急性胰腺炎.ppt

急性胰腺炎acutepancreatitis 陈岗梅 panccreatitis 概念是一种因胰腺消化酶消化胰腺自身组织的急性炎症性疾病 根据病理学改变分为水肿型和出血坏死型根据病情分为轻型 重型 爆发型爆发型不及时抢救易出现死亡 急性出血坏死性胰腺炎 病情凶险 死亡率高 本病好发年龄为20 50岁 女性较男性多 病因与病机 病因1胆道疾病胆石症最常见 12指肠液反流2大量饮酒或暴饮暴食是常见诱发原因3胰管阻塞4手术与创伤5内分泌与代谢6感染7药物8其他 遗传等 cholelithiasis 发病机理 急性胰腺炎的发病机理主要是由于胰酶对胰腺的自我消化 对其周围组织的消化 从而继发一系列的器官的功能障碍 胰腺含有非常丰富的消化酶 蛋白酶 脂肪酶 淀粉酶等胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶 糜蛋白酶 羧肽酶 弹力酶 磷脂酶a2 硬蛋白酶 脂肪酶 淀粉酶 核蛋白酶等 正常情况下除脂肪酶 淀粉酶 核蛋白酶是以活性型存在外 其他的均是以非活性状态存在 在病理情况下 这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引起胰腺炎的发生 胰酶在胰腺管内活化 由于各种因素使胆汁 十二指肠液 肠酶 乳化脂肪 溶血卵磷脂等返流于胰管 则使胰管内的各种酶原活化 活化的酶对胰腺组织自我消化而发生胰腺炎 胰酶在细胞内活化 胰腺泡细胞内的酶原颗粒 因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子防止细胞内酶活化 在细胞内形成的一种溶酶体酶 正常情况下此酶和酶颗粒是分离的 在致病因子作用下 则酶颗粒和溶酶体通过一种吞噬现象而融合 在ph低的情况下致使酶原在细胞内活化 而损害细胞自身 若胰酶流入组织间 将使胰腺病变进一步加重并引起邻近的脏器损害 病变继续发展则可发生多器官的损伤 急性胰腺炎除上述的自身消化外 近年来对其又进一步进行了深入的研究 发现胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系统 磷脂酶a和血栓素a2 胰腺血循障碍 氧自由基 细胞膜的稳定性以及内毒素等 在急性胰腺炎的发病机理中起了重要作用 急性胰腺炎发病机理 胰腺分泌 胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶a激肽释放酶胰胰自身消化全身毒性弹性蛋白酶邻近组织损伤作用脂肪酶 病变 急性水肿性胰腺炎 3 4胰腺肿大变硬间质充血水肿中性粒细胞浸润 panccreatitis 急性出血性胰腺炎 肉眼 肿大 质硬 结构不清 小灶状脂肪坏死灶镜下 凝固性坏死血管壁坏死中性及单核细胞浸润 panccreatitis 急性出血性胰腺炎 panccreatitis 急性胰腺炎时对全身各系统的影响 1急性胰源性肺衰ards2 急性重型胰腺炎心血管的改变3 急性胰腺炎时的肾衰4 精神神经系统的改变5 电解质的改变 心血管的改变 急性胰腺炎对心血管的损害 原因尚不甚明了 现今认为系胰酶进入血循环 引起冠状动脉痉挛 胰蛋白酶及多肽类物质直接损害心肌 胰腺炎性渗出液积存于腹膜后 刺激腹腔神经丛 反射性广泛性血管痉挛等因素 有人认为系胰腺内含有心肌抑制因子 其根据是将胰腺做成匀浆 注入动脉体内可抑制心肌用氧 亦有人提出在急性胰腺炎时 释放某种物质 使心肌传导系统兴奋而致心率紊乱 以至心室纤维颤动 电解质的改变 低钙 重型胰腺炎时脂肪酶将中性脂肪分解为甘油及脂肪酸 后者与钙结合而皂化 引起急性低钙 此外当急性重型胰腺炎时释放胰高糖素 它促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动员钙 也有人认为低钙的原因 系甲状旁腺素被蛋白酶分解 而不能维持钙的水平 以上两种情况经注甲状旁腺素均可奏效 急性胰腺炎的分类 病因分类 胆石性急性胰腺炎 酒精性急性胰腺炎 家族性高脂血症性急性胰腺炎 继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎 手术后急性胰腺炎 继发于胰腺癌的急性胰腺炎 继发于腮腺炎的急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎 临床表现 1 腹痛上中腹部呈持续性钝痛或绞痛向腰背部放射全腹部急性腹膜炎2 恶心呕吐 及腹胀3 发热4 低血压和休克5 水电解质及酸碱平衡紊乱血钾 血镁 血钙的降低手足搐溺为低钙预后不佳的表现 6 其他急性呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征急性肾衰竭心力衰竭与心律失常腹水 临床表现 体征腹肌紧张全腹显著压痛和反跳痛grey turner征胰酶和坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下使两侧肋腹部皮肤呈暗灰兰色gullen脐周围皮肤青紫 胰源性疼痛常见部位 并发症 局部性胰腺脓肿或假性囊肿全身性休克 心 呼 肾 脑损害 腹膜炎 败血症 糖尿病 辅助检查 1血 尿淀粉酶增高为确诊依据2血清脂肪酶增高3腹部ct4必要时做ecg 实验室和其他检查 一 淀粉酶测定血淀粉酶6 12h开始升高24 48h达高峰持续3 5天其他急腹症如消化性溃疡穿孔 胆石症 胆囊炎 肠梗阻都可升高不超过正常2倍尿淀粉酶12 14h开始升高持续1 2周胸水腹水淀粉酶测定淀粉酶同工酶测定唾液淀粉酶 s am 胰型淀粉酶 p am 二 淀粉酶 内生肌酐清除率比值 cam ccr cam ccr 尿淀粉酶 血淀粉酶 血肌酐 尿肌酐 100 cam ccr 的正常值1 4 意义急性胰腺炎升高3倍高淀粉酶血症正常或低于正常糖尿病酮症 烧伤 肾功能不全时可升高三 血清脂肪酶测定24 72h开始升高大于1 5u 持续7 10天较特异 实验室和其他检查 四 血清正铁血白蛋白重症胰腺炎起病72小时内常为阳性五 生化检查白细胞 中性粒细胞 血糖 血糖高于10mmol l胰腺坏死预后差胆红素 ast ldh 血清白蛋白 血钙 血钙低于2mmol l出血坏死性胰腺炎血氧 pao260mmhg六 x线腹部平片间接指征哨兵攀结肠切割征腹水腰大肌边缘不清弥漫性模糊影肠麻痹麻痹性肠梗阻七 b超与ct胰腺肿大脓肿及假性囊肿胆囊及胆道水肿型胰腺非特异性增大和增厚胰周围边缘不规则出血坏死型肾周围区消失网膜囊和网膜脂肪变性 急性水肿性胰腺炎 ct平扫示胰腺弥漫型增大 边缘模糊 急性坏死性胰腺炎 ct增强扫描见胰腺区密度不均匀 并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 诊断与鉴别 一诊断诱因 临床表现 血 尿淀粉酶增高二鉴别注意与急性胆管疾病 溃疡病穿孔 急性肠梗阻 心肌梗塞区别 治疗 一 轻型急性胰腺炎的治疗1 禁食 胃肠减压2 补液 保持水电解质平衡3 对症治疗 止痛 解痉4 抗生素 胆源性胰腺炎5 抑酸治疗 疼痛可 增加胰液的分泌 使胰胆管压力进一步升高加重oddi括约肌痉挛引起或加重休克可能导致胰 心反射 引起猝死可注射盐酸呱替啶 杜冷丁 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂 如阿托品 654 2等 因前者会收缩奥狄氏括约肌 后者则会诱发或加重肠麻痹 解痉镇痛的重要性 二 重型急性胰腺炎的治疗 监护密切观察体温 脉搏 呼吸 血压 尿量 腹部体征 腹痛程度及范围 腹肌紧张 腹水 白细胞 血和尿淀粉酶 电解质 血气 胸腹部x线 ct或超声抗休克补液2500 3000ml 日 补充钾 钠 钙 镁等休克给予白蛋白 血浆 鲜血 营养热卡 支持营养抑止胰液产生与分泌1 禁食至少3 4天 最好1周左右2 胃肠减压3 抗胆碱能药物腹胀者禁用4 h2受体阻滞剂5 生长抑素十四肽 施他宁 八肽 奥曲肽善得定 100 g静脉注射250 g 小时持续静脉滴注 或0 3mg 12h 0 6mg 24h 持续3 7天 二 重型急性胰腺炎的治疗 抑制胰酶活性抑肽酶或加贝脂抗菌素使用对症止痛吗啡禁用皮质激素重症或有休克时血管活性物质的应用 如前列腺素e1制剂 血小板活化因子拮抗剂制剂 丹参制剂等并发症抢救est中药 1 清胰汤柴胡 黄连 黄芩 积实 厚朴 木香 白芍 芒硝 大黄 后下 等2 口服50克大黄浸泡液治疗轻症ap手术治疗腹腔灌洗 急性出血坏死性胰腺炎的基本病理变化腹膜烧伤 产生大量渗液 导致血容量减少含酶毒物大量吸收 可诱发脑病和mof腹腔灌洗稀释腹腔液体中胰酶浓度 减轻自我消化稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌 减轻对腹膜的刺激 防止败血症 胰外脓肿的形成减少酶性毒素的大量吸收 保护重要器官的功能 减低mof的发生率 腹腔灌洗的理论依据 指征 腹腔穿刺抽出含淀粉酶比较高的腹水灌洗宜早不宜晚 应在确诊后48小时内进行灌洗要充分适时调整灌洗液中的成分 一般不加抗凝剂灌洗时间一般不短于5天终止灌洗的指征症状体征