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闭经 广州中医药大学第一临床医学院妇科教研室卢如玲 问题1 什么是闭经 闭经是一个症状还是一个疾病 面对一个闭经的患者 首先思考的是什么 原发性闭经的诊断步骤 继发性闭经的诊断步骤 李某 女 28岁 已婚 初诊日期 2014年2月2日 主诉 月经稀少伴肥胖6年 婚后4年未孕 病史 既往月经规律 6年前开始月经稀少 3 4个月一次 伴肥胖 汗毛浓密 未治疗 4年前与一健康男子结婚后 性生活正常 至今未孕 配偶检查正常 连续三个月测基础体温均为单相型 曾口服氯米芬促排卵治疗未见效 LMP2013年7月25日 平素经前胸胁 乳房胀痛 精神抑郁 少腹胀痛拒按 烦躁易怒 舌紫黯有瘀点 脉沉弦 既往史 体健 否认结核 肝炎等 经带胎产史 13岁初潮 5 6 28 32天 量中 24岁结婚 G0 体格检查 身高163cm 体重76kg 生命体征正常 查体无特殊 妇检 外阴已婚未产型 阴道畅 子宫及双附件正常 辅助检查 尿HCG 妇科B超示 双卵巢呈多囊改变 月经第3天查内分泌检查 FSH5 6U L LH18 41U L PRL12ng ml T2 27nmol L E2396pmol L 病例一 1 归纳病例特点 患者月经稀发 肥胖 多毛 不孕史 连续三个月测基础体温均为单相型 曾口服氯米芬促排卵治疗未见效 妇科B超示 双卵巢呈多囊改变 内分泌 LH FSH 3 T升高 平素经前胸胁 乳房胀痛 精神抑郁 少腹胀痛拒按 烦躁易怒 舌紫黯有瘀点 脉沉弦 2 诊断考虑 中医 西医 中医 1 不孕症 2 闭经 气滞血瘀证 西医 1 原发不孕 2 闭经 3 多囊卵巢综合征 3 应与哪些疾病鉴别 还需行什么检查 PCOS应注意与引起闭经 多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别 如卵泡膜细胞增殖症 卵巢雄激素肿瘤 肾上腺皮质增生或肿瘤 高泌乳素血症 甲亢或甲减等还需检查甲功五项 血脂六项 肾上腺皮质激素 胰岛素释放试验 OGTT 必要时诊断性刮宫等 4 其治疗如何 对生育年龄有生育要求的患者应以促排卵受孕为主 一 西医治疗 1 诱发排卵法 启动卵泡成熟和促使已成熟的卵泡排卵 2 抑制法 抑制LH 雄激素 PRL等1 启动卵泡成熟 1 氯底芬胺 克罗米酚 2 HMG 主要作用是直接促使卵泡发育成熟 3 GnRH泵联合Gn2 诱发排卵 用在促卵泡成熟后的辅助治疗 以模拟LH 1 HCG 2 GnRH A冲击法 3 雌激素冲击疗法 少用 4 黄体酮冲击疗法 少用 3 抑制法 1 肾上腺皮质类固醇 2 安体舒通 3 溴隐亭 4 GnRH A 5 孕酮类抑制法 达因 35 醋酸环丙孕酮2mg 炔雌醇0 035 4 改善PCOS的胰岛素抵抗状态 1 二甲双胍 2 二氮嗪 3 噻唑烷二酮类 格列酮类 5 手术疗法 手术治疗适用于严重PCOS对促排卵药物治疗无效者 有两种手术方式 1 在腹腔镜下对多囊卵巢用电凝或激光技术穿刺打孔 2 开腹 对卵巢进行楔形切除部分卵巢 可以促进排卵怀孕 6 其它治疗 日常的锻炼 控制饮食 瘦身治疗 二 中医治疗运用中医辨证与辨病结合的方法进行本病的治疗辨证论治治法 理气活血 祛瘀通经 方药 血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤 其他疗法1 针灸疗法 1 针刺促排卵 合谷 三阴交 太冲 地机 血海 气冲 以泻法为主 2 艾灸 3 穴位注射 4 耳针疗法2 中成药 丹栀逍遥丸 血府逐瘀丸 病例二 患者 20岁女性 未婚 无性生活史 至今第二性征无明显发育 未曾有过月经 腰腿酸软 头晕耳鸣 倦怠乏力 夜尿频多 舌淡黯苔薄白 脉沉细 体格检查 身高163cm 体重50kg 生命体征正常 无胡须 无喉结 双乳发育不良 无乳汁分泌 心肺检查正常 四肢发育正常 妇检 外阴幼稚型 少量阴毛生长 肛查 子宫小 双附件区未触及包快 1 诊断考虑哪些疾病 2 需行哪些检查 3 如何治疗 1 诊断考虑哪些疾病 考虑可能是原发性闭经 且第二性征发育不良 在青春期可能引起低雌激素的任何疾病均可有此症状 如特纳综合征 单纯性性腺发育不全 卵巢抵抗综合征 垂体单一性促性腺激素缺乏症 低促性腺激素性腺功能减退等 2 需行哪些检查 1 B超检查 子宫4cm 3cm 2cm 内膜厚3mm 双侧卵巢2cm 1cm 2cm 每侧可见2 3个4mm左右的卵泡 2 染色体检查 46 XX3 内分泌检查 E2 FSH LH均偏低 PRL T均正常 2 引起闭经的部位可能是何处 为明确诊断 还需什么检查 因垂体促性腺激素 雌激素均为低值 故可排除卵巢性闭经的可能 闭经的部位可能是垂体以上中枢性闭经 为明确诊断 还需进行垂体兴奋试验 垂体兴奋试验 GnRH刺激试验 LHRH100 g 生理盐水5ml 30秒内静脉注射完毕 注射前及注射后15 30 60 120分钟分别采血测定LH含量 结果 均无LH水平增高 说明闭经的部位是垂体 3 为进一步诊断 还需什么检查 其它激素 甲状腺激素 T3 T4 促甲状腺素 TSH 肾上腺皮质激素等结果 甲状腺 肾上腺功能正常 思考题 归纳不同部位病变所致的闭经的分类 以及相关病因 可列表格 4 据上述检查 本病确切诊断是什么 西医 垂体单一性促性腺激素缺乏性闭经 中医 闭经肾气不足证5 如何治疗 治疗以给予促性腺激素治疗 促进卵巢发育 诱导卵巢排卵 以增加体内性激素的水平 促进性器官的发育 可用周期疗法同促排卵交替治疗 雌 孕激素人工周期疗法 适用于低雌激素性腺功能减退者雌激素连服20日 后5 7日加甲羟孕酮6 10mg 天HMG150U每日1次 肌内注射10天 若卵巢内有卵泡形成 给予HCG5000U 肌内注射 中医治疗治法 补肾益气 调理冲任 方药 加减苁蓉菟丝子丸加淫羊藿 紫河车 熟地肉苁蓉覆盆子当归枸杞子桑寄生菟丝子焦艾叶其他 针刺关元 肝俞 肾俞 三阴交 太冲 补法 病例三 王某 女 35岁 工人 已婚 主诉 间断性闭经 乳汁自溢已6年 10个月来经闭未行 患者于2009年10月生第二个孩子 顺产 无产后大出血史 自行哺乳喂养 2010年3月因阑尾包快手术断乳后 月经时常停闭 3个月 1年月经一潮 并逐渐肥胖 性欲减退 腰酸 怕冷 乏力 曾于多家医院检查治疗 蝶鞍部X片见垂体似有增大 怀疑为脑垂体肥大 2010年8月又去医院检查 发现妊娠已2月 接受人工流产 流产后 月经4月余不至 2011年1月份注射黄体酮 阴道曾有点滴出血 至今月经未至 月经史 13岁初潮 5 6 28 32天 量中 24岁结婚 G3P2A1 查体 舌胖色淡黯 苔黄腻 脉沉细 形体肥胖 全身毛发稀疏 甲状腺无肿大 两乳有乳汁自溢 妇检 外阴阴毛稀疏 阴道 子宫颈轻度炎症 子宫后位 大小正常 双附件正常 阴道细胞涂片雌激素轻度影响 问题 1 还需补充什么检查 2 诊断考虑什么 为什么 3 辨证是什么 依据何在 4 中 西医如何治疗 1 还需补充什么检查 还需完善内分泌五项 FSH LH E2 PRL T 以排除多囊卵巢综合征等 行CT或MRI以明确下丘脑 垂体及蝶鞍情况 眼底 视野检查以排除垂体肿瘤压迫视交叉等 妇科B超以了解子宫内膜厚度及有无器质性病变 2 诊断考虑什么 为什么 该案例表现为闭经 溢乳伴有生殖器官萎缩 垂体肿瘤引起的可能有待进一步排除 而闭经溢乳综合征诊断无疑 3 辨证是什么 依据何在 平素性欲减退 腰酸 怕冷 乏力舌胖色淡黯 苔黄腻 脉沉细 证属脾肾阳虚夹痰湿内阻 冲任失调 4 中 西医如何治疗 中医治拟温养脾肾 化痰调冲 以益肾导痰汤加减 方药如下 菟丝子15淮山15仙灵脾15党参15麦芽30茺蔚子15黄芪15巴戟天12海藻12石菖蒲10白术12苍术12丹参15山楂15当归10西医 若PRL 25ug L 考虑口服溴隐亭或诺果宁治疗 若垂体肿瘤压迫症状明显 则需手术治疗 必要时辅以放疗 病例四 杨某 女 30岁 已婚 主诉 闭经半年 面色潮红 盗汗2个月 现病史 既往月经规律 8个月前行取环术 手术顺利 术后月经量明显减少 2月后出现闭经 服用黄体酮后无撤退性出血 给予雌孕激素序贯治疗 倍美力1 25mgqd 15天 甲羟孕酮10mg 5天 也无撤退性出血 无周期性腹痛 于2月前开始五心烦热 颧红唇干 盗汗 每天发作10余次 且症状逐渐加重而来诊 舌红 苔少 脉细数 既往史 体健 否认结核 肝炎 无内分泌病史 不吸烟 月经史 13岁初潮 3 4 30 32天 量色质正常 无痛经 25岁与一健康男子结婚 婚后2月妊娠 于孕46时行人工流产 同时宫内放置节育器 置环期间月经正常 29岁再婚后取环 手术顺利 无感染 术后月经量明显减少 2月后出现闭经 现有生育要求 体格检查及妇检无特殊 1 本病例的主要临床特点是什么 1 取环后继发性闭经 2 雌孕激素序贯治疗无撤退性出血 3 出现五心烦热 颧红唇干 盗汗症状等雌激素不足的表现 2 引起闭经的部位 雌孕激素序贯治疗无撤退性出血 说明子宫内膜对雌激素无反应 故子宫性闭经原因存在 该患者是继发于取环后的闭经 最常见的原因为取环后宫腔内膜感染 导致宫腔粘连所致 患者继之出现五心烦热 颧红唇干 盗汗等雌激素缺乏症状 说明卵巢分泌雌激素功能低下 可能是由于卵巢本身 也可能是垂体或以上中枢抑制所致 3 还需做什么检查以明确诊断 1 宫腔镜以明确子宫性闭经的原因 2 内分泌检查以明确低雌激素的原因 3 B超检查以检查子宫和卵巢情况 4 血中自身抗体的检查 如抗甲状腺抗体 抗卵巢抗体 抗透明带抗体 以了解卵巢早衰的原因 检查结果如下 1 宫腔镜下见子宫腔缩小 内膜薄 表面光滑 内无粘连 2 内分泌 FSH64U L LH41U L E215pg ml T PRL正常 3 B超子宫大小正常 内膜4mm 双卵巢2cm 1 5cm 1cm 未见小卵泡 4 自身抗体均阴性 4 本病例诊断是什么 西医 继发性闭经 子宫性闭经 子宫内膜对雌激素无反应 卵巢性闭经 卵巢早衰 中医 闭经阴虚血燥证5 治疗雌孕激素序贯疗法 补佳乐1mgqd 15天 地屈孕酮10mg 5天 雌孕激素联合法 避孕1号 1片qd 22天 下次 月经 第5天又开始服药 连续1 3个周期 HMG HCG疗法自撤药出血第5日起 每日肌注HMG1支 连续7日 无反应时加至每日2支 至宫颈粘液评分 8分 B型超声测定卵泡直径 18mm时 停用HMG 加用HCGl0000U肌注 以诱发排卵 联用GnRH 法于撤药性出血第5日开始 每日皮下注射GnRHa50 100 g 连续7 10日 待卵泡近成熟时改为每日两次 共2日 也可加用HCG诱发排卵 中医治法 养阴清热调经 方药 加减一阴煎加丹参黄精女贞子制香附 生地熟地白芍麦冬知母地骨皮炙甘草成药 六味地黄丸 知柏地黄丸 病例五 女 38岁 未婚 主诉 停经2年余 患者自诉平素月经规律 6年前由于母亲因脑部肿瘤住院治疗 在照顾母亲的日子里 思虑甚多 之后睡眠一直不好 常有失眠 1年后 患者自觉经常出现心悸 喉中如有异物感 吞之不下 吐之不出 且觉右侧躯体不适感觉 遂到当地人民医院就诊 当时检查多项未见明显异常 如头颅CT未见异常等 具体不详 一直予西药治疗 症状稍有好转 这样持续2年左右 患者出现月经推迟 量少的现象 后来几乎停经 患者遂到当地卫生院注射黄体酮等药物调经 起初注射3次撤药后月经准时