MIBC的药物治疗ppt课件.ppt

肌层浸润性膀胱癌的药物治疗 万江厚 吉西他滨在晚期膀胱癌的应用 膀胱癌围手术期化疗 膀胱癌概述 吉西他滨在晚期膀胱癌的应用 膀胱癌围手术期化疗 膀胱癌概述 概述 膀胱癌主要包括尿路上皮细胞癌 鳞状细胞癌和腺癌 其中尿路上皮细胞癌最常见 占膀胱癌的90 以上 膀胱癌是我国泌尿外科最常见的恶性肿瘤 近年来部分城市发病率有增高的趋势 膀胱癌的发生是多因素 多步骤的病理变化过程 其中吸烟和长期接触工业化学产品是较明确的致病因素 2014版中国泌尿外科诊疗指南 膀胱癌的病理分期 Ta 非浸润性乳头状癌 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵犯上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层 T2a 侵犯浅肌层 T2b 侵犯深肌层 T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 膀胱外肿块 T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织 如前列腺 子宫 阴道 盆壁和腹膜T4a 侵犯前列腺 子宫 阴道 T4b 侵犯盆壁或腹膜 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 膀胱癌的病理分期 膀胱癌的病理分期 非肌层浸润性膀胱癌TaTisT1肌层浸润性膀胱癌T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b WHO1973分级乳头状瘤尿路上皮癌1级 分化良好尿路上皮癌2级 中度分化尿路上皮癌3级 分化不良 WHO2004分级乳头状瘤低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤乳头状尿路上皮癌 低级别乳头状尿路上皮癌 高级别 膀胱癌的病理分级 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 膀胱癌的病程进展 膀胱肿瘤发展的危险因素最重要的是分级 分期和原位癌 其中最危险因素是 病理 分级高级别肿瘤病人比低级别肿瘤病人更容易复发 而且更有可能发展为浸润性和转移性肿瘤 55 新诊断的膀胱尿路上皮癌是低级别 或低度恶性潜能的 非肌层浸润性癌 45 是高级别癌 而且 超过一半在诊断室已经有肌层浸润 在尿路上皮癌侵袭肌肉之前很少发生转移 淋巴结或血行 几乎所有肌层浸润的膀胱癌在初次出现时就已有深度浸润 在有淋巴结阳性的病人 原发肿瘤的局部范围 包括淋巴结转移的范围 强烈影响手术切除后的结果 坎贝尔 沃尔什泌尿外科学第九版郭应禄周利群主译 膀胱癌的预后 膀胱癌的诊断策略 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 症状 体征 超声检查 可疑膀胱癌 膀胱镜检 病理活检 尿脱落细胞学 标志物 诊断性TUR及病理检查 NMIBC Ta T1 Tis MIBC T2 NxMx 胸部X光 上尿路检查 CT MR 骨扫描 可选 PET CT 可选 胸部X光 上尿路检查 按 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 按 肌层浸润性膀胱癌的治疗 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 非肌层浸润性膀胱癌的治疗 TURBT 低危NIMBC符合以下全部条件 原发 单发 Ta G1 低级别 直径 3cm 没有CIS 中危NIMBC不符合低危和高危NIMBC 高危NIMBC符合以下全部条件 T1期肿瘤 G3 高级别 肿瘤 CIS 同时符合 多发 复发和直径 3cm的Ta低级别 G1 2 肿瘤 术后即刻膀胱灌注 术后即刻膀胱灌注 诱导及维持灌注 术后即刻膀胱灌注 诱导及维持灌注 随访 可疑复发 TUR 无复发 NMIBC MIBC 继续随访 重新评估疾病进展风险 重新进行灌注及随访 评估全身情况 按 肌层浸润性膀胱癌的治疗 多次复发的NMIBC CIS和T1G3肿瘤经TURBT及膀胱灌注治疗无效 根治性膀胱切除术 随访 按MIBC患者 BCG灌注治疗 单纯Tis患者 随访 不完全缓解或进展 TUR 可根治性切除肿瘤 T2 T3 T4a 根治性膀胱切除术 新辅助化疗 根治性膀胱切除术 保留膀胱的综合治疗 随访 随访 高危病人辅助化疗 T3 T4 N 复发或转移 按 不可根治性切除 膀胱癌治疗 挽救性手术 按 不可根治性切除 膀胱癌治疗 复发或转移 肌层浸润性膀胱癌的治疗 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 不可根治性切除肿瘤 T4b 淋巴结无法切除 M 对症支持治疗 包括解除泌尿系梗阻 血尿及下尿路症状的处理 转移瘤相关症状的处理 姑息性膀胱切除术 化疗和 或放疗 姑息性膀胱切除术 化疗和 或放疗 非肌层浸润性膀胱癌复发 进展风险因素评估 不同评分肿瘤复发 进展的可能性 非肌层浸润膀胱癌复发风险分组 2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南 吉西他滨在晚期膀胱癌的应用 膀胱癌围手术期化疗 膀胱癌概述 肌层浸润性膀胱癌 肌层浸润性膀胱癌10 15 确诊时出现转移根治性膀胱切除术后50 会出现转移5年生存率为36 54 T3 T4患者5年生存率仅为25 35 局部进展性或转移性膀胱癌 化疗是重要的辅助治疗 晚期膀胱癌的药物辅助治疗 HussainSA JamesND Thesystemictreatmentofadvancedandmetastaticbladdercancer LancetOncol 2003 4 489 97 化疗是唯一能延长这些晚期患者的生存时间并改善其生活质量的治疗方法可使多数患者的预计生存时间由3 6个月延长至1年左右少数病人可获得长期生存 肌层浸润性膀胱癌的药物辅助治疗 新辅助化疗辅助化疗 MVAC方案 MVAC方案是传统的标准化疗方案 甲氨蝶呤 长春碱 阿霉素 顺铂疗效确切 各家公认 完全缓解率大约为20 但其毒副反应大 不少病人难以耐受 超过20 有中性粒细胞减少性发热 3 4 死于败血症 GC方案 GC目前最常用的标准一线化疗方案 吉西他滨 顺铂疗效与MVAC相同但其毒副反应比MVAC轻 CMV方案 CMV方案顺铂 甲氨蝶呤 长春碱可降低死亡风险16 提高10年生存率6 新辅助化疗 优点 1 在最早的时间治疗微转移灶 此时微转移灶肿瘤负荷最小 效果最好 2 部分患者采用新辅助化疗可以无法手术的肿瘤降级 保留膀胱 3 相对于术后辅助化疗 患者的耐受性好 缺点1 由于临床分期和病理分期的差异 不适当实施化疗 2 延迟了膀胱全切时间 对于化疗不敏感患者 由于化疗的副作用使患者的手术耐受差 在确定肿瘤局部手术治疗前给与的化疗 CMV方案新辅助化疗 TheLancet 1999 354 9178 533 540 M VAC方案新辅助化疗 SWOG8710 ThenewEnglandjournalofmedicine20038 859 866 延长总生存 ThenewEnglandjournalofmedicine20038 859 866 P 0 06 男性小于65岁T3期患者受益率最高 NATURECLINICALPRACTICEUROLOGY200612 675 679 新辅助化疗Meta分析 PracticeGuidelineReport 3 2 2 Version2 2005 16项随机对照研究入选纳入3306例患者其中顺铂单药3项 376例 联合化疗13项 2930例 分析 新辅助化疗Meta分析 结果 以铂为基础的联合化疗有益 PracticeGuidelineReport 3 2 2 Version2 2005 新辅助化疗后保留膀胱手术 新辅助化疗可以判断肿瘤对化疗的敏感性新辅助化疗有30 40 的患者可以降期到pT0化疗敏感的患者和长期生存相关这部分患者是否可以保留膀胱 TURBT或膀胱部分切除术 保留膀胱手术不影响患者总生存 JCO 1998 16 4 1298 1301 111例T2 3N0MO患者经过新辅助化疗 60 54 例患者降达到了T0 60例T0患者 43例保留膀胱 28例TURBT 15例膀胱部分切除 17例膀胱全切 43例保留膀胱 TURBT和部分切除 患者 24例 56 复发 存活32 74 例 25 58 例患者保留膀胱功能 17例膀胱全切患者 存活11 65 例 新辅助化疗46 患者降到pT0 AnnalsofOncology 199910 1301 1305 保留膀胱患者生存期 AnnalsofOncology 199910 1301 1305 新辅助化疗反应率 Cancer200397 7 1644 1652 Cancer200397 7 1644 1652 保留膀胱手术的生存期 研究结果 Cancer200397 7 1644 1652 104例患者经过3个周期新辅助化疗 79例患者降到T1以下 48例达到了T0 52例患者TURBT 13例膀胱部分切除 39例膀胱全切 52例TURBT患者 5年生存率69 44 患者保留膀胱 39例膀胱全切患者 5年生存率38 总结 新辅助化疗可以延长总生存时间 无疾病生存时间 新辅助化疗可以选用M VAC GC方案 新辅助化疗敏感的患者可以进行保留膀胱手术 辅助化疗 肿瘤局部手术后给与的化疗 优点 在病理分期明确有转移证据情况下 进行系统化疗 提高了治疗的疗效 减少局部复发或远处转移复发的可能性 患者可获得良好的效果 缺点 1 等待病理结果证实有转移再给予系统化疗可能会延误治疗2 术后影像学检查看不到病变 难以评价肿瘤化疗的效果 3 术后并发症干扰辅助化疗的完成 辅助化疗 适应症 膀胱切除术患者术后病理淋巴结阳性或切缘阳性pT3 4术后采用辅助化疗4 6周期辅助化疗对于患者生存期的改善不如新辅助化疗 目前完成的辅助化疗研究 AnnalsofOncology2006 17 129 132 Meta分析结果 AnnalsofOncology2006 17 129 132 6个随机对照研究498例患者总生存时间 HR 0 75 95 Cl 0 60 0 96 P 0 003减少死亡风险25 无疾病生存时间 HR 0 69 95 Cl 0 53 0 89 P 0 0001减少复发风险32 动脉介入化疗 由于静脉全身给药化疗方案药物副作用大 用药剂量受到限制 疗效也受限制 用髂内动脉化疗使膀胱和盆腔区域化疗药物浓度提高 作用时间长 降低了总的药量 全身毒副作用小 动脉灌注局部组织药物浓度是全身的100 400倍 肿瘤组织是正常组织的5 20倍 动脉介入化疗常用药物 早期常用药物丝裂霉素 环磷酰胺 塞替派 5 FU等20世纪80年代后以DDP为基础联合方案常用 M VAC CAP CMV等目前常用方案 吉西他滨 顺铂 GC 髂内动脉介入化疗的应用 TURBT 髂内动脉介入化疗髂内动脉介入化疗可以用术前新辅助化疗膀胱癌根治术 髂内动脉介入化疗髂内动脉介入化疗可以作为不能耐受手术患者的姑息治疗髂内动脉介入化疗可以用术后辅助化疗髂内动脉介入化疗联合静脉化疗治疗不可手术膀胱癌患者 膀胱癌围手术期化疗 膀胱癌概述 吉西他滨在晚期膀胱癌的应用 GC对比MVAC晚期膀胱癌治疗 AnnalsofOncology v118 v122 2006 背景 长期以来甲氨蝶呤 长春花碱 阿霉素 顺铂 MVAC 方案是晚期膀胱癌标准化疗方案 本项研究评估吉西他滨 顺铂 GC 对比MVAC方案治疗局部晚期或远处转移性膀胱移行上皮细胞癌的疗效性和安全性 方案设计 局部复发或远处转移性膀胱癌 先前未接受过免疫或化疗 肝肾功能良好 预期生存 12周 Karnofsky评分 70 GCG1000mg m2d1d8d15Cisplatin70mg m2d2每28天为一周期n 203 MVACMTX30mg m2d11522VLB3mg m2d21522ADM30mg m2d2DDP70mg m2d2每28天为一周期n 202 随机分组 直至疾病进展或不可耐受的毒性 最多不超过6个周期 主要终点 总生存OS 次要终点 无进展生存PFS AnnalsofOncology v118 v122 2006 期 开放式 随机对照 无进展生存 PFS 相似 AnnalsofOncology v118 v122 2006 五年总生存 OS 相似 AnnalsofOncology v118 v122 2006 副反应表现GC优于MVAC AnnalsofOncolo