肾动脉狭窄的超声诊断.ppt

肾动脉狭窄的超声诊断 肾动脉狭窄 RenalAeteryStenosis RAS 是一种较常见的疾病 在轻中度高血压患者中的发病率1 5 可导致肾血管性高血压和缺血性肾病 两者是造成终末期肾病的重要原因 正确诊断RAS的重要意义在于 它是一种可以治愈的疾病 纠正肾脏血流动力学障碍后 不仅能纠正高血压 还能保护受损的肾功能 RAS的常见病因 肾动脉粥样硬化 纤维肌性发育不全 大动脉炎其中 占60 80 常见于老年患者 约占20 40 常见于中青年女性 常见于西方国家 近年来肾动脉粥样硬化在国人中有增多的趋势 而 在中国发病率较高 肾动脉狭窄病因鉴别诊断要点 病理生理学 RAS 肾脏缺血 肾素分泌 肾素 血管紧张素 醛固酮系统活化 外周血管收缩 水钠潴留 肾血管性高血压RAS 肾脏缺血 肾组织损伤 肾小球缺血性皱缩及硬化 肾小管萎缩及肾间质纤维化 肾功能减退 下列情况需要排除RAS 30岁以前或55岁以后发病的高血压 急速进展的或恶性高血压 对三种以上联合用药耐药的高血压 原先控制良好的高血压而现行的治疗效果不满意 腹部或腰部血管杂音 伴有进行性肾功能不全的高血压 老年人不明原因的氮质血症 另外 RAS介入性治疗后复查 肾血管解剖 扫描技术 直接法 利用CDFI和PWD直接检测主肾动脉 根据血流动力学改变 估计狭窄程度 间接法 检测肾内动脉 叶间动脉或段动脉 分析小慢波 tardus parvuspattern 的血流参数 各年龄组肾动脉内径和血流参数值 P值均大于0 05注 D 内径maxvel 收缩期峰值流速minvel 最小流速PI 搏动指数RI 阻力指数 超声诊断RAS的依据 肾动脉血流动力学改变 狭窄处血流动力学改变 狭窄远端血流动力学改变 超声诊断RAS的指标 直接指标 1 主肾动脉杂色湍流信号 2 峰值血流速度 3 肾动脉与腹主动脉峰值流速比值 RAR 4 肾动脉与肾内动脉峰值流速比值 间接指标 叶间动脉和段动脉血流参数 包括峰值流速 频谱形态 收缩早期加速时间 AT 收缩早期加速度 AC 阻力指数 RI 两侧肾内动脉RI差值 主肾动脉杂色血流信号 RAS引起的局部流速加快和血流紊乱所致 意义 提示狭窄部位 有助于PWD检测 但不能只凭杂色血流信号诊断RAS 技术要点 正确调节彩色血流速度量程和壁滤波 可以腹主动脉为参照 2019 12 20 20 可编辑 峰值血流速度 正常主肾动脉峰值血流速度为50 100cm s 流速 150cm s提示狭窄 50 流速 180cm s提示狭窄 60 意义 是诊断RAS的重要指标和重要参数 技术要点 1 取样线与射流方向平行 2 多切面扫查 寻求较小的声束与血流方向夹角 3 调节取样容积大小 一般2mm 4 通过多点取样寻找最窄处 肾动脉与腹主动脉峰值流速比值 RAR RAR正常值约1 1 一般将RAR 3 5作为狭窄 60 的诊断标准 有重要诊断价值 技术要点 腹主动脉峰值血流速度检测取样点选择肠系膜上动脉起始处下方10mm处 调节声束与血流方向夹角 60o 主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值 正常肾动脉和肾内各级动脉的血流速度以一定规律递减 当肾动脉狭窄时 狭窄远端流速减慢 肾内动脉血流速度减慢 主肾动脉与肾内动脉峰值流速比值增大 一般认为该比值 5提示狭窄 50 意义 有助于RAS的诊断 影响因素 副肾动脉 肾内动脉的顺应性 肾内动脉的检测 首选叶间动脉 未能获得满意频谱时 可选择段动脉 技术要点 建立适当的Doppler增益 通过降低量程和加快扫描速度以获得较大的频谱图形 屏气时尽可能获取至少3个连续的同样的峰 选择其中之一进行测量 肾内动脉血流参数测量 正常频谱 a 频谱仅有收缩早期波 b 收缩期频谱呈双峰 第一峰大于第二峰 c 收缩期频谱呈双峰 第一峰小于第二峰 箭头指向AT的测量起始点和终止点 图d为正常频谱 频谱仅有收缩晚期波 短箭头指向AT的测量起始点和终止点 长箭头指向收缩早期波消失处 图e f为小慢波 为同侧肾动脉主干重度狭窄所致 e 箭头指向AT的测量起始点和终止点 终止点为频谱最高点 f 处为AT的测量起始点和终止点 终止点为频谱最高点 肾内动脉血流参数 收缩早期加速时间 AT 延长 0 07 和收缩早期加速度 AC 减慢 3m s2 是判断狭窄 60 有价值的参数 正常人三级肾动脉收缩期峰速度的正常值 单位 cm s 正常人三级肾动脉阻力指数的正常值 诊断RAS需要考虑的因素 1 肾内动脉血流频谱可受多种因素影响 包括心功能 动脉顺应性 腹主动脉疾病等 2 当肾动脉内径狭窄程度 60 时 肾动脉血流动力学改变不显著 直接法和间接法检查都可能无明显异常 3 当主肾动脉未发现异常时 应注意有无副肾动脉 主肾动脉闭塞时 侧支循环血供使肾内仍可检测到血流信号 RAS的超声检查方法和诊断指标各有其优缺点 直接法诊断RAS较为可靠 但清晰显示主肾动脉常有困难 失败率较大 间接法诊断R