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张小康Vivig Cycia IncLimited 2016 磁共振腹部成像MagneticResonanceImaging 1 2 3 4 PARTONE PARTTWO PARTTHREE PARTFOUR 基础 解剖 实例 病变 1 基础 PARTONE 优点1 有多个成像参数 能提供丰富的诊断信息2 无电离辐射 安全可靠3 比CT更高的软组织分辨力4 切层方向多 能直接行轴位 矢状位 冠状切面及任意方向的斜切面5 无需造影剂可直接显示心脏和血管结构6 无骨性伪影 缺点1 扫描时间相对较长2 对钙化的检出远不如CT敏感3 检查费用较高 禁忌症1 体内有心脏起搏器严禁行MRI检查2 体内金属异物 弹片 金属假肢 动脉瘤用银夹结扎术不宜行MR扫描3 病人危重 需要生命监护仪维护系统者 呼吸机 心电图仪均不宜携带入检查室4 相对禁忌症包括无法控制或不自主运动者 不合作病人 怀孕妇女 幽闭恐惧症者 高热或散热障碍者 基本参数T1 又称T1弛豫时间或纵向弛豫时间或热弛豫时间 定义为90 脉冲后氢原子从纵向磁化矢量转向横向磁化矢量之后 恢复到平衡状态所需时间 T1弛豫时间实际上是核自旋体系将吸收RF能量 释放到周围环境中 实际应用中 T1值定义为90 RF后 纵向磁化矢量Mz由零恢复到最大值的63 所需时间 基本参数T1值反映了分子自然活动频率与Larmor频率之间的关系 当频率相近时 T1值就短 反之则T1值长 如胆固醇分子的自然频率与Larmor频率相近 故单纯T1值甚短 单纯水分子与Larmor频率相差较大 故T1值较长 当水分子与蛋白质结合后 水的活动频率下降 T1值也就变短 脓液 基本参数T2 又称T2弛豫时间或横向弛豫时间 定义为90 脉冲后 横向磁化矢量由最大值恢复到平衡所需的时间 实际应用中 定义为横向磁化矢量衰减到原来值的37 的时间 T2弛豫时间总比T1短 通常为T1值的10 20 基本参数T1WI T2WI T1加权成像 T2加权成像 所谓的加权就是 突出 的意思在任何序列图像上 信号采集时刻横向的磁化矢量越大 MR信号越强 组织的T1越短 恢复越快 信号就越强 组织的T1越长 恢复越慢 信号就越弱 组织的T2越长 恢复越慢 信号就越强 组织的T2越短 恢复越快 信号就越弱 经典磁共振成像序列自旋回波序列 SE 反转恢复脉冲序列 InversionrecoveryIR 短TI反转恢复序列 Shortinversion recoverySTIR 液体衰减反转恢复 Fluid attenuatedinversionrecoveryFLAIR 腹部成像的技术要求 高性能的梯度系统高敏感性的表面射频线圈快速成像序列FLASH或SETSEHASTETRUEFISP 腹部成像的难点 运动伪影 呼吸运动伪影肠蠕动伪影心脏跳动伪影腹主动脉搏动伪影 抑制呼吸运动伪影的技术 屏气 快速扫描序列多次屏气呼吸触发 RESP Navigate PACE 领航 Navigate监控多次屏气Navigate门控 2 解剖 PARTTWO 3 病变 PARTTHREE MRI成像观察要点 脂肪脂肪组织的T1 T2值较短 质子密度高 因此在T1WI T2WI和PDWI上均呈高信号 MRI成像观察要点 肌肉和韧带肌肉在T1WI T2WI和质子加权像上呈中等信号 而韧带含纤维组织成分较多 信号强度较肌肉低 MRI成像观察要点 钙化钙化主要有营养不良性钙化 指变性 坏死组织内的钙盐沉积 和转移性钙化 全身钙磷代谢障碍 一般认为多数钙化在T1WI T2WI和PDWI均呈低信号 MRI对钙化灶的检出率远远低于X线CT MRI成像观察要点 气体气体在各序列的T1WI T2WI和PDWI均呈低信号 MRI成像观察要点 血流血流可表现为流空效应 无信号 混杂信号或血管内部均匀高信号 MRI成像观察要点 水肿组织间液量异常增多则形成水肿 MRI对组织的水肿十分敏感 表现为T1WI为低信号 T2WI及FLAIR为高信号 MRI成像观察要点 变性混浊肿胀及空泡变性 粘液样变性 常见于间叶肿瘤 意味着水分增加 T1WI为稍低信号 T2WI为高信号 脂肪变性表现为肝细胞胞质内的脂滴 T1WI上信号略高 但不易与正常肝脏区别 MRI成像观察要点 坏死肿瘤坏死分为液化性坏死和凝固性坏死 液化性坏死区呈长T1长T2组织学特性 在T1WI和PDWI上呈低信号 T2WI呈高信号 凝固性坏死T1WI为低信号 T2WI为略高或等信号 MRI成像观察要点 囊变单纯含液囊肿为长T1长T2改变 而富含蛋白质成分的囊肿在T1WI上可呈高信号 MRI成像观察要点 肿瘤多数肿瘤由于T1和T2值较相应的器官明显延长 表现为在T1WI上低信号 T2WI为高信号 一般地说 良性肿瘤的T1和T2延长不如恶性肿瘤明显 但彼此间重叠很多 炎性疾病也可表现为T1和T2值的延长 磁共振胰胆管造影MRcholangiopancretography 磁共振胰胆管造影 原理人体内静态液体如胆汁 胰液 尿液 脑脊液 内耳淋巴液等均具有很长的横向弛豫时间 比实质性组织的T2值长约20倍 它们不流动或间歇性缓慢流动 因而对重T2加权像的影响很小 磁共振胰胆管造影基本原理是 利用体内胆汁为天然对比剂 以重T2加权像为基础 结合脂肪抑制技术 突出显示肝内外胆管树 胆囊 胰管内高强的水信号 而实质性脏器及血管呈黑色低信号 再经最大强度投影重建出胰胆管的解剖图像 磁共振胰胆管造影 成像参数要获得一幅高质量的MRCP图像必须具备的条件有 1 突出液体与背景的信号对比 通常使用非常长的TR TR一般4倍于组织的最长T1值 尽可能长的TE 使背景软组织信号明显衰减 导致了背景软组织与静态液体的信号对比加大 2 较高的空间分辨率 磁共振胰胆管造影 成像方法临床MRCP常用两种成像方法 1 单一厚层 该技术的特点是成像速度快 能清楚显示胆管树及正常胰管 但对精细结构显示略显不足 也容易受胃十二指肠液体的干扰 2 多层MRCP 多采用HASTE序列 所获图像经过MIP重建 可以更清楚显示胰胆管的结构 如果采用胰高血糖素100U静注后行MRCP 静注后5min 由于胰高血糖素也引起Oddi s括约肌的收缩 加之胰管内分泌胰液明显增加 导致胰管的压力增大及扩张 有利于MRCP对胰管及分支的显示 对鉴别生理性或病理性狭窄 显示胰管解剖变异及评价胰腺外分泌功能均有帮助 磁共振胰胆管造影 缺点1 对小于2mm的结石不敏感 易被高信号胆汁掩盖2 不能准确的区别严重狭窄和完全性梗阻3 对于胆管内气肿 血块均可产生类似结石的充盈性缺损 磁共振胰胆管造影 应用 胆石症MRCP对胆石症的特异性为92 敏感性为90 阳性预测值为96 MRCP上结石的典型表现为高信号的胆管内出现低信号的充盈缺损或杯口征 也可表现为高信号官腔内的不规则状 沙砾状低信号 小部分结石为低信号环伴中央高信号 若为某一段胆管内充满结石 则表现为一段胆管不显影 应引起诊断时注意 有部分胆泥样结石呈长T1 长T2改变 此时难以与胆汁或肿瘤鉴别 在实际应用中 MRCP对细小结石的显示很容易被高信号胆汁掩盖 故应结合原始图像进行综合判断 磁共振胰胆管造影 应用 胰腺疾病MRCP目前成为诊断胰腺分裂等先天性胰管变异的首选检查方法 急性胰腺炎中 MRCP可显示60 80 的病人胰管 表现为胰管扩张 结石或胰管正常 复发性急性胰腺炎中 MRCP有助于发现可引起复发的原因 如胰腺癌 胰腺导管结石或狭窄 胰腺分裂或Oddi s括约肌的功能异常 磁共振胰胆管造影 应用 胰腺疾病慢性胰腺炎可以表现为胰腺局部或全部肿大 也可萎缩 MRCP有助于对慢性胰腺炎的病因诊断 酒精性慢性胰腺炎主要表现为不均匀的胰分支导管扩张及结石 非酒精性慢性胰腺炎则主要累计主胰管狭窄和扩张 严重者呈串珠状 MRCP还对慢性胰腺炎并假性囊肿有重要意义 可以显示胰腺假性囊肿与主胰管交通 MRCP上显示的胰管内充盈缺损可能是粘液嵌塞 钙化或坏死组织碎屑 磁共振胰胆管造影 慢性胰腺炎与胰腺癌的MRCP区别1 胰管分支 侧支 扩张多见于慢性胰腺炎 而单纯主胰管不规则扩张 未显示胰管分支扩张者 以胰腺癌稍多见 但少部分慢性胰腺炎也有类似表现 磁共振胰胆管造影 慢性胰腺炎与胰腺癌的MRCP区别2 当主胰管或胆总管胰腺段完全性梗阻 且阻塞端呈截断状或向心性狭窄 鼠尾状 时 多为胰腺癌 而慢性胰腺炎少见此类表现 磁共振胰胆管造影 慢性胰腺炎与胰腺癌的MRCP区别3 必须注意的是 部分胆管内泥沙样结石导致完全梗阻时 阻塞端也可形成截断状外观 此时应结合有无梗阻端软组织肿块 动态增强及原始MRCP图像进行综合分析 MRCP表现出向心性狭窄或不规则杯口征梗阻合并原始图像胆 胰管壁增厚 肿块时 方提示胰腺癌的诊断 而MRCP上光滑杯口状狭窄 更多见于结石患者 磁共振胰胆管造影 应用 壶腹周围癌1 双管征 具体表现为胰管与胆总管均明显扩张 二管之间有一平行段 但不汇合 二管末端均呈突然截断型 或胆总管及胰管均明显扩张 但二管不平行 也不汇合 末端呈截断状或鼠尾状 磁共振胰胆管造影 应用 壶腹周围癌2 壶腹周围癌引起的双管征表现为 双管 呈聚拢的趋势 而胰腺癌一般引起 双管 之间的距离加大 分离 磁共振胰胆管造影 应用 壶腹周围癌3 胰头癌一般引起胆总管下段锥形狭窄或截断 伴主胰管截断或全程扩张 而壶腹周围癌多引起全胰管或胆总管全程性扩张 伴胆总管末端软组织肿块影 下段胆总管癌多表现出偏心性胆总管狭窄 而胰管未见扩张 4 实例 PARTFOUR 病例一58岁女性患者 结论直肠癌肝转移 病例二63岁女性患者 因上腹部疼痛6小时入院 结论1 考虑急性胰腺炎 胆囊结石 请结合临床及B超检查 2 双侧胸腔积液 病例三64岁女性患者 因上腹部疼痛1月余 呕吐1天入院 部分实验室结果肝肾功能 谷丙转氨酶294IU L 谷草转氨酶158IU L 总胆汁酸8 0umol L 总胆红素38 7umol L 直接胆红素21 0umol L 碱性磷酸酶508IU L 谷氨酰转肽酶979IU L 肿瘤标记物 甲胎蛋白1 88ng ml癌胚抗原1 00ng ml糖类抗原1258 30U ml糖类抗原19 9 2 00U ml 结论肝内胆管及胆总管多发结石并胆道及胰管扩张 病例四78岁女性患者 因上腹部疼痛不适5 月入院 结论1 考虑胆囊结石 请结合临床及B超检查 2 胰腺多发囊肿 3 胰管扩张 请结合临床 4 左肾囊肿 病例五81岁女性患者 因上腹部疼痛伴黄疸20余天入院 结论1 考虑胆总管末端结石伴胆道梗阻 肝内 外胆管扩张 胆囊增大 胰管扩张 待排胆道肿瘤 建议CT平扫 增强或ERCP检查 2 肝内 脾脏 双肾小异常信号 考虑囊肿 3 右肾轻度积水 4 少量腹水 双侧少量胸腔积液 5 右侧乳房异常信号 请结合相关检查 病例六69岁男性患者 因反复腹痛 全身乏力一月入院 部分实验室结果肝肾功能 谷丙转氨酶