糖尿病酮症的诊断和治疗课件.ppt

糖尿病酮症酸中毒 酮症酸中毒昏迷DiabeticKetoacidosis Coma DKA 定义诱因病因病理生理临床表现化验检查诊断与鉴别诊断治疗 定义 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 是糖尿病较为严重的急性并发症之一 以高血糖和酮症为特征 主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏 常可见于各型糖尿病 但多见于1型糖尿病 诱因 感染 DKA的重要诱因最常见部位 呼吸道感染 肠道感染 泌尿系感染及皮肤急性感染可为DKA的合并症 与DKA互为因果 形成恶性循环 有报道DKA以冬春季节多发 诱因 治疗不当 包括中断药物治疗剂量不足抗药性产生Esp 胰岛素的治疗 诱因 饮食失调及胃肠道疾病 包括饮食过量或不足如摄入过多甜食 酗酒 呕吐及腹泻 加重代谢紊乱 DKA 诱因 其他应激 包括外伤 麻醉 手术妊娠与分娩精神刺激心梗脑血管意外升糖激素升高 交感神经兴奋性增加以及饮食失调诱发DKA 糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因大约百分比感染30 40中断胰岛素治疗15 20新发现的糖尿病20 25心肌梗死胰腺炎休克和低血容量10 15中风其他疾病无诱因20 25 DKA 定义诱因病因病理生理临床表现化验检查诊断与鉴别诊断治疗 病因 糖尿病酮症酸中毒的主要原因是 胰岛素绝对或相对缺乏各种拮抗激素的增加包括 胰高糖素 儿茶酚胺 皮质醇和生长激素DKA是 双激素病 胰高糖素作用最强 激素与代谢 DKA 定义诱因病因病理生理临床表现化验检查诊断与鉴别诊断治疗 病理生理 糖尿病酮症酸中毒的病理生理是 酮体的生成脱水酸中毒电解质紊乱低钾血症 酮体的生成 正常人血液中含有酮体 酮体由肝细胞产生 脂肪分解产生的游离脂肪酸 分两路行进 一路进入骨骼肌 心肌等组织 被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量 另一路进入肝脏 因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶 脂肪酸不能被彻底氧化 只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 三者合称酮体 乙酰乙酸和 羟丁酸是有机酸 丙酮为中性 酮体的生成 脂肪分解 肌肉细胞 肝外组织 氧化 血FFA 糖异生 甘油 肝细胞线粒体 酮体 CH3CCH3 CH3CCH2COOH CH3CHCH2COOH O O OH Acetone Acetoacetate hydroxybutyrate 丙酮 乙酰乙酸 羟丁酸 酮体的结构和相互转化关系 酮体可被肝外组织 骨骼肌 心肌 脑 肾等 利用提供能量 正常血浆中酮体的含量为0 3 5mg dl 其中30 为乙酰乙酸 70 为 羟丁酸 丙酮极少量 肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度 当肝外组织利用酮体达到饱和 如果肝脏继续产生酮体 则酮体从尿中排出 葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 三羧酸循环脂肪酸 乙酰COA x2乙酰乙酸CH3 CO CH2 COOH 2H CO2 羟丁酸丙酮乙酰COA既是酮体的前身物 又是酮体消除的必然途径 如糖代谢产物草酰乙酸不充足 酮体的消除即出现障碍 酸中毒 糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和 羟丁酸的过量产生造成的 这些酸性物质释放大量H离子进入细胞外液 滴定血浆中碳酸氢根和碱储备 使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少有机酸 酮酸 乳酸无机酸 硫酸 磷酸肾脏排酸失碱加重 酮体在血循环中以阴离子结合形式存在 酮体的堆积造成阴离子间隙 AnionGap AG 型酸中毒 阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子 AG Na k CL HCO3 AG正常值为12 2mEq L 糖尿病酮症酸中毒时HCO3 被乙酰乙酸和 羟丁酸取代 HCO3 和CL 浓度下降 使得AG增宽 可达17mEq L以上 脱水 由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液 细胞外液扩大 增加肾脏水分的排出 高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出 渗透性利尿排出了大量水分 酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75 150ml Kg 酸中毒刺激呼吸中枢 使呼吸深大 大量丙酮由肺排出 加大了由肺呼吸带出的水分 呕吐 腹泻等消化道失水 糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症 一般是可逆的 个别病例会发展成急性肾小管坏死 典型表现为入院时血尿素氮 肌酐 总蛋白 尿酸 红细胞压积和血红蛋白增高 反映出细胞外液体积减少 但随着水和电解质的补充可迅速降至正常 低血钾 DKA的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失 其原因主要为大量尿钾的排出 摄入减少和频繁的呕吐 但很少病人在入院时血钾是低的 一般为正常或偏高 偶尔可见极高的血钾 低血钾 主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内 通过H K 交换使钾从细胞内转移到细胞外 以及病人脱水 血容量不足 在治疗以后随着胰岛素和液体的补充 酸中毒纠正 血钾会迅速下降 因此 治疗后尿量恢复即应积极补钾 胰岛素缺乏绝对或相对 蛋白质分解 氨基酸 氮丢失 脂肪分解 甘油 游离脂肪酸 葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成 高血糖 糖异生 酮体生成 电解质丢失 脱水 酸中毒 酮血症 酮尿症 渗透性利尿 水分丢失 糖尿病酮症酸中毒的病理生理 DKA 定义诱因病因病理生理临床表现化验检查诊断与鉴别诊断治疗 临床表现 1 酮症酸中毒开始时 糖尿病的症状加重 明显地多尿 多饮 疲乏无力 食欲不振 恶心 呕吐 有的病人伴有激烈腹痛 腹肌紧张 无反跳痛 酷似急腹症 临床表现 2 病情继续发展 血浆pH降低至7 2或更低 出现深而快的Kussmal呼吸 呼气中带有丙酮味 病人的神智状态由淡漠 嗜睡 乃至昏迷 临床表现 3 明显的脱水体征 皮肤失去弹性 眼眶凹陷 舌面干红 尿量减少 这时失水约为体重的5 继续脱水 如达到体重的10 以上 则血容量减少 心率增快 四肢厥冷 血压下降 呈休克状态 如达到体重的15 以上时可有循环衰竭 临床表现 4 部分少年儿童发病的1型糖尿病人 无糖尿病史 酮症酸中毒为首发症状 病人出现多尿 多饮 未能引起家长的注意 表现恶心 呕吐 精神萎靡 易被误诊为胃肠炎 神智不清 血压下降 易被误诊为感染性休克 临床表现 神志改变 个体差异较大早期有头痛 头晕 萎靡 继而烦躁 嗜睡 昏迷 另外 还可有诱发疾病的表现 临床表现 酮症期 症状 舌干少津 体重减轻 明显乏力 皮肤干燥 口渴加重 多饮 多尿 临床表现 酮症酸中毒期 症状 脱水 昏迷 呼吸带烂苹果味 弥散性腹痛 恶心 呕吐 乏力 淡漠 深大呼吸 DKA 定义诱因病因病理生理临床表现化验检查诊断与鉴别诊断治疗 化验检查 1 血糖血糖升高 一般均超过17mmol L 300mg dl 若脱水严重 肾功能减退 血糖可高达56mmol L 1000mg dl 个别GS不高 多为年轻使用INS治疗的患者 肾糖阈较低 饮水量较大 当患者有显著的高TG血症时 GS可出现假性正常 DKA时10 的患者出现高TG血症 化验检查 2 尿酮多采用亚硝基铁氰化物做酮体定性实验 根据紫色出现的快慢及深浅判定阳性程度 本法检查的是尿中的乙酰乙酸 反映的是尿中乙酰乙酸含量 与 羟丁酸无反应 酮症酸中毒病人 尿糖阳性 尿酮体强阳性 化验检查 分析尿酮注意 1 酮体消退时 羟丁酸转化为乙酰乙酸 后者与酮体粉的显色反应显著强于前者 可能发生酮体水平下降而测定值反而假性升高的现象 2 缺氧时 较多的乙酰乙酸被还原转化为 羟丁酸 酮体可能假性降低 化验检查 3 血液气体分析反映酸中毒的程度 一般的血pH低于7 35 严重者血PH值在7 0以下 碱剩余 BE 及实际重碳酸盐 AB 降低 阴离子间隙 AG 增宽 高于17mEq L 化验检查 4 低血钾酮症酸中毒时 尿糖与尿酮体从尿中排出 渗透性利尿 带走大量钾离子 因而总体钾丢失很多 脱水 血容量不足 细胞外液量减少的情况下 测定血清中的钾离子可能正常或增高 钾离子从尿中丢失 而酮症酸中毒时由于恶心呕吐等胃肠症状使钾的摄入不足 血钾常偏低或正常 化验检查 5 血浆渗透压直接测定渗透压或计算获得渗透压值 均显示血浆渗透压升高 计算公式 血浆渗透压 2 Na K 葡萄糖mmol L BUNmmol L 如血糖mg dl 18 mmol L BUNmg dl 2 8 mmol L 血浆渗透压正常值280 310mOsm L 毫渗压 升 化验检查 6 尿素氮 BUN 酮症酸中毒时 BUN可升高 原因是血容量下降 肾灌注不足 蛋白质分解增加 但BUN持续不降者 预后不佳 DKA 定义诱因病因病理生理临床表现化验检查诊断与鉴别诊断治疗护理 诊断 依据临床表现以及化验检查 以化验检查为主 高血糖高血浆渗透压代谢性酸中毒细胞内外水分丢失低血钾 诊断 诊断与鉴别诊断 诊断 血糖明显升高 16 7mmol L 尿糖阳性 血酮升高 出现尿酮 酸中毒 多饮 多尿 乏力 昏迷 休克 呼吸有酮味仅有 和 是糖尿病酮症注意和饥饿性酮症鉴别 注意DKA可与糖尿病高渗综合征 糖尿病乳酸性酸中毒合并发生 DKA 定义诱因病因病理生理临床表现化验检查诊断与鉴别诊断治疗 治疗 糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素治疗 充分补液 纠正电解质紊乱及抗感染 DKA治疗 原则纠正脱水 恢复有效循环血容量补给胰岛素以促进葡萄糖的利用 阻断脂肪的分解纠正酸中毒纠正电解质紊乱 DKA 积极寻找病因 感染 停药 初发病人 外伤 医源性 血 尿 咽拭子培养积极寻找感染源感染指标 开始DKA治疗 LuziLet alDiabetes1988 37 1470 77 mmol l332211 Fluidsbeforeinsulin DKA 临床评估 脱水的严重度的评估在DKA情况下 精确估计患者脱水程度是困难的 Somehelpfulfindings 5 reducedskinturgor drymucousmembranes tachycardia10 capillaryrefill 3s sunkeneyes 10 weakorimpalpableperipheralpulses hypotension shock oliguria 补液 低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因 因而积极有效的补液十分重要 补液的原则是先快后慢 先盐后糖 补液 补液总量为原体重8 10 清醒者鼓励饮水为主 昏迷者也可从胃管入水 如无恶心 呕吐 返流等症状 胃肠道入液量可达总补液量50 或更多总补液量24小时5L 8L 初2小时2 3L静脉内补液常用生理盐水 根据中心静脉压 血压 心率 尿量等变化决定补液量和补液速度失水严重应考虑补胶体液 补液 通常成人的失液量为3 5L 补液量和补液速度应视临床情况而定 一般来说 开始的2h的液体量为1 2L等渗的盐水 如有低血压 严重的高血糖和少尿 补液量还应该增加 补液 第2 4小时输液500ml h 然后将输液速度减为250ml h 当血糖降为250 300mg dl时改为5 葡萄糖或5 糖盐水补充水分 脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断 补液 补糖或糖盐水 1 补液 体内水分丢失百分之十 从尿液排除酮体 2 避免脂肪分解 体内优先分解葡萄糖 减少酮体 饥饿性酮体 产生 GS为消酮所必需的 3 补充能量 因为DKA患者有呕吐 进食少 体内能量缺乏 血糖虽高 但胰岛素缺乏 葡萄糖不能进入细胞内 4 预防血糖下降过快出现低血糖 Effectsofinsulintreatment BlockedproductionofketonesintheliverBlockedproductionofglucoseintheliverIncreasedperipheraluptakeofglucose DeFronzoRAetal DiabetesReviews1994 2 209 38 Increaseddoseneeded 胰岛素治疗 采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法 必须使用短效胰岛素 开始剂量为0 1U kg体重 h加入0 9 生理盐水中静脉滴注 每小时给予胰岛素5 10U 直到血糖降至250 300mg dl 然后减少胰岛素的剂量 改为每小时胰岛素2 3单位并将生理盐水改为5 的葡萄糖输入 酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素 胰岛素治疗 采用小剂量 速效 胰岛素治疗意义简便 有效 安全 较少引起脑水肿 低血糖 低血钾 且血清胰岛素浓度可恒定达到100 200uU ml 这一血清胰岛素浓度已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应 且有相当强的降低血糖效应 而促进钾离子运转的作用较弱 胰岛素治疗 INS浓度 U ml 效应 体外实验 10抑制糖原分解20抑制糖异生30抑制脂肪分解 抑酮生成 50 60促进肌肉的脂肪提取和糖利用 100促进钾进入细胞内 胰岛素治疗 INS浓度 U ml 效应 体内观察 24抑制酮生成最高速度的1 20 02u H kg120抑制酮体生成0 1u H kg 胰岛素治疗 静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止 仅仅酸中毒的纠正是不够的 只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和 羟丁酸的酶类活性还没有降低 仍需要胰岛素治疗 一般来说血糖降至250 300mg dl需要4 5h 而酮体的消失大约需要12 24h 纠正低血钾 开始胰岛素和补液治疗后 随着血容量的扩张以及血液中的钾回到细胞内 血钾水平会明显下降 因此病人入院时血钾正常或偏低的 治疗开始即补钾 入院时血钾偏高的 治疗3 4h后开始补钾 纠正低血钾 补钾的原则之一是必须见尿补钾 补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后 否则会引起血钾的迅速升高 甚至造成致命的高血钾 补钾量根据血钾的情况参考如下 血钾3 5mmol L 补充kcl0 5 1 0g h3 4mmol L 补充kcl1 0 1 5g h低于3mmol L 补充kcl1 5 2 0g h氯化钾或磷酸钾只能在静脉点滴中输入 不可静脉推注 补钾期间每2h复查血钾一次 以调整钾盐的入量 纠正低血钾 早期 足量 维持 双渠道 口服 静脉 DKA患者有一定程度缺镁 可予门冬氨酸钾镁或10 硫酸镁补充DKA患者若血钠偏高应避免输注过多氯化钠 可口服或胃管补充白开水24h补氯化钾3 6g 可辅以口服10 枸橼酸钾 以减少静脉补钾一般补钾一周才能补足全身所缺之钾 碱性药物 酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正 不必给予碱性药物 除非是严重的酸中毒pH 7 0或HCO3 5mmol L 方可少量给予5 的碳酸氢钠 当pH值达到7 2即可停用碳酸氢钠 一般用5 碳酸氢钠 100 125ml静滴 速度宜慢 过程中注意患者体征变化 监测上述指标纠酸时不宜使用乳酸钠 碱性药物 过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升 是氧离曲线左移 氧不易从血红蛋白中解离出来 进一步加重组织的缺氧 甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿 碱性药物 DKA时补碱过多过快 引起脑细胞酸中毒 加重昏迷 诱发或加重脑水肿 促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等 补碱不宜过快 过多 过早 宁酸勿碱 诱因及并发症的治疗 1 休克2 严重感染3 心衰4 肾衰5 脑水肿 抗休克 DKA患者发生休克有多种原因 根据具体情况处理 复合性休克预后差DKA休克严重且经快速输液后仍不能纠正 可能的原因是感染或急性心肌梗死 抗感染 消除诱因是很重要的 感染是最常见的诱因 酮症酸中毒又常常并发感染 因此即使未发现明确的感染灶 病人体温增高 白细胞计数非特异增高 应予以抗生素治疗 明确感染情况后可作相应细菌培养选择敏感抗生素 肾衰 肾衰 无肾病史的肾衰多因低血容量纠正引起 可逆性强 扩容后可缓解 有糖尿病肾病或其它肾病预后差 早期行血液透析有利肾衰 昏迷 昏迷 因脑缺氧 脑水肿 严重脱水和治疗失当引起 DKA真正昏迷约10 20 应早期发现 积极对因抢救 明确DKA诊断后也应进行头部CT或MR检查 排除脑血管意外 脑水肿 脑水肿 与脑缺氧 补碱过早 过多 过快 血糖下降过快 山梨醇旁路代谢亢进等因素有关 什么情况下考虑发生了脑水肿 DKA经治疗后 血糖有所下降 酸中毒改善 但昏迷反而加重 或虽然一度清醒 但烦躁 心率快 血压偏高 肌张力增高 应警惕 可采用脱水药如甘露醇 呋塞米 以及地塞米松等 其他 胰腺炎 40 75 并血AMY升高 血AMY持续升高时应尽快明确是否胰腺炎 合并DKA时胰腺CT有较好的诊断价值 20 DKA可合并胰腺炎 可能高渗透压与低灌注造成的损害 应及时处理并注意调整DKA的补液计划应激溃疡和胃炎 初治即使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉输注 消化道出血须调整消化道补液方案 加开静脉通道以利扩容输液 监测 严密观察血压 心率 呼吸 体温 神智的变化每小时测定血糖 尿糖 酮体 并随时调整胰岛素的入量每小时测定电解质 根据血钠和血钾情况调整补液速度 液体中糖 盐的构成比例以及补钾的量 监测 尿酮测定多采用亚硝基铁氰化物作为酮体定性检测试验 此法测定的是尿中乙酰乙酸 对 羟丁酸无反应 酮体被周围组织利用时由 羟丁酸转化为乙酰乙酸 在酮症治疗中 酮体消失过程乙酰乙酸会增加 使得治疗后尿中乙酰乙酸增加 尿酮体测定反而出现增加的结果 容易被误解为病情的加重 应监测血浆 羟丁酸 正常值是0 3mmol L 治疗中可能出现的问题 时间治疗错误结果开始4h入院时误诊为低血糖血浆渗透压进一步增加给予高浓度葡萄糖及细胞内脱水加重不适当补钾高血钾性心肌损害过快纠正高血糖脑水肿盐溶液补充不足低血压胰岛素过多而液体不足细胞外液转入细胞内使血压下降6 12h补钾不足低钾性心肌损害以后补糖不足低血糖及酮症反复出现 糖尿病酮症酸中毒的抢救程序 急救措施 处理诱发病和并发症 监护与护理 酮症酸中毒 诊断 有糖尿病病史 特别是胰岛胰依赖型病人 有诱发因素存在 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当 创伤手术 妊娠和分娩早期仅有多尿 口渴 多饮 疲倦等糖尿病症状加重或首次出现 进一步发展出现食欲减退 恶心 呕吐 极度口渴 尿量显著增加 并常伴有头痛 嗜睡 烦燥 呼吸深快 呼气含有烂苹果味 后期出现尿量减少 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 眼压低 声音嘶哑 脉细速 血压下降 四肢厥冷 甚至各种反射迟钝或消失 昏迷血糖 在300 600mg dL 高时达1000mg dL以上 血酮体 可达50mg dL以上尿糖 尿酮体强阳性 水电解质 酸碱平衡失调 补液 Na 正常 使用等渗液 Na 155mmol L 用0 45 氯化钠溶液 2小时内输入1000 2000ml 注意心功能 第2 6h内输入1000 2000ml第1天总量约4000 5000ml 严重者可达6000 8000ml 并根据Bp Hb 每小时尿量 末梢循环 CVP情况作调整 必要时可给予胶体及其它抗休克措施 血糖降至250mg dL左右时 可开始输入5 GS 每3 5g葡萄糖加1U胰岛素 胰岛素治疗 首剂 20U静推以后用每小时每公斤体重0 1U维持纠正酸碱 电解质平衡失调 心力衰竭肾功能衰竭肺水肿急性胃扩张吸入性肺炎严重感染休克 T P R Bp监测注意瞳孔大小和反应注意神志的变化记录出入量清洗口腔 皮肤 预防褥疮和继发感染 护理1 立即建立静脉通路 遵医嘱给于补液 原则 先快后慢 先盐后糖 先晶体后胶体 见尿补钾 量与速度 开始1 2小时每小时输入1000ml 此后根据失水程度 第3 4小时输入1000 在12小时内应输入估计失水量的一半 另一半在24 48小时补足 第一天补液总量大约4000 6000ml 速度还应该依病情而定 护理2 遵医嘱准确补充胰岛素 DKA时胰岛素绝对缺乏 故补充胰岛素是纠正DKA的关键 国内外均采用小剂量短效胰岛素持续静脉滴注 剂量0 1U kg h 遵医嘱定时监测血糖和尿酮体及电解质 血糖下降不宜太快 以每小时3 9 6 1mmol L为宜 否则易引起脑水肿 当血糖下降到13 8mmol L时 则改输5 葡萄糖 酮体消失或病人能够进食则可停止输液 勿自行停止 胰岛素改为皮下注射 护理3 遵医嘱准确用药 纠酸补钾 注意补钾的浓度与速度 并严密观察尿量变化给于氧气吸入 以改善组织缺氧其他护理 密切监测神志 呼吸等生命体征变化准确记录24小时出入量 为制定治疗方案提供依据昏迷病人按昏迷病人护理常规进行护理 口腔护理皮肤护理等 如何预防酮症酸中毒 预防的主要办法就是定期监测血糖 1型糖尿病不能随意停 减胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药 规律进食 在应激及急性伴发病时密切监测血糖 血 尿酮体等 要提高对酮症酸中毒症状的早期识别 早发现 早处理 谢谢 非酮症高渗性昏迷HyperosmolarNonketoticDiabeticComa HONK 临床特征 严重高血糖而无明显的酮症酸中毒血浆高渗透压脱水伴意识障碍或昏迷 流行病学 较少见 多发生于 老年糖尿病患者以往无糖尿病史或轻度糖尿病不需胰岛素治疗者经常伴有肾功不全死亡率高1 2 发病机制 各种诱因诱发 1 口渴中枢功能障碍 高渗状态和严重高血糖也影响下丘脑口渴中枢的功能 2 肾脏调节水 电解质和排糖功能不全 引起脱水 严重高血糖 高血钠 氮质血症 诱发因素 基本病因为INS不足和脱水感染 严重烧伤血液透析 腹腔透析使用静脉高营养脱水 高渗 利尿剂肾上腺皮质激素制剂 临床表现早期 烦渴 多尿 乏力 头昏 食欲不振 恶心呕吐等以后 逐渐发展为严重脱水 四肢肌肉抽动 神志恍惚 定向障碍 烦躁或淡漠乃至昏迷 查体 皮肤干燥 弹性降低 舌干 眼球凹陷 血压下降甚至休克