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阿司匹林哮喘 定义 部分支气管哮喘患者在服用阿司匹林或其它解热镇痛药及非甾体抗炎药后数分钟至数小时内会诱发剧烈的哮喘发作 这种对阿司匹林为代表的解热镇痛抗炎药的不耐受现象称为阿司匹林性哮喘 Aspirininducedasthma 约有半数患者伴有鼻息肉和鼻窦炎 当阿司匹林性哮喘伴有上述鼻部症状和体征时 称为阿司匹林性哮喘综合征 Aspirininducedasthmasyndrome 阿斯匹林哮喘患病率 成人哮喘患者单独根据病史 3 5 经口服阿司匹林激发试验 19 儿童哮喘患者单独根据病史 2 经口服阿司匹林激发试验 13 16 诱发阿司匹林哮喘的药物 按解热抗炎镇痛药的化学结构将其分为以下七类1 水杨酸类 阿司匹林 Aspirin 水杨酸钠2 苯胺类 非那西丁 Phenacetin 乙酰氨基酚 扑热息痛 是非那西丁在体内的代谢产物 3 吡唑酮类 氨基比林 Aminopyrine 安乃近 Analgin 保泰松 Phenybutaxone 4 乙酸类 吲哚类 吲哚美辛 消炎痛 苏林达5 丙酸类 布洛芬 Ibuprofen 芬必得 布洛芬的缓解剂型 萘普生6 芬那酸类 灭酸类或邻胺苯甲酸类 双氯芬酸 Dielofenac 商品名为扶他林7 喜康类 苯丙噻嗪类 炎痛喜康 Piroxican 为长效的抗风湿药 诱发阿斯匹林哮喘的药物 解热抗炎镇痛药的常见复方制剂1 复方阿司匹林 APC 即复方乙酰水杨酸 主要有阿司匹林 非那西丁 咖啡因等成份 2 感冒通 含双氛芬酸钠 3 去痛片或索米痛 主要成份为氨基比林 非那西丁 咖啡因 苯巴比妥 4 安痛定注射液 主要包括氨基比林 安替比林 巴比妥钠 5 抗感5号 主要成份阿司匹林 扑尔敏 vitC 金银藤 野菊花 山豆根 6 复方茶碱 内含氨基比林成份 可诱发较严重的阿司匹林性哮喘 发病机制 磷脂 花生四烯酸 LTA4 PGG2PGH2 LTC4合成酶 PGD2PGF2 PGE2 LTC4 LTD4 LTE4 LTB4 合成酶 LTA4水解酶 5 OLFLAP COX 1 COX 2 PLA2 阿司匹林 发病机制 分流 假说认为 由于花生四烯酸是环氧化酶途径和5 脂氧化酶途径的共同产物 NSAID阻滞了前列腺素途径则可使花生四烯酸代谢转向5 脂氧化酶途径 导致Cys LT生成增加 从而引起呼吸道的异常反应 PGE2抑制 假说认为 由于PGE2在体外可以抑制白细胞合成LT 所以当NSAID阻断PGE2合成时 就会同时解除了体内内源性PGE2依赖性抑制5 脂氧化酶途径的作用 这两种假说都认为NSAID抑制COX导致强效支气管收缩物质Cys LT的急剧大量产生 发病机制 研究还显示稳定期阿司匹林哮喘患者持续的Cys LT生成过多可能为LTC4合成酶显著的过度表达所致 近来国内有研究显示这类患者的LTD4合成酶活性增高 从侧面支持了上述学说 这就解释了为何患者停止使用NSAIDs较长一段时间后仍会有严重的哮喘发作 人们还发现调节LTC4合成酶的基因变异可导致阿司匹林哮喘患者支气管粘膜中LTC4合成酶的表达增强 这解释了为何只有阿司匹林哮喘患者对NSAIDs发生不良反应 分型 阿司匹林哮喘可分为三型 哮喘基础型 Asthma basedtype 鼻炎基础型 Rhinitis basedtype 启动型 两个时相 一 药物作用相 指在服用解热镇痛药后诱发哮喘发作所持续的这一段时间 服用解热镇痛药5分钟至2小时或稍长时间后 即会引起剧烈的哮喘 绝大多数患者的潜伏期为30分钟左右 哮喘发作一般很重 常有紫绀 结膜充血 大汗淋漓 端坐呼吸 烦躁不安 两个时相 二 非药物作用相 系指在药物作用相之外的时间 在非药物作用相 患者常可因种种原因诱发哮喘发作 在非药物作用相哮喘的发作一般比较缓和 远不如药物作用相那样来势凶猛和严重 阿司匹林哮喘与鼻息肉 绝大多数阿司匹林哮喘患者有鼻部症状和体征 几乎所有的患者均曾有过过敏性鼻炎的症状和体征 约有53 的病人有鼻息肉 息肉多为双侧 常累及上额窦 有的患者反复做鼻肉摘除术 达7 8次之多 约有87 的患者有鼻窦炎 x光表现为窦腔粘膜增厚 有的呈息肉状增生 窦腔密度增高 有的有液平面 阿司匹林哮喘诊断 一 病史特点二 体检三 影像学检查四 过敏反应的特殊检查1 吸入物皮肤试验和食物皮肤试验多呈阴性 2 总IgE正常或偏高 CAP过敏原检测系统中的吸入物变应原过筛试验 Phadiatop 多为阴性 常见变应原的sIgE也为阴性 部分病例螨的sIgE可呈阳性反应 但对阿司匹林性哮喘的诊断无帮助 阿司匹林哮喘诊断 五 激发试验 国外作者做过许多阿司匹林激发试验的研究工作 积累了宝贵的经验 Stevenson等提出了口服阿司匹林激发试验的三日投药法 以及阿司匹林吸入激发试验 此外尚有人试图用鼻粘膜激发试验的方法诊断阿司匹林性哮喘 由于条件所限 国内尚未开始做这方面的工作 治疗 药物作用相的处理 2受体激动剂 沙丁胺醇 茶碱类 茶碱类药物不仅是支气管扩张剂 同时也有抗炎作用 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂 安可来 孟鲁司特钠 皮质激素 吸入激素是目前提倡的抗炎方法 但由于药物作用相病情较严重 故常需口服或静脉使用激素 抗胆碱能类药物 抗胆碱药物可以阻断节后迷走神经通路 降低内源性迷走神经兴奋性 阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩 它的支气管扩张作用较 2激动剂弱 起效缓慢 多用于辅助用药 对慢性支气管样症状 咳嗽明显的病人效果较好 常用的有溴化异丙托品 商品名为爱喘乐气雾剂 危重患者的治疗 对于重症患者要注意保持呼吸道畅通 及时给氧 必要时要做气管插管 对缺氧伴有严重通气障碍的 在给氧的同时 需配合使用呼吸机 并随时进行血气分析以指导治疗 治疗 非药物作用相的治疗1 皮质激素 正确合理使用皮质激素是治疗的关键 应大力提倡激素的吸入疗法 2 缓释茶碱 小剂量茶碱的抗炎作用对此相患者也颇有稗益 3 色甘酸钠气雾剂 可稳定肥大细胞膜 阻止其脱颗粒和释放介质 4 酮替芬 可抑制肥大细胞 嗜碱性细胞 中性粒细胞释放组胺和慢反应物质 治疗 鼻息肉和鼻窦炎的治疗问题 当鼻息肉较大 造成鼻塞时 应手术摘除 但术后极易复发 反复手术多达十余次者也不少见 息肉摘除后 鼻窦炎也继之好转 对于轻度的鼻息肉样变 可采用皮质激素鼻喷雾剂 许多文献指出 鼻息肉摘除术后如能及时长期应用皮质激素鼻喷雾剂 可预防或减少鼻息肉的复发 阿司匹林性哮喘的预防 1 哮喘特别是合并鼻息肉者 应慎用解热抗炎镇痛药 2 哮喘病人如遇到发热 宜首先采用物理降温 或用中药 如柴胡 退热