常用药物的合理使用课件.ppt

常用药物的合理使用 眉山市人民医院范智波 合理用药的概念 药物合理应用即患者所用药物适合其临床需要 所用剂量及疗程符合患者 所耗经费对患者和社会均属最低 合理用药的要求是 1 药品必须有效 质量合格 安全无害 2 对症开药 供药适时 价格合理 3 配药准确 药品剂量 用药间隔和时间均正确无误 合理用药的判断标准 1 按适应症选用药品 2 所有药品对患者而言 应具备四要素 安全 有效 适当 经济 3 个体化确定临床用药剂量及用法 疗程 4 应无所用药物的禁忌 力求对患者引起的不良反应可能性为最低 5 药物调配适当 并能提供适合患者阅读的相关药品资料 6 患者有良好的依从性 合理用药标准要求不合理用药原因 合理用药现状 现在药品滥用形势异常严峻 据世界卫生组织统计 全世界50 以上药品是以不恰当的处方 调配或零售而使用 1 7的患者是因不合理用药而住院 60 的医疗事件与错误用药有关 我国不合理用现象非常严重 药源性死亡占住院死亡总数的15 17 1 我国每年有20万人死于药品不良反应 其中40 死于抗菌药物滥用 2 每年约有3万名儿童因不恰当使用耳毒性药物造成耳聋 其中95 以上是氨基糖苷类抗生素 3 仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上 不合理用药主要表现为 滥用 误用 用药过量 用药不足 不合理用药还表现在药物用法不合理 随意增减药物剂量 突然停药 随意换药 给药途径错误 其中 抗生素滥用形势尤其严峻 据统计 我国1 5 2 5千万听力残疾人中有60 80 致聋原因与使用氨基糖苷类有直接关系 我国每年医疗使用抗菌素8 5万吨 人均消费138克左右 是美国的10倍 80 以上属于滥用抗生素 导致细菌耐药性在45 左右 是世界上滥用抗生素最严重的国家 常用药物 1 抗菌药物2 解热 镇痛药3 抗高血压药4 呼吸系统疾病治疗药物5 消化系统用药 一 抗菌药 1 青霉素类 2 头孢菌素类及作用特点 青霉素类和头孢菌素类使用注意事项 一 过敏反应1 青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验 头孢类抗菌药物按药品说明书要求进行 2 如果患者对青霉素类严重过敏 过敏性休克 应禁用头孢类抗菌药物 如果患者对青霉素类一般过敏 可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物 有研究表明 青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代 三代和四代 因此 宜选用二 三 四代头孢 特别三 四代头孢更为安全 其他注意事项 1 青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较短的药物 抗菌作用与同细菌接触时间有关 此类药物口服制剂每日3 4次空腹给药 2 长期用药引起二重感染 特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物3 注意一代头孢的肾毒性 特别是和氨基糖苷类合用时 肾毒性会加大 4 用药要足量使用 用药48 72h评估疗效 5 某些青霉素类与阿司匹林 吲哚美辛和磺胺类药物合用 可减少青霉素的排泄 增加血药浓度 3 氨基糖苷类 4 大环内酯类 5 喹诺酮类 6 其他类 抗菌药物的联合用药 1 繁殖期杀菌药 内酰胺类 磷霉素2 静止期杀菌药 氨基苷类 多粘菌素3 速效抑菌药 四环素 氯霉素 大环内酯类 碱性环境活性增强 4 慢效抑菌药 磺胺类协同作用 联合 2 1 22 3累加作用 联合 2 2 33 41 4无关作用 联合 2 2 4拮抗作用 联合 1 1 3 二 解热 镇痛药 药理作用1 解热镇痛 具有显著的解热镇痛作用 能使发热者的体温降低到正常 而对体温正常者一般无影响 其镇痛作用对轻 中度体表疼痛 尤其是炎症性疼痛有明显疗效 临床常用于感冒发热头痛 偏头痛 牙痛 神经痛 关节痛 肌肉痛和痛经等 2 抗风湿 大剂量使用有明显的抗炎 抗风湿作用 能使急性风湿热患者在用药后24 48h内临床症状缓解 血沉下降 因此常作诊断性用药和治疗 也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛 解热 镇痛 一 不良反应1 胃肠道反应 恶心 呕吐 胃痛 消化性溃疡和消化道出血 饭后服用本药可减轻胃肠道反应 2 过敏反应 少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水肿等皮肤黏膜过敏反应 罕见过敏性休克和哮喘 同类药物之间存在有交叉过敏3 凝血障碍 本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能 使出血时间延长 大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原 4 水杨酸反应 为本药过量时出现的中毒反应 表现为头痛 头晕 耳鸣 视力障碍 出汗 精神恍惚 恶心 呕吐等 甚至出现惊厥和昏迷 应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液 加快本药从尿中排出 5 其他 血液系统 皮肤 解热 镇痛 二 药物间相互作用1 避免两种非甾体类药物合用2 与抗凝血药 溶栓药 其他可引起低凝血酶原血症 血小板减少 血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时 有加重凝血障碍或引起出血 增加出血3 与糖皮质激素合用 增加胃溃疡和出血的危险性4 与胰岛素或口服降糖药合用 增强降糖作用 解热 镇痛 5 与地高辛合用 升高地高辛的血药浓度6 与维拉帕米 硝苯地平 甲氨蝶呤 锂盐合用 减少排泄 血药浓度升高 毒性增加7 与利尿剂合用 降低利尿和降压作用 与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害 8 可引起水钠潴留 影响降压药的作用 解热 镇痛 用药注意事项 1 同一种药物由于用药的目的不同 用药的剂量和选择的剂型可能不同 如阿司匹林用于抗凝 应选用75 100mg肠溶片 退热 镇痛0 3g 0 6g 2 解热选用的剂型可以是速释 宜选普通片 泡腾片 混悬剂 栓剂 避免选用肠溶和缓释剂型 3 一般有明确诊断的轻中度的钝痛 可小剂量按需服用 但两次给药间隔至少要4小时 选用缓释剂型 服药时间不宜超过一周 对诊断不明的疼痛 不能使用 以防延误和掩盖疾病 解热 镇痛 4 用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治疗 一般所需剂量较大 2 3倍 如选基本药物目录中的药 只宜短时间间歇使用 长期使用还是建议选择对环氧酶 2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药5 同类药物 在解热 镇痛 抗炎三方面的作用强度不一样 适应的人群不一样 特别要注意对儿童使用的年龄限制 在临床使用中应有侧重地选择如 小儿退热 一般选用布洛芬 而不选用阿司匹林 吲哚美辛 双氯芬酸等 缓解关节疼痛 可选用双氯芬酸 消炎痛 老年人退热宜小剂量 注意补充水分 解热 镇痛 6 用药前要问清伴随疾病和伴随用药 特别是老年人用药 对下列情况禁用 1 对非甾体类药物过敏或高过敏体质 2 有活动性消化道溃疡者 3 有失血倾向者 凝血障碍者 4 哮喘患者 5 孕妇和哺乳妇女7 服药期间不宜饮酒8 为了减少对胃的刺激 可餐后服用 食物可减慢药品的吸收 但不影响总吸收量9 复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚等 注意重复用药 阿斯匹林与卡托普利相互作用 1 为预防心血管病而服小剂量 75 150毫克 次 日 阿司匹林时 对卡托普利的降压效应影响很小 仍可与卡托普利合用 但最好分开服 间隔时间两小时以上 而当服用阿司匹林 常规剂量0 3克 每日2 3次 时 可削弱卡托普利的降压效果2 其它非甾体抗炎药如布洛芬 奈普生 吲哚美辛等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降压作用 3 其他血管紧张素转化酶抑制药 受体阻断药 利尿药与吲哚美辛有类似相互影响 钙拮抗剂与吲哚美辛无类似相互影响 4 服卡托普利降压治疗的患者 发热或感冒 头痛时用阿司匹林及其他解热镇痛药 要注意血压的变化 非甾体类抗炎药与糖皮质激素相互作用 1 两药合用可增强对糖皮质激素的致溃疡作用 糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成 并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌 降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力 阻碍组织修复 使溃疡愈合迟缓 因此 对有活动性溃疡病患者忌用 非甾体类抗炎药对肠胃道的副作用较多 易产生溃疡 还能引起胃出血和穿孔 故两药合用 对胃的刺激作用相加 2 如两药必须合用 应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜 糖皮质激素早饭后顿服 三 抗高血压药 1 利尿剂 呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯 氨苯蝶呤 复方阿米洛利 吲达帕胺2 受体阻滞剂 普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔3 钙拮抗剂 CCB 非洛地平 尼群地平 氨氯地平 硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利 依那普利等5 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 替米沙坦 氯沙坦 厄贝沙坦 6 受体阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪 酚妥拉明7 其他 复方降压制剂 利尿剂 1 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 是很有价值的降压药物 2 特别适用于轻中度高血压 老年单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 3 在联合用药中 其它降压药单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 与利尿剂联用有效的药物有 受体阻滞剂 ACEI ARB 钙拮抗剂 不良反应 1 低钾血症 尿酸升高 阳痿 肌肉痉挛 2 大剂量长期使用时 常致电解质 糖 脂质代谢改变 3 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢改变的不良反应 对伴有高脂血症患者 可用吲达帕胺替代噻嗪类利尿剂 注意事项 1 伴有高尿酸血症 痛风 肾功能不全 血肌酐 3mg dL者慎用 2 剂量宜小 不宜大 常与其他药物联合应用3 定期检测血钾 及时补充 鼓励多吃富含钾的食物及水果 如芹菜 香蕉 桔汁等 4 孕妇禁用 受体阻滞剂 1 阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效 安全的药物 但鉴于普萘洛尔 阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题 不推荐将其作为降血压治疗的首选用药 2 对代谢综合征和患糖尿病者 且无心力衰竭 心肌梗死或快速心率失常的高血压患者 以及60岁以上的老年患者 不推荐 阻滞剂作为初始治疗的用药选择 受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位 1 交感神经活性增高患者 高血压发病早期伴心率增快者 社会心理应激者 焦虑等精神压力增加者 围手术期高血压 高循环动力状态如甲亢 高原生活者等 2 妊娠高血压 怀孕患者 3 禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者 4 快速性的心律失常 如心房颤动 冠心病 稳定 不稳定性心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭合并高血压患者 不良反应 常见于非选择性 受体阻滞剂1 疲劳 肢体寒冷 2 糖代谢 脂质代谢紊乱 3 少见的副作用 1 对哮喘患者可能诱发或加重支气管痉挛 2 减弱心肌收缩力 诱发或加重充血性心力衰竭 3 长期使用 可表现很明显的自杀倾向 部分男性患者还会出现阳萎及性功能减退等 4 肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高 皮疹 注意事项 1 用药前心率低于55次 分 度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 2 停用 受体阻滞剂可发生停药的反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用 3 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 4 哮喘 慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 5 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 2019 12 20 35 可编辑 钙离子拮抗剂 CCB 临床应用指征1 适用于各种类型的高血压患者2 尤其适用于老年高血压 高血压合并周围血管疾病 妊娠 单纯收缩期高血压 冠心病心绞痛 肺心病 糖耐量异常 肾脏损害的患者 3 对糖代谢和脂质代谢无不良影响 钙离子拮抗剂不良反应 1 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速 头痛 面红 外踝水肿 便秘等 但长效及控释制剂的副作用轻微 2 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率 抑制心肌收缩力等 注意事项 1 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 2 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与 受体阻滞剂合用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 1 临床应用的指征 可用于治疗各级高血压 尤其适用于 1 高血压伴有左心室肥厚 2 左心室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病伴微量蛋白尿 2 ACEI应用的临床优点 1 有效改善心力衰竭患者的预后 2 延缓糖尿病 尤其伴有蛋白尿 肾病 高血压肾病的进展 3 逆转左心室肥厚 4 降低血压的同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 不良反应 1 最常见干咳 2 其它副作用包括首剂低血压反应 高钾血症 皮疹 少见味觉异常3 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 注意事项 1 妊娠高血压者禁用 因可致胎儿畸形 2 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用 3 重度血容量减少 重度主动脉瓣 二尖瓣狭窄 缩窄性心包炎 重度充血性心衰 肾功不全时 慎用或禁用 4 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症 与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾 血管紧张素受体拮抗剂 ARB ARB是最新使用的一类降压药物 现已广泛用于临床高血压病及其他心肾疾病的防治 国内应用最多的是氯沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦 其适应证与禁忌证同ACEI 用于对ACEI不能耐受的患者 注意事项见ACEI 抗高血压药物治疗策略 1 根据高血压危险因素分层 决定治疗策略 2 降压治疗应逐渐开始 降压不宜过快 小剂量开始 在2 4周逐渐达到目标血压 3 单药降压不满意的可采用两种或多种降压药物联用 一般情况下宁可联合应用非同类的第二个药物 而不增加第一药物的剂量 4 尽早开始联合治疗 大部分高血压患者 尤其是老年患者 需要联合用药使血压达标 推荐使用复合制剂 5 如血压超过目标血压20 10mmHg以上 应考虑选用2种降压药为起始用药 其中一种通常为噻嗪类利尿剂 6 推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂 达到24h平稳 有效 高品质降压 7 根据高血压伴随的疾病 选用有强适应症降压药 考虑降压的同时 还应考虑对心脑血管 肾的保护作用 8 高血压病人一般须终身治疗 高血压治疗中的联合用药问题 1 单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制 而增加单药剂量 虽可稍稍增加控制率 但往往使副作用大幅度升高2 因此提出 小剂量联合治疗原则3 采用作用机制不同的药物 以提高疗效 减少不良反应 不同抗高血压药物的联合应用 表示肯定合理的联合 实线表示可以的联合 优先选择的联合 四 呼吸系统疾病治疗药物 1 对病因治疗 抗生素合理使用2 对症状治疗 1 镇咳药 2 祛痰药 3 平喘药 呼吸系统感染常见病原微生物 1 抗生素合理使用 1 根据临床诊断 结合抗生素抗菌谱和抗菌作用的特点 正确选择抗生素 2 联合应用适应症 病原菌未明的重症肺部感染 单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的混合感染 较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者 3 局部应用如庆大霉素雾化吸入以辅助治疗或预防下呼吸道感染 二 平喘药 1 抗炎平喘药 1 肾上腺皮质激素药 倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松 2 抗过敏药 肥大细胞膜稳定药 色甘酸钠 酮替芬 奈多罗米 3 白三烯类调节药 半胱氨酰白三烯受体1 拮抗药 孟鲁司特 5 脂氧合酶抑制药 齐留通 等 2 支气管扩张药 1 2受体激动药 沙丁胺醇 特布他林 沙美特罗 沙丁胺醇 激动 2受体 扩张支气管 缓解哮喘 可口服 可气雾吸入 起效快 用于预防发作 沙美特罗 作用强而持久 抑制炎症细胞浸润 抑制炎性介质释放 适用于慢性哮喘及阻塞性肺病 晚间应用 2 非选择性 受体激动药 肾上腺素 异丙肾上腺素 麻黄碱 3 茶碱类 氨茶碱 3 M受体阻断药 异丙托溴铵 1 阻断M受体 使支管平滑肌松驰 2 阻断肥大细胞M受体 阻止过敏介质释放 3 主用于气雾吸入 防治支气管哮喘型慢性支气管炎 三 镇咳药1 中枢性镇咳药 可待因 右美沙芬 喷拖维林 咳必清 2 外周性镇咳药 苯佐那醋 苯丙哌林 四 祛痰药 1 恶心性祛痰药 氯化胺 主用于祛痰合剂成分 2 刺激性祛痰药 愈创木酚甘油醚 主用于祛痰合剂成分 3 黏痰溶解药 乙酰半胱氨酸 羧甲司坦 美司钠 4 黏液调节药 溴乙新 氨溴索 五 消化系统用药 一 抗酸药二 抑酸药三 胃黏膜保护药四 促动力药五 抗幽门螺杆菌药 一 抗酸药基本药物 复方氢氧化铝 铝碳酸镁作用特点 口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸的目的 作用时间短 服药次数多 不良反应 容易发生便秘和腹泻 长期服用引起磷缺乏 相互作用 不宜与铁剂 H2受体拮抗剂 强的松等同时服用 服用方法 餐前1h嚼碎口服 二 抑酸药1 H2受体拮抗剂基本药物 雷尼替丁 法莫替丁作用特点 通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺 2 H2 受体而抑制胃酸的分泌 吸收完全 起效快 生物利用度高 对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡 不良反应 常见腹胀 腹泻 口干 一过性转氨酶增高 轻度抗雄性激素作用 服用方法 早晚各一次服用 或睡前一次顿服 2 质子泵抑制剂基本药物 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑作用特点 质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节 抑制H K ATP酶 导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的 抑酸作用强 特异性高 持续时间长久 与H2受体拮抗剂相比愈合率高 临床症状缓解快 不良反应 胃肠道反应 皮肤损害 神经系统多出现头痛 头晕等 长期服用影响VB12等营养物质的吸收 服用方法 清晨一次服用 或早晚各一次 三 胃黏膜保护药基本药物 硫糖铝 枸橼酸铋钾 胶体果胶铋作用特点 主要在胃内局部发挥作用 对胃粘膜有较强的保护作用 不良反应 在常规剂量下和服用周期内比较安全 长期服用要注意铋吸收而导致的中毒 服用方法 餐前半小时服用 不得同时服用高蛋白饮食 牛奶 等 四 胃动力药基本药物 1 胃动力药 甲氧氯普胺 多潘立酮2 全胃肠动力药 西沙比利 莫沙必利 伊托必利作用特点 能增强胃肠道平滑肌的收缩 加强转运和排空以及协调胃功能 用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返流 不良反应 胃复安能通过血脑屏障 可导致精神症状 多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血症 服用方法 餐前15 30min服用 或必要时服用 五 抗幽门螺杆菌 Hp 药在明确Hp与消化性溃疡发病关系后 抗Hp治疗已成为溃疡治疗的首要环节 质子泵抑制剂与铋剂联用 1 二种药物均是消化科常用的药物 质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵 使氢离子排出受阻 口服后能迅速提高胃内 值 提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果 铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下 以铋盐的形式沉积于胃黏膜 保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用 2 两者同时口服 铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能 因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服 若是必须同时应用 应错开服药时间 以免影响疗效 生态制剂与抗菌药物联用 1 顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群失调 条件致病菌大量繁殖有关 生态制剂是临床主要治疗药物之一 常用的活菌制剂有两类 一类制剂如整肠生 米雅 片等可以大量消耗肠道内氧 造成厌氧环境 促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡 另一类如丽珠肠乐 培菲康等药物则直接补充肠道正常菌 2 活菌制剂原则上不与抗生素合用 以免影响疗效 若必须同时应用生态制剂与抗生素 可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊 酵母菌制剂 或乐托尔 该类制剂不受抗生素的影响 氟哌酸与制酸剂联用 喹诺酮类药物抗菌谱广 常作为肠道感染首选口服用药 由于胃肠道的症状常常同时并存 部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用 然而 制酸剂可影响氟哌酸的吸收 使血药浓度下降 使疗效降低 铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收 应避免同时应用 思密达与抗菌药物联用 1 思密达含天然双八面体蒙脱石微粒 能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障 起到螯合胆盐 清除致病菌及毒素 扶植肠道正常茵群 减少肠道敏感性等作用 为目前治疗腹泻的常用药物 2 抗生素与之同时口服 可被思密达吸附而排除体外 同时 思密达在肠道可以形成保护膜 而影响抗生素的疗效 若必须同