主动脉球囊反搏的临床应用

主动脉内球囊反搏的临床应用 主动脉内球囊反搏 IntraAorticBalloonPump 简称IABP 是目前首选的广泛有效的机械性辅助循环的方法之一 是一种通过物理作用提高主动脉内舒张压 增加冠状动脉供血和改善心脏功能的治疗方法 通过对血流动力学的影响而对心功能障碍起辅助性治疗作用 其基本概念是在1953年由Kantrowitz提出来的 1968年首次用于心源性休克病人的救治 证实了其临床效果 简介 在此技术应用的早期 需要外科医生直接切开股动脉来置入 应用受到一定的限制 80年代以来 随着经皮穿刺技术的出现 IABP植入已不再需要手术切开 成为了临床上的常规技术 IABP对多种危急的临床状况有较好的治疗作用 如急性心肌梗死 不稳定型心绞痛及心源性休克等 此外它对施行冠脉血管成形术或冠脉旁路移植术的高危病人有益 主动脉内球囊反搏 IABP 定义 主动脉内球囊反搏 IABP 是一种按反搏动原理设计的对衰竭的左室提供辅助作用的机械装置 IABP工作原理 IABP将一个带有球囊的导管植入患者主动脉内 球囊位于降主动脉的近心端 导管尖端位于左锁骨下动脉开口以下 根据患者自主心率或动脉压力 触发IABP的驱动装置 使球囊在心脏开始舒张的瞬间充气膨胀 使小部分血液流向下肢及肾脏 而大部分血液流向大脑 冠脉及上肢 增加大脑 冠脉重要器官的灌注 在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间球囊收缩 使主动脉压力下降 左室射血阻力降低 后负荷减轻 降低左室收缩压 减少左室收缩时作功 心脏耗氧减少 心排增加 反搏治疗的基本效果 MVO2 供给 需求 球囊充气 球囊放气 DatascopeCorp 反搏治疗后的变化 冠脉灌注量增加搏出量增加 EF 心脏做功减少 氧耗降低心肌张力下降全身重要器官灌注增加 尿量 IABP的组成 有驱动动力的主机 压力驱动系统包括ECG触发系统 压力强度 时间和频率调节装置 报警系统 显示屏 电源 气源 氦气或二氧化碳气瓶 IABP导管 末端为聚氨脂材料的圆柱状气囊 呈长纺棰形 气囊容积有多种规格 成人常用40ml或30ml 分界线 小儿可选更小规格 DatascopeCorp 主动脉球囊置入方式 经皮穿刺有鞘方式 无鞘方式外科手术股动脉 经胸 经腋动脉 髂动脉 锁骨下动脉 导管型号选择 球囊导管全套包装 球囊导管穿剌部分 球囊导管球囊部分 球囊位置 左锁骨动脉以下2 3cm 第二肋间 连接反搏泵 反搏期间的抗凝治疗 1 普通肝素 500 750u h维持 ACT控制在200秒左右2 低分子肝素 0 1ml 10kgihq12h 使用科室 心脏外科 冠脉搭桥术 心脏瓣膜置换术 心脏内科 急诊PTCA 急诊科 急性心梗合并心源性休克 ICU 围手术期 IABP适应症 1 急性心肌梗塞合并心源性休克急性心肌梗塞合并严重心功能不全且药物治疗效果差者急性心肌梗塞合并器质性病变 室间隔穿孔 乳头肌或腱索断裂顽固性心绞痛积极药物治疗效果差者缺血所致心侓失常或顽固性心衰血液动力学不稳定或心功能差需行导管者 IABP适应症 2 心外科手术后低心排综合症高危心脏病人行普通外科手术的保驾心脏移植病人术前维持左心辅助病人辅助前 后的过渡性维持搭桥患者术前 后保护 IABP绝对禁忌症 主动脉瓣关闭不全 中 重度 舒张期压力增高使左心室反流量进一步增加 使左室扩张及功能受损主动脉夹层动脉瘤 胸主动脉瘤严重主动脉 髂动脉病变凝血功能障碍患者 IABP相对禁忌症 近期脑出血患者植物人终末期心脏病患者 准备心脏移植者除外 恶性肿瘤 晚期的多器官功能衰竭患者 IABP术后并发症 插管侧下肢缺血 水肿 由于经皮穿刺 损伤小 及导管直径的减少 这类并发症已属少见导管插入处血肿出血感染 脓毒血症损伤主动脉及其分支气囊破裂栓塞血小板减少 常规进行的监护处理 一 血流动力学状态的监测 根据需要 监护室的护士每隔15 60分钟不等评估和记录一次病人血流动力学对球囊反搏治疗的反应 所要观察和记录的数据包括 常规生命指征 中心静脉压 肺动脉压 肺毛细血管楔入压 PCWP 动脉压 心排血量 混合静脉血氧饱和度 体温 液体摄入量和排出量以及其他实验室检查 每隔4小时经袖带测压与主动脉内球囊反搏的主机测压进行结果比较 二 肾功能的保护 球囊反搏支持后肾功能可能会有所改善 这是心排血量改善所产生的结果 但也可能造成肾功能损害 例如肾脏血栓栓塞 主动脉内球囊导管进入肾动脉或者肾动脉阻塞 因此在每日的监护中应当包括检查尿常规 有关的肾功能测试 当尿潜血或者血尿素氮和肌酐升高 活动性出血或者贫血 均应当警惕 三 主动脉血管并发症的预防 主动脉内膜剥脱或者穿通的临床表现为突然的剧烈的腹痛或者背痛 低血压 心动过速 血细胞比容下降 在插管完毕以后一定要监测动脉血管远端的体征和症状 检查判断是否出现外周动脉血管栓塞 如果发生球囊破裂应当立即停止进行主动脉内球囊反搏支持治疗 建议 病人取膀胱截石位 trendelenburg sposition 直到将主动脉内球囊反搏导管拔出 四 下肢缺血的预防 在球囊反搏导管放置以后第一个小时内每隔15分钟要检查触摸病人双下肢的胫后动脉和足背动脉 以判断其动脉搏动的情况 此后2小时内第隔30分钟测量一次 再以后在整个球囊反搏治疗过程中每1小时测量一次 多普勒血流测量仪可以探测到微弱的动脉搏动 当肢体出现血流灌注低下时应当立即撤出主动脉内球囊反搏导管 五 预防出血 血肿和血小板减少症 预防出血 血肿和血小板减少症也是监护的重点 当球囊反搏导管插管完成以后 立即在插管部位加压包扎 每24小时更换一次敷料 或者在必要时随时更换 如果从一开始就进行抗凝治疗 则要警惕出血 定期做凝血方面的化验 病人的部分凝血激酶时间一般被控制在正常时间的1 5 2倍 血小板计数同样也应当受到密切监测 一般不低于150 109 L 病人每日应当检测血红蛋白和血细胞比容 六 保持适当的氧合 在治疗中要维持病人适当的氧合 根据监测动脉血气分析的结果调整氧的供给 常规进行呼吸监护 接受球囊反搏治疗的病人往往同时进行了气管插管并且应用了呼吸机治疗 监护人员对呼吸机管理与其他急性呼吸衰竭病人应用时一样 七 预防感染 在与病人接触前常规洗手是基本原则 按照无菌原则进行伤口换药 常规给予抗生素治疗 包括预防性用药 密切注意病人的体温和白细胞计数的升高 反搏导管插管处每日应当换药 当局部出现红 肿 热 压痛和有分泌物时应当考虑感染可能 八 预防反搏导管移位和连接脱落 球囊反搏导管和主机与病人相连接以后要保持一定的松驰程度 以免造成连接断开 如发生 应当立即清洁消毒 并重新连接 病人插管部位以下的部分必须稍微限制一下 在病人翻身时监护人员应当协助病人保持插管部位腿的姿势与球囊反搏导管保持平行 以避免发生导管打折 防止球囊反搏导管移位 病人床头抬高不要超过30 因为病人向插管部位前方前屈移动就有可能造成主动脉内球囊导管打折 对于不能安静的病人可以给予镇静药物治疗 九 控制和维持病人的神志 防止病人出现定向性障碍 对于神经系统的评判至少每6 8小时一次 与病人交谈 给病人看日历 电视 报纸 听闹钟 收音机等 让病人迅速恢复认知和摆脱治疗所引起的谵妄非常重要 谵妄一般发生在进行球囊反搏治疗的第1 2天 而与病人的年龄无关 谵妄未经治疗可以导致进一步的心血管损害 并且会造成病人对自己的伤害 建议 使用大剂量氟哌啶醇治疗由于应用球囊反搏所引起的谵妄 它对心脏和呼吸功能影响最小 十 保持最佳的反搏状态 主动脉内球囊反搏支持治疗有效性同时取决于病人的血流动力学状态和仪器有关的参数的正确选择 每小时评价一次主动脉内球囊反搏的充放气时机 根据主动脉压力的波形按照需要调整 影响反搏的因素 驱动气体的容量主动脉壁的弹性左心室的每搏心排血量主动脉内的压力外周动脉血管阻力心率和心律球囊的位置球囊的长度和大小 脱机 1 生命体征逐渐平稳2 血管活性药用量减少 多巴胺小于5 0ug kg min3 心脏指数大于2 2L min m2 心肌缺血改善4 平均动脉压大于80mmHg 每小时尿量大于1ml kg 末梢循环良好5 意识清楚6 撤离呼吸机后血气分析指标正常7 减少反博频率或强度 或停止反博30 60分钟 上述指标稳定 撤离指标 方法1 逐步地 有秩序地减少反搏的辅助比例 从1 1减少到1 2最终到1 4 这种按照辅助比例进行脱离的方法可以降低球囊表面形成凝血块的发生率 脱离的过程要小于60分钟 如果时间延长 可以在每个小时之内采用1 1比例辅助5分钟 如果在1 4比例辅助下病人的血流动力学稳定是拔出主动脉内球囊反搏导管的指征 方法2 逐渐减少球囊的容积 而不是减少反搏比例 采用这种方法的医生认为这样更加接近生理要求 心脏逐渐地恢复它的循环做功负担 注意不能把球囊的容积减到很低 一般减至20ml就可以考虑拔出主动脉内球囊反搏导管 应用主动脉内球囊反搏支持治疗的病人经常还同时应用血管扩张剂 正性肌力药和呼吸机 在实际工作中一般建议在情况允许的条件下将这些药物减少到比较低的水平 或者调整到开始能够替代球囊反搏治疗的水平 一旦在拔出球囊反搏导管的过程中及其以后病人的血流动力学出现不平稳 医生还可以利用这些药物进行调整补救 例如逐渐增加硝普钠或者肾素 血管紧张素转换酶抑制剂的用量 以减轻后负荷 对于呼吸机的问题 一般建议在病人循环稳定 自主呼吸恢复 血气分析正常条件下 先拔出气管插管 因为在实际工作中发现病人对拔出气管插管感到非常惧怕 反应强烈 这时病人容易出现血流动力学状态的波动 球囊反搏可以作为一种支持手段 另外 球囊反搏导管的拔出过程比气管插管的拔出过程平静和稳定 当病人因为呼吸问题需要长时间应用呼吸机时 我们也考虑给病人先行做气管切开 然后再按照程序拔出球囊反搏导管 这种考虑也是为了病人不至于在脱离呼吸机时出现剧烈的反应 影响血流动力学平稳状态 病人不能耐受脱离球囊反搏治疗的表现为血压下降 心率增快 肺毛细血管楔入压升高 心排血量下降 动脉血氧分压或者血氧饱和度降低 尿量减少 意识模糊 心前区疼痛 心电图ST段或者T波改变 出现新的心律失常 四肢皮肤湿冷等 监护人员应该立即将主动脉内球囊反搏比例转到1 1 或者增加主动脉内球囊反