一例脑膜炎患者的用药分析.ppt

一例脑膜炎患者的用药分析 2015 7 病史特点 患者 男性 37岁 急性起病 突发头痛伴恶心呕吐6天入院 6天前突发头痛 主要为后枕部持续性胀痛 时感发热畏寒 伴恶心呕吐 非喷射状 非咖啡色 伴腹痛腹泻及头晕 无视物旋转 当地医院治疗 予 脱水降颅压 镇静止晕 治疗后症状改善不明显 查体 T 37 3 P 80次 分R 20次 分BP 139 80mmHg 神清 精神软 双侧瞳孔等大等圆 直径0 3cm 对光反射灵敏 双眼未引出眼震 双肺呼吸音清 未闻及干湿啰音 心率80次 分 律齐 四肢肌力 肌张力正常 膝腱反射正常 病理征未引出 克尼格征阴性 布鲁津斯基征阴性 辅助检查 本院 2015 05 10 头颅MRI 左侧额叶长T2条索影 腔隙考虑 颅脑MRA显示脑动脉未见异常 颈椎MRI示 颈4 5 5 6椎间盘轻度膨隆 颈椎轻度骨质增生 鉴别诊断 脑出血CT排除TIA神经系统症状时间短排除痛性眼肌麻痹综合征眼肌麻痹排除低颅压性头痛体位相关排除颅内感染 5月10日 入院当天 腰锥穿刺术 16 10 腰穿结果 透明澄清脑脊液颅内压力大于400mmH2O脑脊液检查常规 白细胞36010 6 L 中性细胞68 淋巴细胞30 单核细胞2 红细胞1510 6 L总蛋白测定1 32g L 葡萄糖测定2 42mmol L 氯测定118 9mmol L 特定免疫球蛋白G0 123g L 检查单 检查单 细菌性脑膜炎考虑 诊断 治疗 甘露醇针150mlq8h静滴头孢曲松钠针 罗氏芬 2gqd静滴5月11日调整为2gbid静滴5月12日 抗生素使用第三天 患者症状稍有缓解 继续使用 5月15日 调整甘露醇用量为125mlq12h 5月18日患者头痛好转 体温仍有反复 波动在37 6 37 9摄氏度之间 择期复查腰椎穿刺 肝功能异常 ALT GGT 5月20日复查腰穿 5月20日腰穿结果 透明澄清脑脊液颅内压力220mmH2O脑脊液检查常规 白细胞9010 6 L 中性细胞13 淋巴细胞83 单核细胞4 红细胞2310 6 L 特定免疫球蛋白G0 203g L 总蛋白测定0 87g L 考虑病毒性感染可能故加予更昔洛韦针150mg qd5月26日 患者无明显头晕头痛较前好转明显 无恶寒发热 改甘露醇用量为125mlqd5月29日 患者无头痛 无发热畏寒 出院 用药过程 罗氏芬2g ivgtt bid 5 10 5 29 甘露醇针125ml 5 10 5 29 q8h q12h qd 更昔洛韦针150mg ivgtt qd 5 21 5 29 天麻素针20mg ivgtt qd 5 11 5 27 其他 长春西汀 Vc B6等 自服他汀类药物降脂 细菌性脑膜炎治疗原则 细菌性脑膜炎治疗指南 指出 一旦怀疑或确诊为细菌性脑膜炎 应尽可能快的给予抗菌治疗 及早使用 杀菌药 易过BBB 足剂量 足疗程 静脉给药 美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版 流程图 抗菌药物的选择 未确定病原菌 三代头孢 头孢曲松或头孢噻肟 常作为首选用药 对脑膜炎双球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的脑膜炎疗效较肯定 确定病原菌 贾建平神经病学第六版 P240 流感嗜血杆菌 氨苄青霉素or头孢三代or氯霉素or头孢呋辛钠 不少于2 3周 肺炎链球菌 大剂量青霉素30 60万U kg d 耐药者 考虑头孢曲松 必要时联用万古霉素 2 3周为一疗程脑膜炎双球菌 青霉素7天or氯霉素 头孢曲松 革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌感染者可用头孢他啶 其他革兰氏阴性杆菌 头孢曲松 头孢噻肟钠 头孢他啶等 疗程一般为3周 贾建平神经病学第六版 P240 不同年龄段常见致病菌及其推荐药物 美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版 细菌性脑膜炎患者抗菌治疗推荐剂量 美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版 不同致病菌抗菌治疗的疗程 美国感染性疾病协会细菌性脑膜炎治疗指南2004版 主要按经验来定 而非临床试验结果 推荐方法非标准方法 应根据临床效果而定 地塞米松治疗 有试验表明某些怀疑或证实细菌性脑膜炎的患者 应考虑辅以地塞米松治疗 作用 可有效改善细菌性脑膜炎患者病理生理学改变 如通过炎症细胞因子介导的脑水肿 颅内压升高 脑血流减少 脑血管炎以及神经损害等 尚有争议 指南列出了各方面的研究结果 未给出准确说明 本案例未使用 治疗过程肝功能异常的处理可能为他汀类药物引起 中国成人血脂异常防治指南2007 其他类型颅内感染的治疗 细菌性脑炎治疗基本同细菌性脑膜炎 但预后一般较差 加强对症治疗 病毒性脑膜炎 脑炎 抗病毒治疗 更昔洛韦 免疫治疗 干扰素 对症治疗结核性脑膜炎 脑炎 抗结核治疗 异烟肼 利福平等 皮质类固醇 降