子宫颈非肿瘤性病变

子宫颈非肿瘤性病变 子宫颈的解剖学与组织学 子宫颈的解剖学子宫颈是子宫突入阴道的最下部分 通过子宫颈将子宫与阴道相连 子宫颈大致呈圆锥形 长约3cm 直径2 5cm 子宫颈分为阴道上部和阴道部 也称外宫颈部 前者位于阴道穹以上 后者为阴道上部所包围并突入阴道 子宫颈的上界 在大体上并不十分清楚 称为子宫颈内口 它是肌性的子宫体与纤维性子宫颈交界处 虽未发现此处有括约肌 但实际上有括约肌的作用 当先天性或外伤性等原因造成子宫颈内口的薄弱 将会导致其关闭不全 妊娠时可能发生流产 子宫颈的解剖学子宫颈向外的开口称为子宫颈外口 未产妇女的子宫颈外口呈圆形 经产妇女则呈横向裂隙状 这是在分娩时子宫颈外口发生撕裂或是妊娠时子宫颈外翻所致 这部分子宫颈分为前唇和后唇 前唇较后唇略短 子宫颈外口和内口之间的部分为子宫颈管 它有纵形的黏膜嵴 其黏膜部分称为子宫颈管内膜 子宫颈的组织学子宫颈阴道部被覆非角化型鳞状上皮 可分为3层 基底层 中间层和浅表层 又可分为基底层 副基底层 中间层 致密层及脱落的表皮 有学者认为宫颈真正的干细胞是副基底层 而不是基底层 各层形态学表现随年龄而变化 组织化学染色 基底层上方细胞含有多少不等的糖原 PAS染色 阴道镜检查时通过Lugol碘试验也可以确认 IHC 基底层细胞 低分子量CK ER 基底层上方的细胞 高分子量CK 子宫颈的组织学子宫颈管内膜衬覆一层分泌黏液的柱状上皮 柱状上皮下方可见一层不明显的储备细胞 这些细胞与鳞状上皮化生 宫颈上皮内瘤变 CIN 及宫颈癌的发生密切相关 腺上皮ER 腺上皮除了覆盖子宫颈管表面以外 还可深入子宫颈的间质中 形成长的裂隙 称子宫颈内膜腺体 其深度一般不超过5mm 子宫颈的组织学子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交汇的区域称为鳞柱交界区 现称为移行带 鳞柱交界处并不位于解剖学上的宫颈外口 并且是一个不稳定的部位 它会随着妇女的生理年龄来回变化 青春期以前 鳞状上皮与柱状上皮交界处 位于宫颈外口或附近 青春期后 卵巢周期性激素水平增加 子宫体及子宫颈体积增大 随着子宫颈增大 宫颈向外翻转 子宫颈管内膜上皮向下方延伸 处于宫颈的阴道部 子宫颈鳞柱交界区左侧为鳞状上皮 右侧为柱状上皮 两者分界明显 子宫颈的组织学由于宫颈管内膜被覆单层柱状上皮 因而肉眼观察显示粗糙 发红 过去曾错误的使用 糜烂 这是一个错误的用语 在绝经后 这一翻转过程又退回去了 这一过程称为 内翻 移行带 又退回到子宫颈管内 此时肉眼及阴道镜看不清楚了移行带是子宫颈上皮肿瘤最为好发的区域 临床在阴道镜检查 细胞学涂片以及活检时应充分暴露此区域 并将其作为重点检查的部位 子宫颈的非肿瘤性病变 1 子宫颈炎症性病变非特异性子宫颈炎 是指非特殊性感染或其他因素引起的子宫颈炎症 可分为急性及慢性子宫颈炎慢性子宫颈炎常可伴发以下病变 子宫颈腺囊肿 纳博特囊肿 Nabothiancyst 子宫颈息肉 子宫颈糜烂 子宫颈炎症性病变子宫颈糜烂有真性糜烂和假性糜烂之分 前者也就是常说的慢性子宫颈炎伴发急性改变 后者表现为子宫颈阴道部黏膜被覆的鳞状上皮损伤 被子宫颈管黏膜的柱状上皮所取代 间质炎症很轻微 子宫颈的特殊性感染子宫颈的病毒感染 HPV 巨细胞病毒 CMV 感染 腺病毒感染 单纯疱疹病毒感染子宫颈的细菌感染 结核 淋病 梅毒子宫颈的真菌感染 通常由白色念珠菌引起 子宫颈内可存有少量真菌 属共生性生长 如不伴有明显的炎症改变 不能诊断为真菌感染子宫颈的衣原体感染 子宫颈的原虫及其他寄生虫感染 血吸虫 2 子宫颈的囊肿 子宫颈腺囊肿 纳博特囊肿 Nabothiancyst 子宫内膜异位囊肿 包涵囊肿 也称鳞状上皮包涵囊肿 在宫颈不常见 常位于宫颈外口周边部鳞状上皮下 可能是由于外伤所致宫颈的鳞状上皮种植子宫颈管内所致 包虫病囊肿 罕见 3 子宫颈的化生性病变 子宫颈上皮化生的组织学类型与受累的黏膜有关 移行带 鳞状上皮化生 外宫颈部 移行上皮化生 子宫颈内膜 输卵管上皮化生和肠上皮化生鳞状上皮化生 分泌黏液的柱状上皮被复层鳞状上皮局灶或广泛替代 分未成熟性化生和成熟性化生 未成熟性鳞化 又称不完全性鳞化 化生的鳞状上皮表层仍完全或部分保留柱状上皮细胞 但其黏液分泌逐渐退化 柱状上皮下方的细胞为类似鳞状上皮的多边形细胞 细胞核位于中央 核浆比例较高 细胞缺乏成熟性 但细胞核无异型 染色也深 看上去较温和 不成熟鳞化主要与宫颈上皮内瘤变 CIN 区别 相对于CIN病变 不成熟鳞化细胞极性仍保留 细胞核大小较为一致 核染色质较为细腻 一般不出现核分裂 即使出现也局限在基底层 免疫组织化学染色 p16不表达 成熟性鳞化 又称完全性鳞化 此时化生的上皮中无柱状上皮细胞 与正常鳞状上皮无法区别 仅可依靠下方存留的黏液腺体来判断鳞状上皮化生形成这里要特别注意的是发生在子宫颈腺体和子宫颈息肉中的一种旺炽型鳞状上皮化生 有时会与浸润性鳞状细胞癌相混淆 区别点在于 鳞状化生的细胞巢边缘光滑 周围不出现间质反应 细胞温和 无异型 周围的鳞状上皮也没有异型性 子宫颈黏膜的移行上皮化生见于绝经后或绝经前的妇女 有时也可发生在接受雄性激素治疗的妇女中 提示可能与雌激素水平减低有关 常常是因其他原因手术或活检时 在显微镜下偶然发现的 可发生在子宫颈的任何部位 但以外宫颈部多见 组织学表现 子宫颈上皮被类似于泌尿道的移行上皮所替代 细胞有卵圆形或梭形的细胞核 细胞核淡染一致 深层细胞一般垂直排列 浅表层细胞层流水状或漩涡状排列 表层罕见伞细胞 子宫颈黏膜的移行上皮化生由于其核浆比例通常较高 细胞显得较为拥挤 并且有时可见核旁空晕 易被误诊成CIN病变 但移行上皮细胞核染色质细腻 核仁不明显 有时可看到纵形核沟 不出现或极为罕见核分裂象 免疫组织化学染色显示 化生的移行上皮与泌尿系统的移行上皮相似 表达CK13 CK17和CK18 但有所不同的是不表达CK20 输卵管化生 输卵管子宫内膜样化生和子宫内膜样上皮化生输卵管化生指子宫颈黏膜及腺体的柱状上皮被输卵管纤毛上皮所替代 化生的上皮中可同时含有子宫内膜上皮 此时应称为输卵管子宫内膜样化生 子宫内膜样上皮化生较罕见 需与子宫颈的子宫内膜异位症相鉴别 后者在腺体周围常可以找到子宫内膜间质成分 肠上皮化生非常少见 可见于良性肿瘤 如绒毛状腺瘤 但更常见于子宫颈腺上皮的异型增生或原位腺癌中 由于不伴有任何程度的异型增生的肠上皮化生非常少见 因此只有在细致检查排除了任何细胞的不典型性后方能做出诊断 嗜酸性化生镜下偶见 腺上皮呈立方形 胞浆强嗜酸性 细胞核大 深染 需与腺上皮非典型性增生及原位癌相鉴别 嗜酸性化生一般为单层细胞 核虽有一定的非典型性 但通常没有核分裂 4 子宫颈异位性病变 子宫内膜异位免疫组化染色CD10对诊断帮助不大 因为子宫颈间质也可表达CD10 网染及三色特染对判断子宫内膜间质还是子宫颈间质有帮助 子宫内膜间质含致密的网织纤维 而很少有胶原纤维 子宫颈间质则相反 注意一种少见类型的子宫内膜异位 完全由子宫内膜间质细胞 小血管及溢出的红细胞组成 缺乏腺体成分 此时特别要注意不要将其误诊为低级别子宫内膜间质肉瘤累及子宫颈 这种病变一般比较小 位置表浅 不出现浸润性生长及血管侵犯 子宫颈内膜异位指具有良性表现的子宫颈内膜型的腺体出现在子宫颈的外壁上或出现在宫颈周围的结缔组织中 由于异位的腺体常常呈浸润性表现 易被诊断为恶性腺瘤 微小偏离性腺癌 恶性腺瘤与之不同的是 深部的肿瘤性腺体常常与表层黏膜的腺癌相移行 并且可以看到周围腺体的异型增生 而子宫颈内膜异位周围有时可以看到其他良性的Mul1erian腺体成分 甚至可以找到子宫内膜间质等成分 异位的前列腺组织罕见的异位 皮脂腺 毛囊 骨等 此时需与异位妊娠或流产残留的胚胎组织相鉴别 5 子宫颈的非肿瘤性增生 鳞状上皮增生 一般见于外宫颈处 多在子宫脱垂时发生 此外 子宫积脓或子宫鱼鳞病时也可发生 组织学上表现为鳞状上皮细胞层次增多 原本平坦的基底细胞层向下扩展形成上皮脚 表层可出现角化不全 角化亢进 使得宫颈表面高起并发白 这种变化是对机械刺激的反应 同时也显示了激素水平的下降 基底细胞增生 指鳞状上皮中原先仅有1层基底细胞增加多2 3层 其上方的细胞是成熟的 此种情况多发生在雌激素刺激增强时 一般无大的临床意义 小叶状子宫颈内膜腺体增生 多是偶尔发现 少数病人有黏液或水性排液 镜下表现为小叶状增生 小到中等大小的黏液腺体围绕在一个较大的腺体周围 腺体被覆的是具有良性表现的宫颈内膜性的柱状黏液上皮 细胞可以伴有轻度的非典型增生 有时可以见到核分裂象 有作者将其命名为非典型小叶性宫颈内膜腺体增生 这时细胞可以表达p53和Ki 67 提示可能为微小偏离性腺癌的前期病变 本病主要是与微小偏离性腺癌相鉴别 不同之处在于前者病变的部位表浅 细胞的异型性仅为轻度 核分裂象较为少见 不出现促结缔组织增生性间质反应 隧道样腺丛 隧道腺丛状增生 常见 约在10 的正常妇女中见到 更常见于30岁以上的妇女 多数病变为多发性 位于浅表部位 偶可扩展到宫颈管的深部 镜下增生的腺体呈叶状分布 腺管排列紧密 并且可根据是否形成囊腔 分为A型 非囊性 由立方或柱状上皮组成 细胞核极向明显 无或很少有核分裂象 柱状上皮含有类似于胃幽门腺的黏液 提示这一型可能与小叶状宫颈腺性增生有关 B型 囊性 管腔扩张 腔内含有浓稠的分泌物 由单层扁平上皮到立方上皮构成 无论是A型还是B型 病变的边界清楚 没有浸润性生长 腺体周围的间质是正常的宫颈间质 而没有促结缔组织增生 这也是与微小偏离性腺癌的鉴别点之一 此外 后者还可伴有血管和神经的侵犯 周围可以找到小灶的异型增生 微小腺体增生一种良性病变 多见于生育期妇女 通常没有症状 偶有阴道出血和排液 因其腺体排列复杂常易于腺癌混淆 大体上 病变一般肉眼看不到 部分呈息肉样 镜下 由非常多的小而密集排列的腺腔组成 腺腔被覆规则的扁平或矮立方上皮 细胞核均匀一致 可见细胞内 外空泡 可有一定的异型性 偶见核分裂 有时病变呈实性或网状结构 缺乏间质 此时易误诊为子官内膜样腺癌 空泡状细胞的出现可能会被误诊为没有乳头状结构的透明细胞癌 具有重要意义的鉴别点是 微腺性增生中常常可以找到分支状导管的存在 这种导管被覆单层上皮 胞质一致 并可出现鳞状化生 免疫组织化学对鉴别诊断也有所帮助 癌胚抗原 CEA 在此病变中为阴性 而腺癌为阳性 p16在腺癌时呈弥漫阳性 而微腺性增生一般为阴性 Ki 67增生指数的高低也有助于区别良恶性病变 子宫颈息肉 多由炎症刺激引起 是慢性宫颈炎的伴发病变 妊娠时 宫颈息肉也可发生相应的改变 即间质出现蜕膜变 腺体出现A S反应 部分子宫颈息肉发生在子宫峡部与子宫颈管交界处 此时息肉中除子宫颈内膜腺体外还含有子宫内膜样腺体 称为高位子宫颈息肉 偶尔息肉表面上皮可出现CIN 多由子宫颈移行区或其他部位的CIN病变累及到息肉 但偶尔也可见到CIN病变仅局限于息肉 淋巴瘤样病变是一种良性 自限性的淋巴组织增生性病变 患者平均35岁 主要临床表现是阴道分泌物增多 有时有不规则阴道出血 阴道镜检查发现子宫颈无明显增大 不形成肿物 但触之易出血 细胞学检查可显示有异常 低倍镜下宫颈黏膜浅层有致密的淋巴细胞浸润 细胞排列呈带状 浸润深度一般不