NT-proBNP在心衰中的临床应用ppt课件.ppt

山东大学齐鲁医院 NT proBNP在心衰中的临床应用 主要内容 小结 利钠肽家族与NT proBNP生物学特性NT proBNP在HF诊断中的应用NT proBNP在评价HF预后中的应用 NT proBNP在其他疾病中的应用 利钠肽 1982年NeedlemanandForssmann发现了ANP1983年Flynn等纯化提取兔子心钠肽的氨基酸序列1984年确定了人心钠肽 Artialnatriureticpeptide ANP 的氨基酸序列1988年Sudoh等确定了脑钠肽 BrainNatriureticPeptide BNP 的结构主要存在于心脏中 心房 更主要心室肌细胞是BNP的主要来源最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP1990年Sudoh等发现C型钠尿肽 CNP CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成 不同于ANP和BNP心脏组织中几乎没有CNP1992 1999年Schweitz和Schirger分别在蛇和人体中发现DNP1991年Takei等在鳝鱼发现钠尿肽VNP NPs natriureticpeptides 家族成员 B型利钠肽 脑钠肽 BNP的合成释放与演变 t1 2 60 120分钟 BNP与NT proBNP的清除 1 受体后降解 第一种是通过受体介导的内吞作用和溶酶体降解途径2 肝脏代谢 神经内肽酶的降解作用3 肾脏清除 NPs的主要生理 病理生理作用 NPs 影响BNP的因素 生理因素 性别 女性突出年龄 随年龄增长而增长种族 美国黑人相对于白人有更大的差异性肥胖 BMI 肥胖患者BNP水平低活动 BNP浓度上升药物因素 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI等 影响BNP的因素 病理因素 心血管疾病 心力衰竭心肌缺血 心绞痛 ACS 高血压 左室肥厚房颤心脏瓣膜病心脏淀粉样变性限制性心肌病肥厚性心肌病 哮喘 慢性阻塞性肺疾病 肺动脉高压 OSAS肺栓塞肾功能不全感染 败血症贫血蛛网膜下腔出血肝硬化 非心血管疾病 BNP与NT proBNP的主要区别 NT proBNP在分析检测上的优势 由于半衰期长 更稳定 标本可以存放 既可以中心实验室检测 也可以床边检测 BNP只能床边即刻检测由于NT proBNP在血液中清除较慢 可累积较高的浓度 因此能更灵敏的反映心脏功能的状态和变化 尤其是在早期诊断 BNP早期诊断稍差由于无生理活性 因而不受治疗用合成BNP的干扰可以使用血清和血浆 抗干扰性强 BNP只能使用血浆标本 主要内容 小结 利钠肽家族与NT proBNP生物学特性NT proBNP在HF诊断中的应用NT proBNP在评价HF预后中的应用 NT proBNP在其他疾病中的应用 NT proBNP的临床应用意义 心衰的诊断通过NT proBNP这样简单的量化检测 可以在症状上可疑的患者中排除非心衰患者 即NT proBNP是良好的排除试验指标治疗监测 疗效评判心衰预后评估NT proBNP水平的相对变化 是判断预后的独立并最敏感指标早期 无症状心脏功能障碍的筛查急性冠脉综合征的危险分类NT proBNP是死最有用的预示指标 对TIMI计分与ACC分类增加了实质性信息 冠脉血栓形成 猝死 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化左心室肥厚 危险因子高血压 高脂血 糖尿病 吸烟 DzauVetal AmHeartJ 1991 121 1244 心肌梗死 心律失常心肌丧失 心室重构 心室扩大 NT proBNP的临床意义 心功能变化疾病的最佳指标 NT BNP NT proBNP的临床意义心力衰竭的唯一客观指标 心衰的诊断 NT proBNP划时代的心衰标志物 NT proBNP浓度与心功能障碍的严重程度相关 更客观NT proBNP的定量结果能提供可靠 且具有良好重复性的临床信息 入组患者的诊断 PRIDE 前瞻研究 AmJCardiol2005 95 948 954 599例急性呼吸困难 急诊 NT proBNP BNP 的临床意义 心衰的诊断 AHF与非AHF患者NT proBNP中位数 PRIDE AHF209例 4054pg mlNOAHF390例 131pg ml其中有CHF病史1175pg ml 无病史114pg ml AmJCardiol2005 95 948 954 NT proBNP 临床表现提高AHF诊断效率 PRIDE vs NT proBNP vs clinicaljudgement AmJCardiol2005 95 948 954 PRIDE研究 NT proBNP与心衰的症状严重程度明显相关NT proBNP排除心衰阴性预测值接近100 NT proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难 AmJCardiol2005 95 948 954 AHF时NT proBNP辅助诊断 预测界值 经典 1256例可疑AHF的呼吸困难患者 720例 57 3 为AHF AHF的NT proBNP中位数 NoAHF 4639vs108pg mL P75岁 分别为450 900 1800pg mL with90 sensitivityand84 specificity AHF除外界值不依年龄而定 为 300pg mL NPV98 EuropeanHeartJournal200627 3 330 337 AHF时NT proBNP辅助诊断 预测界值 经典 AHF患者的NT proBNP 5180pg mL 强烈提示未来76天的死亡风险高 OR 5 2 95 CI 2 2 8 1 P 0 001 这是一项多中心的国际研究 表明NT proBNP在表现为呼吸困难可疑AHF的诊断和短期预后评价方面 具有重要价值可参照制定呼吸困难患者 心衰诊断或除外的NT proBNPcutoff值 EuropeanHeartJournal200627 3 330 337 NT proBNP在AHF诊断中的界值 ICON NT proBNP在呼吸困难的患者中诊断或除外AHF的临界值 cut points CategoryOptimalcut pointSensitivity Specificity PPV NPV Accuracy Confirmatory rulein cut points75ys1800pg mL8573925583 n 535 Rulein overall9084886685Exclusionary ruleout cut pointAllpatients300pg mL9960779883 n 1256 PPV阳性预测值 NPV阴性预测值 EuropeanHeartJournal200627 3 330 337 与年龄无关的 排除诊断 界值 PRIDE ICON 国际氨基末端脑钠肽原协助数据 急性情况 300pg ml 年龄无关99 敏感性60 特异性98 阴性预测值 根据年龄分层的 诊断 界值 ICON 国际氨基末端脑钠肽原协助数据 急性情况 诊断急性心力衰竭 Verysuperiortosinglecut pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels 急性呼吸困难NT proBNP应用 NT proBNP检测是急诊评估呼吸困难病人 除病史和体格检查之外有用的辅助检查在评估呼吸困难病人时 NT proBNP检测结果应该与病史和体格检查相结合对可疑AHF病人评估和诊断时 合理使用NT proBNP 花费 功效比合理排除急性心力衰竭 推荐NT proBNP 300pg mL鉴定急性心力衰竭 NT proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性 提高了阳性预测值灰色区域不应被忽略 NT proBNP水平与心衰的严重程度相关性 NT proBNP pg ml NYHA分级 主要内容 小结 利钠肽家族与NT proBNP生物学特性NT proBNP在HF诊断中的应用NT proBNP在评价HF预后中的应用 NT proBNP在其他疾病中的应用 心衰治疗效果的评判和预后的评估 NT proBNPtestingfordiagnosisandshort termprognosisinacutedestabilizedheartfailure ICONstudy多中心研究 急性心力衰竭 长期 1年死亡 PRIDEED出现急性呼吸困难患者 Decile十分位Decade十年 Januzzietal ArchInternMed2006 AHF时NT proBNP预测近期死亡 ICON Independentpredictorsof76 daymortalityamongptswithAHFPredictorOR 95 CI pNT proBNP 5180pg mL5 2 2 2 8 1 0 03ng mL3 4 1 6 5 2 0 001Hemoglobin0 92 0 87 0 97 0 006NeitheragenorNYHAclassificationwasindependentpredictorofshort termdeathinthepresenceofNT proBNPresults ATroponinTresultsmissingin48 6 7 subjects EuropeanHeartJournal200627 3 330 337 充血性心力衰竭病人的60天死亡 老年急性呼吸困难患者 预测远期 34月 死亡 254例因急性呼吸困难住院的70以上老年患者 87岁 前瞻性研究 建立风险评估模型住院初期测定NT proBNP平均随访34月NT proBNP 2856pg mL与GFR2856pg mL 平均生存时间14月 2856pg mL平均生存时间36月联合NT proBNP 年龄 GFR预测老年急性呼吸困难患者预后 EuropeanJournalofInternalMedicine 2009 20 1 14 19 住院ADHF患者前5天NT proBNP下降 30 与全因死亡危险 31和180天 Respondersdefinedasthosewith 30 BNPdecreasefrombaselineatday5 ofthetrial s1038patientswithavailableday 5BNPlevels Cohen SolalAetal JAmCollCardiol2009 53 2343 2348 NT proBNP与AHF预后评估 急性呼吸困难 NT proBNP是不良预后的有力的预后指标无论诊断如何 均推荐测定NT proBNPAHF 5000pg ml是短期预后的界值 对于CHF1年危险度的分层 最佳界值是1000pg ml虽然NT proBNP更具有优越性 结合其他临床变量强化危险评估 多种标志物检测 方法很有前景 联合传统标志物 NT proBNP预后价值加强 主要内容 小结 利钠肽家族与NT proBNP生物学特性NT proBNP在HF诊断中的应用NT proBNP在评价HF预后中的应用 NT proBNP在其他疾病中的应用 急性冠脉综合征的危险分类 proBNP是急性冠脉综合症患者病死率有力的预测因子 也是评价慢性冠心病患者预后的有力预测指标 美国Morrow等人研究ACS患者随访BNP的预测价值1999 2003年 大规模多中心前瞻性研究 4497例 主要终点 2年内全因死亡或新发充血性心力衰竭结果 1 死亡230例 新发CHF163例 2 BNP升高 80ng L 与死亡或新发CHF相关 3 4个月时新发BNP升高 死亡和新发CHF风险升高 4 进入试验时BNP水平升高而4个月时BNP低于80ng L 仅有中度风险升高的趋势 MorrowD A etal JAMA 2005Dec14 294 22 2866 71 BNP 预测ACS远期预后 具有较高的基础BNP水平的冠心病病人易出现发作性心肌缺血短暂性心肌缺血前后BNP升高的幅度在一定程度上能反映心肌缺血的严重性 以往研究发现 BNP和短暂性心肌缺血 反映心肌缺血程度 左室功能受损程度 正相关 预测AMI后左室重构情况 正相关 评估早期再灌注疗效 再灌注治疗 BNP低 用于AMI的危险分层 预测AMI预后 BNP和急性心肌梗死 高血压 左室肥厚高血压患者BNP升高BNP升高与心肌肥厚程度 相对室壁厚度指数相关 与高血压程度无关房颤房颤与BNP升高有直接关系孤立性房颤患者BNP水平比窦性节律者高BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度BNP预示老年非瓣膜病房颤患者血栓栓塞的危险性 BNP和其他心血管疾病 糖尿病心肌病约60 的糖尿病患者有糖尿病心肌病 早期多为无临床表现的心室舒张功能不全BNP在单纯舒张功能不全早期已升高 并随病变加重而升高 早期诊断的敏感指标 肺栓塞预测急性肺栓塞发生右心衰有一定价值反映慢性肺栓塞严重程度BNP不能单独用于肺栓塞诊断的确定或排除心脏淀粉样变性BNP升高 心脏舒张功能障碍 淀粉沉积引起心肌坏死BNP是心脏淀粉样变性预后的预测因子 BNP和其他心血管疾病 eGFR降低程度为BNP水平升高的独立决定因子BNP是评价无心衰的慢性肾病患者预后的一个指标eGFR 60ml min 1 73m2时 BNP排除心衰敏感性及特异性降低 BNP 500pg ml仍有预测心衰重要的价值NT proBNP鉴别合并肾功能不全的呼