医院全程医疗质量控制实施方案.doc

xxxxx医院全程医疗质量控制实施方案一：目的：医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。二：目标：逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。 三：管理体系 全程医疗质量控制系统的人员分为医院质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）：医院质量与安全管理委员会主席：副主席： 委员： 秘书：（二）：医院质量与安全管理委员会职责 医院设立医院质量与安全管理委员会，由院长负责，医务科、质管科、护理部、感染管理科、药剂科、设备科、保卫科及临床、医技等科室负责人及专家组成。在院长、分管副院长的领导下负责全院医疗质量与安全管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案，督促检查医疗质量与安全管理工作的执行情况。定期召开全体委员会会议，评价医疗质量、调查分析医疗缺陷的原因及性质，提出改进措施。质管科职责: （1）：质管科接受分管院长和医院质量与安全管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2）：定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）：抽查各科室环节质量，提出干预措施，并向分管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）：收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）：每季度向医院提出全程医疗质量与安全量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）：定期编辑出版医疗质量与安全管理简报。（三）：科室质量与安全管理小组职责科室是质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。各临床、医技科室设立质控小组。由科室主任、护士长、质管员及专业人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规范。对科室的医疗质量与安全全面管理。定期检查、记录、分析、反馈，制定整改措施。结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范，责任落实到个人。定期组织各级人员学习医疗、护理、技术常规和操作规范，强化质量意识。参加质量与安全管理工作会议，反映问题。查找本科室存在的问题，提出整改措施。（四）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等相关制度，确保医疗质量管理的正确实施。各级人员要求如下：1：门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。具体用药在病历中记载，包括药物用法、用量、疗程。 （4）合理检查，申请单书写项目齐全、规范。 （5）处方书写合格。（6）合理收治病人。2：病房住院医师 （1）：病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）：急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）：按规定时间完成病历书写。 （4）：病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （5）：24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）：按专业诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）：对所分管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）：按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动的记录）。 （9）：对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）：诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染发生。（11）：病人出院时须经上级医师批准，告知出院医嘱、注意事项等。 3：病房主治医师 （1）：及时审核下级医师开出的医嘱，指导下级医师的操作。 （2）：新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，按照查房要求对：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则及目前诊治新进展；诊治中的注意事项等进行分析、指导。 （3）：新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）：及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）：按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（6）：手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时内完成手术记录。 （7）：加强围手术期的管理，术后严密观察患者病情变化，并做好术后管理工作。 （8）：负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4：病房主任（副主任）医师 （1）：组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）：指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）：对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）：疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。（5）：指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（6）：组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（7）：审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （8）：审签主治医师审查的转科、出院病历。四：质量监督考核医院医疗质量具体由分管院长负责，医务科、质管科、护理部、医院感染管理科、药剂科、设备科分别组织医疗、医技科室、护理部进行监督考核。各科室成立质控小组对本科室的医疗、护理质量随时进行监督、指导、考核。医院医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。 五：健全规章制度1：执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗、护理操作、技术操作规程常规。 2：重点对以下核心制度的执行进行监督检查： ：首诊负责制度。：三级医师查房制度。：分级护理制度。：会诊制度。：查对制度。 ：疑难、死亡病例讨论制度。：危重病人抢救制度。：手术分级管理制度。：术前病例讨论制度。：值班与交接班制度：诊断报告、病历书写基本规范与管理制度。：临床用血审核制度。：新技术、新项目准入制度等。3：医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。 4：健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 六：加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识1：严格按照执业医师法规定的范围执业。2：新进人员岗前教育，必须进行卫生法律法规、部门规章制度和诊疗、护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3：不定期举行全员质量管理教育，定期考核。4：对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个性化教育。5：各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6：医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基三严”培训，达到人人参与，人人过关。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。7：建立医务人员技术档案。七：建立完整的医疗质量管理监控体系1：分级管理及考核：各级质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。：职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。：分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，督促检查质量管理工作。：医院质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。：各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。 2：职能部门及各临床、医技、药剂科、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。建立健全各种医疗质量管理记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3：建立质量管理控制反馈机制： （1）：科室质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，每季度向医务科、质管科上报科室质控工作总结。（2）：医院质量与安全管理委员会定期（每季度）向临床、医技等科室下发医疗质量与医疗安全的分析报告。医务科、质管科、护理部、医院感染管理科、药剂科等有关部门应将质量检查考核结果、存在问题分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。八：医疗质量管理奖惩办法1：环节质量： ：每月一次门诊病历检查中，被评为乙级的责任医师每份病历扣5元，被评为丙级的每份病历扣50元，未书写病历视为丙级病历。. ：住院病历超过24小时、首程记录超过8小时未书写完成各扣50 元，超过3天未完成各扣500元。2：终未质量：奖励：对医师书写的病历每季度评价一次，由医院病历质量考核委员会推荐，专家评议，评出的病历书写优秀者年终由医院按规定给予奖励。入档病案要求甲级病案率大于90%。甲级病案率90%以下按照医院绩效考核方案扣分。丙级病案一份罚款500元。项 目缺 陷 项 目扣分标准得分备注入院记录80分缺入院记录（未取得执业医师资格人员代写视为缺如）未在患者入院24小时内完成入院记录未按规定书写再次或多次入院记录一般项目填写不全、不规范或写格式不符合要求主诉、现病史记录有缺陷缺既往史、家族史、个人史、月经婚育史既往史、家族史、个人史、月经婚育史有缺陷初步诊断有缺陷体格检查不准确，遗漏重要阳性或阴性体征缺专科检查或专科检查记录不准确缺辅助检查 由患者签署的“所述内容属实”不符合要求扣240分扣80分扣20分扣5分/项扣5分/项扣80分/项扣20分/项扣5分/项扣5分/项扣5分扣20分/项扣10分病程记录280分首次病程记录有缺陷 首次病程记录非中级以上人员确认或书写首次病程记录未在入院后8小时内完成新入院患者缺入院前3天每天一次病程记录诊断依据或鉴别诊断书写不符合要求病程记录不及时未按规定书写缺两次以上日常病程记录有缺陷病程记录未能体现与患者沟通内容住院48小时内无上级医师查房记录或记录有缺陷上级医师查房记录无分析、病史、体征补充一周内无科主任或副主任医师查房记录上级医师无签字会诊记录不规范/申请单非主治医师以上签名申请会诊或会诊不及时申请会诊或会诊记录不符合要求病程记录中无会诊意见执行情况记录外请专家会诊无记录或查看病人记录有创操作无操作者签名/记录有缺陷切除组织无病理检查/病理检查无医嘱缺转出（入）记录转出（入）记录有缺陷或未在规定时间内完成拒绝检查治疗或自动出院缺患方签名及说明记录未按规定执行请示报告或请示无记录缺出院前一天病程记录或上级医师同意出院记录缺死亡前抢救记录或记录内容有明显缺陷无死亡讨论记录疑难病历、中等以上手术缺讨论记录缺病危通知书病危患者无护理记录异常检查结果无记录、无分析及处理记录更改重要诊疗措施无记录或说明使用血液制品当天无记录/记录有缺陷缺术前小结或小结非/无手术者查看病人记录新开展或大型手术缺主任或副主任医师签名确认缺术前/后麻醉师查看病人记录缺麻醉师术前/后访视记录或麻醉记录单缺术前一天病程记录无手术安全核查记录/无有关人员签名缺手术记录手术记录无手术者签字手术记录有明显缺陷或未在术后24小时内未完成使用人体植入物无产品识别码缺手术清点记录/记录有错误缺术后首次病程记录或首次病程记录有明显缺陷缺术后连续3天病程记录（不包括手术当天）术后3天内缺中级医师及手术者查看病人记录扣10分/项扣80分扣80分扣5分/天扣20分扣80分扣20分/项扣20分扣20分/项扣20分扣80分扣20分/次扣20分扣80分扣10分扣20分扣80分扣20分扣80/20分扣80分扣10分扣80分扣80分扣20分扣80分扣80分扣80分扣20分扣80分扣20分扣80分/10扣80分扣80分扣20分扣80分扣20分扣20分扣160分扣80分扣80分扣80分扣80分扣80分扣20分/天扣20分知情同意书80分各种告知书缺患者或主管医师签名手术协议书无主管医师和手术者双签名各种告知书内容简单不符合要求变更手术范围或改变麻醉方法无重新告知转科病人转科后无病情告知书扣80分扣20分扣20分扣80分扣20分 医院收款票据管理制度2011-11-06 08:45 单县中心医院住院病历质量评价标准（2012年版） 辅助检查40分缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单住院超过48小时缺血、尿等常规检查或无说明有医嘱缺辅助检查报告单（又未病历说明原因）缺输血、手术前相关检查结果辅助检查不到位或结果异常无复查（未说明原因）报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记辅助检查单归档不及时扣80分扣5分/项扣5分/项扣10分/项扣10分/项扣5分/项扣10分/项书写基本要求40分涂改/模仿/代替他人签字或签名潦草不能辨认计算机书写病历因拷贝行为导致原则性错误错别字/标点符号应用不符合要求修改不规范或页面严重污迹、破损或打印不清晰各种记录表述不准确、语句不通顺、术语不规范病历楣栏填写不完整（姓名、住院号、科别）病历内容前后矛盾核心制度落实不到位扣80分扣80分扣5分/字扣20分扣10分/处扣5分/处扣80分扣80分医嘱单40分医嘱书写不规范或下达时间不准确药物过敏试验结果无记录或记录不符合要求用药指征不强或用药不合理出院医嘱不规范扣20分扣20分扣20分/药扣20分 门诊质量管理标准及考核标准项目检查内容及标准扣分标准得分备注门诊带教5分学生“三基”达标90分学生着装整齐学生无迟到、早退、旷工每降10分扣1分一位着装不整齐扣1分迟到、早退扣2分/位旷工5分/位门诊病历50分书写项目齐全主诉病史查体诊断辅助检查诊疗方案签名首诊负责制会诊空白病历缺项扣1分/项缺扣10分，不规范扣5分缺扣10分不规范扣2分/项缺扣10分不规范扣2分/项缺扣5分不规范扣2分/项不到位扣2分/项缺扣10分不规范扣2分/项字迹潦草无法辨认扣5分执行不好扣10分不及时扣3分扣50分处方质量20分门诊处方项目齐全用法用量符合要求格式正确书写合格规格书写正确无配伍禁忌药物用量符合有关要求签字清晰项目不全扣2分/项不合格扣5分/项达不到要求扣5分/项不符合要求扣2分/项有配伍禁忌扣10分/张大处方无说明扣5分/张字迹潦草无法辨认扣5分规章制度10分严格执行各项规章制度执行不到位扣5分/项手术治疗质量管理及考核标准项目检查内容及标准扣分标准得分备注规章制度10分手术安全核查制度手术分级管理制度查对制度手术标识制度无制度扣2分无制度扣2分无制度扣2分无制度扣2分手术前管理30分择期手术前一日送电子手术通知单辅助检查到位术前一日开出手术医嘱术前准备充分手术适应症明确无手术禁忌症手术方案明确、具体手术者术前查看病人严格执行手术分级管理术前准备充分术前核查手术医师、麻醉师与患方沟通到位中等、重大、疑难手术有讨论手术部位标识明确麻醉师访视病人重大、特殊病人应有手术审批单不符合要求扣5分不到位扣5分/项无术前医嘱扣5分不充分扣10分不明确扣10分有手术禁忌症手术方案不明确扣10分术者术前未查看病人扣5分未执按手术分级管理扣5分术前准备不充分扣10分无核查扣5分与患方沟通不到位扣5分无讨论扣10分无标识扣10分无访视扣20分（扣麻醉科）无手术审批单扣10分手术中管理30分麻醉师坚守工作岗位按时观察生命体征及血氧饱和度麻醉操作符合有关管理规定术中输血符合有关规定术中核查有脱岗现象扣10分执行不到位扣10分不符合管理规定10分/项不符合管理规定10分/项无核查扣5分手术后管理30分术后病人未复苏手术医师不得离开手术医师麻醉师护送病人至病房麻醉师与病房值班护士严格交班手术者按时完成术后首次病程记录及时开写术后医嘱术后观察病人生命体征血氧饱和度观察有无手术后并发症观察刀口愈合情况手术切除组织及时送病理检查擅自离开扣10分未执行扣10分交班执行不到位扣5分未按时完成扣10分医嘱开写不及时扣10分观察不到位扣10分观察不到位扣5分观察不到位扣5分切除组织无检查医嘱扣5分2012年麻醉科质量考核评分标准考核评分项目考核内容考核检查方法扣分原因得分质量组织与管理20科内有质控小组，每月1次医疗质量自查,自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。了解自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣10分，记录不规范扣2分/项。会诊制度10急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位。手术室现场抽查，一例不及时扣5分。手术安全10严格执行手术安全核查制度手术风险评估制度实地查看，执行不到位扣5分；查差错登记本，未登记一例扣2分医疗沟通工作5每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，有记录，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。岗位责任5麻醉期间麻醉师在岗在位，严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护。病情突变应及时做出判断，并报告。麻醉期间擅自离开岗位扣5分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣5分。访视随访5术前访视病人及时；术后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，镇痛泵的使用管理到位。抽查手术病例，麻醉单无记录一份扣3分；一例不到位扣5分；镇痛泵管理不到位扣3分。疑难危重病例讨论5危重疑难、新开展的手术或麻醉方法及时讨论，并有记录。查疑难病例讨论记录,发现1例未做到扣4分,记录不及时、不规范每例扣2分。麻醉记录5麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改。抽查麻醉记录单，一份不符合要求扣2分。麻醉谈话5择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。查手术麻醉同意书5份，缺一例不得分；记录不完整，一处扣2分。药品管理10麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品不齐全或过期扣2分，仪器使用、保养10按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。无记录不得分，一台不处于备用状态扣2分。培 训5业务学习每月组织1次，科室有培训领导小组、培训计划、实施方案、培训考核登记本。查看原始资料，业务学习缺1次扣2分，无培训计划及登记表扣3分。继续医学教育5参学率90每降低1个百分点扣0.5分病理科医疗质量管理标准及考核标准项目内容及标准扣分标准得分备注基础质量10分三基考核达标率90%应考率100%每低于10%扣1分每低于10%扣1分规章制度科内会诊制度，会诊记录资料管理和借阅制度，登记记录有传染病和废弃物管理制度，记录病理标本交接制度病理标本核对制度环节质量 30分工作制度及岗位职责防止交叉感染废弃标本无害化处理报告时间为最低时限开展项目齐全标本送检及时标本送检完整病理诊断报告书规范、文字准确无及不知晓扣5分/人有交叉感染隐患扣10分无无害化处理扣10分超时报告扣5分/例不能满足临床需要扣5分离体标本到固定超过30分钟扣5分标本不完整扣5分不规范扣5分终末质量30分报告单书写合格率100%病理制片合格率100%石蜡切片诊断符合率冰冻切片诊断符合率每低于10%扣1分每低于10%扣2分每低于10%扣2分每低于10%扣2分质量管理20分科室有质量管理小组质量管理小组分工明确质量管理小组活动记录科室质量管理方案科室质量检查记录技术考核记录临床病理讨论科室布局合理功能满足需要应有必需的专业技术设备无科室质控小组扣5分无明确分工扣5分每月无记录扣10分未落实管理方案扣10分无记录扣10分无记录扣10分无讨论扣10分布局、功能不符合要求扣5分每缺一台件扣2分岗位培训5分培训计划合理培训实施方案培训记录无实施扣5分无实施扣5分无记录扣5分 特检科医疗质量管理标准及考核标准项目内容及标准扣分标准得分备注基础质量20分基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%环节质量30分执行工作制度及履行岗位职责开展项目齐全报告单字迹清楚、符合要求要求立即写出b超报告终末质量30分报告单合格率100%b超报告单阳性率30%报告诊断符合率90%万元以上设备仪器完好率95%万元以上医疗器械使用率30小时/周管理质量20分科室有质量管理小组并有明确分工科室有年度质量管理方案每月检查一次本科室质量工作，有记录技术考核有记录及参考人员名单放射科医疗质量管理标准及考核标准项目内容及标准扣分标准得分备注基础质量10分基础知识、基本理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%每降低10%扣2分每降低10%扣2分每降低10%扣2分环节质量60分科室有质量管理小组，并有分工科室有质量管理方案安全制度及保障措施每月检查一次科室质控的项目并有记录制定各级医务人员的职责每年有工作计划，年终有总结工作质量开展项目齐全有照片管理制度急诊x线片30分钟内出报告执行制度，履行岗位职责终末质量30分报告单书写合格率100%照片合格率95%甲片率40%大型x光阳性率40%报告诊断符合率90%万元以上设备仪器完好率85%完成指令性任务100%取片登记100检验科医疗质量管理标准及考核标准项目内容及标准扣分标准得分备注基础质量 基础知识、基本理论达标分数90分基本操作、基本技能达标分数90分应考率100%环节质量开展技术项目齐全严格消毒灭菌防止交叉感染废弃的检验标本要无害化处理试剂药品菌种保管使用符合规定设备保管使用符合要求临床采血符合操作规程icu或急诊应在30分钟内出报告，检验报告单书写认真、规范、清楚终末质量化学室间质评全年平均及格大于90%血液学室间质评在全国平均成绩以上细菌室间质评全年鉴定正确率80%报告单合格率100%免疫室间质评成绩在全国均值以上质量管理有严格的值班和交接班制度有安全制度及保障措施有科室技术操作考核规定有输血制度 院感质量管理标准及考核标准项目内容及标准扣分标准得分备注基础质量基础知识、基本理论达标分数80分基本操作、基本技能达标分数80分应考率100%每下降1分扣1分，70分以下不得分 环节质量执行医院感染管理规定（试行）有按照规定认真填写报院内感染各种监测报表建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度有控制院内感染的教育制度合理使用抗感染的措施有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施终末质量细菌学监测达标率100%灭菌后的医疗用品不