误 如果报告单上ph paco2 hco3 数据无误 则它们符合下面经kassirer等修改的henderson hesselbalch公式 否则其中至少有一项是错误的 其中hco3 是易错 ph与 h 对照表 ph6 86 97 07 17 27 37 47 57 67 7 h 15812610079635040322520 siggaard andersen直线图 判断酸碱失衡的原发因素 因机体对酸碱失衡的代偿性变化总是跟不上原发性变化 故原发性指标的实测值偏离正常值较继发因素 或称代偿因素 为远 paco2 0 6 hco3 ph 7 4时成立 a paco2 hco3 上述较大的一侧为原发指标b paco2 hco3 上述较小的一侧为原发指标c 如paco2 hco3 呼酸 代酸paco2 hco3 呼碱 代碱 判断是代偿还是合并 一 应用酸碱失衡代偿预计公式判断 失衡类型代偿预计值公式代偿时间代偿限值代酸paco2 40 24 hco3 1 2 212 24hr10mmhg代硷paco2 40 hco3 24 0 9 512 24hr55mmhg急性hco3 24 paco2 40 0 07 1 25几分钟30mmol l慢性hco3 24 paco2 40 0 4 33 5天45mmol l急性hco3 24 40 paco2 2 2 5几分钟18mmol l慢性hco3 24 40 paco2 0 5 2 52 5天12 15mmol l 呼酸 呼碱 判断是代偿还是合并 二 a 如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内 则为代偿性单纯型失衡 b 呼酸时hco3 的实测值或代硷时paco2的实测值高于预计代偿值的高值 则为呼酸合并代硷 c 呼硷时hco3 的实测值或代酸时paco2的实测值低于预计代偿值的低值 则为呼硷合并代酸 d 呼酸时hco3 与代硷时paco2高于代偿限值 肯定为两者合并 代偿有限度的 e 呼碱时hco3 与代酸时paco2低于代偿限值 肯定为两者合并 呼吸性酸碱失衡急慢性的判断 急性 ph ph 正常 paco2a paco2b 0 008 a 慢性 ph ph 正常 paco2a paco2b 0 003 b ph 正常 7 4paco2a实测值 paco2b为正常值40mmhga 代入a式 实测ph与预计ph相等 为急性呼酸b 代入b式 实测ph与预计ph相等 为慢性呼酸c 分别代入a b式 实测ph在a b式预计值之间 则为急性向慢性转变 代偿带图判断法 肾代偿肺图 横坐标为paco2 纵座标为hco3 be肺代偿肾图 横坐标为hco3 be 纵坐标为paco2混合代偿图 肾代肺 肺代肾画于一图 所谓代偿带的95 可信限 就是说某一种单纯失衡的正常代偿值范图 其95 都已包括在相应的代偿带的宽度内了 肺代偿肾图 肺代偿肾图 肾代偿肺图 肾代偿肺图 综合酸碱图 例一 ph 7 23 paco2 16 1 hco3 7 2 1 h 24 paco2 24 16 1 53 67 hco3 7 2ph 7 2时 h 50 ph 7 3时 h 63 故 h 53 67 ph在7 2 7 3之间 2 paco2 0 6 16 1 0 6 9 66 hco3 7 2故paco2 0 6 hco3 paco2 hco3 hco3 更低 代酸为原发 3 paco2 40 24 hco3 1 2 2 40 24 7 2 1 2 2 17 84 21 84实际测定paco2为16 1低于代偿预计值低值 故诊断为代酸合并呼碱 例二 ph 7 41 paco2 49 hco3 30 1 h 24 paco2 24 49 39 2 hco3 30ph 7 4时