抗菌药.ppt

合理应用抗菌药物 前言 我国抗生素应用现状 4 利益驱使5 抗生素自由购买6 人用抗生素的广泛使用 1 抗菌药物应用指征太松2 过度应用为主要倾向重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3 对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应 我国抗生素应用现状 住院患者的抗菌药物使用率60 90 广谱抗生素和联合用药 58 住院药费占总额比例 50 我国adr adversedrugreactions adr 死亡率20万人 年 其中40 为抗菌药物 我国3万儿童 年药物性耳聋 其中 95 氨基糖苷类 我国抗生素应用现状 医院内抗感染药物使用频率及经费比 调查范围患者使用频率占药品总经费比例 who20 3015 30国内50 8025 45 销售额前10位药物who 降脂类等药物 没有抗感染药物 国内 有4种抗生素 多为头孢类 排名第1 2 4 5位 抗生素临床合理应用原则 1 能用窄谱的不用广谱的 能用低级的不用高级的 用一种能解决问题的就不用联合2 病毒性感染或病毒感染可能性较大的患者 一般不使用抗生素 对发热原因不明 且无可疑细菌感染征象者 不宜使用抗生素 对病情严重或细菌性感染不能排除者 可针对性地选用抗生素 并密切注意病情变化 一旦确认为非细菌性感染者 应立即停用抗生素 3 对重症细菌感染 医院感染或难治性感染 应力争采集标本进行细菌培养和体外药敏试验 根据细菌学检查结果 结合临床选用敏感的抗生素 4 要避免外用青霉素类 头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素 对眼科 耳鼻喉科 外科 妇产科及皮肤科使用的外用抗生素也应严格管理 掌握适应症 抗生素临床合理应用原则 5 细菌性感染所致发热 经抗生素治疗体温正常 主要症状消失后 要及时停用抗生素 明确诊断的急性细菌性感染 在使用某种抗生素72小时后 临床效果不明显 或病情加重者 应分析原因 根据细菌培养及药敏试验结果 改用其它敏感的药物 6 一般情况不要因预防目的而使用抗生素 特别是广谱抗生素 围术期抗菌药物使用的时间不要过长 不要过分依赖抗菌药物 7 预防和减少抗生素的毒副作用 要注意剂量和疗程 避免产生耐药菌株 同时要密切注意病人体内正常菌群失调 以免因此而诱发二重感染 抗菌药物联合应用指征 病因未明的严重感染单一抗菌药物难以控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染联合用药可显著增加抗菌作用 顽固感染 感染部位抗菌药物不易渗入 化脓性脑膜炎 较长期用药细菌易产生耐药 内科领域抗菌药物的预防应用 已感染但尚处在潜伏期 以图阻止其发生防止原有感染的复发 如风湿热 预防潜伏感染激活再治疗高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染 病源微生物的分类 细菌 包括放线菌与奴卡菌 真菌病毒支原体 衣原与立克次体螺旋体原虫 与医学相关的细菌往往根据革兰氏染色特点 显微镜下形态以及对氧的耐受性而分类革兰氏染色 阴性与阳性形态 杆菌 球菌 和螺旋菌对氧的耐受性 需氧菌 厌氧菌 革兰阳性球菌 微球菌科常见 葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见 肠球菌属粪肠 链球菌 屎肠 链 vre 革兰阴性杆菌 肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他 埃希菌属 大肠埃希氏菌克雷伯菌属 肺炎克雷伯 产酸克雷伯志贺菌属 痢疾 福氏 宋氏沙门菌属 伤寒 副伤寒 鼠伤寒枸橼酸菌属 弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属 阴沟 产气 聚团 杰高 沙雷菌属 粘质 液化 芳香 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 荧光假单胞菌 伯克菌属 洋葱 鼻疽 假鼻疽 皮氏不动杆菌属 鲍曼 醋酸钙 溶血 洛菲 产碱杆菌属 粪产碱 窄食单胞菌属 嗜麦芽黄色杆菌属 脑膜炎败血 短黄 芳香 特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少 esbls ampc 厌氧菌 g 球菌 消化球 链球菌属g 球菌 韦荣球菌属g 杆菌 梭菌属 丙酸杆菌属 乳杆菌属 g 杆菌 拟杆菌属 梭杆菌属 多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染青霉素g 甲硝唑 克林霉素和氯霉素首选利福平 头霉素 碳青霉烯类也可采用 深部真菌 念珠菌类念珠菌属 白色 热带 克柔 平滑隐球菌属 新型曲菌类曲霉菌属 双相型真菌组织胞浆属毛霉目毛霉菌属 提示真菌感染的线索 有真菌生长习性形成的临床表现通常存在广谱抗生素应用 免疫功能低下等诱因正规抗炎治疗无效突然发生原因不明的消化道出血或失明 其他微生物 衣原体衣原体属 沙眼 结膜炎 鹦鹉热 肺炎支原体支原体属 肺炎 人脲原体属 解脲立克次体 螺旋体 大环内酯类新一代氟喹诺酮类多西环素 mrsa methicillinresistantstaphylococcusaureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌mssa methicillinsensitivestaphylococcusaureus对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌mrse methicillinresistantstaphylococcusepidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌 耐甲氧西林葡萄球菌 mrsa mrse 的含义 对所有 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 抗生素耐药对绝大多数的大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 四环素类也耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药 cons coagulationnegativestaphylococcus凝固酶阴性葡萄球菌 esbls的基本概念 extendedspectrumbeta lactamasee esbls 即超广谱 内酰胺酶该酶由质粒介导 可水解三代头孢菌素 如头孢他啶 头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素 其活性可被酶抑制剂抑制代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌esbl质粒上常携带其它耐药基因 可呈多重耐药性14 16 肺克耐药对头霉素多敏感 对碳青霉烯类敏感 什么是ampc酶 ampc酶 革兰阴性杆菌染色体介导的 由ampc基因编码所产生的头孢菌素酶 是bush i型酶的代表酶类型 诱导型 结构型 质粒型常见菌 肠杆菌属 阴沟 产气 枸橼酸菌属 沙雷菌属 铜绿假单胞菌 吲哚阳性的变形杆菌 摩根变形菌 普罗威登斯菌ssbl esbl ampc 抗菌药物分类 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类其他 内酰胺类氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素类其他抗菌药物 硝基呋喃类 磺胺药及甲氧苄啶 内酰胺类抗生素 头孢菌素类 非典型类 青霉素类 天然青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素 第一 四代头孢菌素口服头孢菌素 单环类碳青霉烯类 内酰胺类 酶抑制剂 青霉素类 天然青霉素 包括青霉素g 青霉素v 主要作用于革兰氏阳性菌 革兰氏阴性球菌 和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属 氨基青霉素类 包括氨苄西林 阿莫西林 巴氨西林 匹氨西林等 主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌 奇异变形杆菌 沙门菌属 志贺菌属和流感杆菌等 抗葡萄球菌青霉素类 包括双氯西林 苯唑西林 甲氧西林等 对产 内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用 抗假单胞菌青霉素类 包括羧苄西林 美洛西林 哌拉西林 替卡西林等 对g 菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差 但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性 一代 对青霉素酶稳定 但被 内酰胺酶水解 主要用于敏感g g 菌 金葡 大肠 肺克 二代 对 内酰胺酶稳定 绿脓耐药三代 对 内酰胺酶稳定 组织分布好 mrsa 肠球菌耐药 对肠杆菌科抗菌活性加强 但不动杆菌常耐药四代 对 内酰胺酶 尤其是ampc酶稳定 对细菌细胞膜穿透力增强 头孢菌素分类 主要作用于除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌 包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌 对部分大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用 对口腔厌氧菌具抗菌活性 对青霉素酶稳定 但仍可为许多革兰阴性菌产生的 内酰胺酶所水解 血清半衰期多较短 大多为0 5 1 5小时 不易透过血脑屏障某些注射用品种对肾脏有一定毒性 第一代头孢菌素 头孢呋辛cefuroxime头孢克洛cefaclor头孢孟多cefamandole头孢美唑头孢西丁头孢替安cefotian头孢尼西 对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差 对革兰阴性菌的作用则强于第一代者 但较第三代差 对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱 除头孢孟多外第二代头孢菌素对多数 内酰胺酶稳定 肾毒性较小 第二代头孢菌素 第三代头孢菌素 对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对多数 内酰胺酶稳定 血清半衰期明显延长 基本无肾毒性 广谱 四代 对绿脓有效对广谱 内酰胺酶稳定 亲和力 膜穿透 对金葡 肠杆菌与枸橼酸杆菌 i型酶 作用 t1 2b2h 蛋白结合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代头孢的菌株 g 为主 所致感染 第四代头孢菌素 头孢吡肟cefepime头孢匹罗cefpirome头孢克定cefclidincefozoprancefquinomecefluprenambo 1236cefoselisfk 518ym 40220 第四代头孢菌素 对革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用 包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用 对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感 对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素对bushi组染色体介导的 内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素 对细菌外膜通透性增加血半衰期2h 主要自肾排出 g 四代 一代 二代 三代g 一代 二代 三代 四代 总结 其他 内酰胺类 头霉素 二代头孢 厌氧菌 对产esbls菌有效 头孢西丁氧头孢烯类 三代头孢 厌氧菌 拉氧头孢单环 内酰胺类 氨曲南 窄谱 对g 菌强大的活性 内酰胺类 酶抑制剂氨苄西林 舒巴坦 优立新 舒氨新阿莫西林 克拉维酸 安美汀替卡西林 克拉维酸 特美汀头孢哌酮 舒巴坦 舒普深哌拉西林 他唑巴坦 特治星碳青霉烯类 强大的抗菌活性 嗜麦芽窄食菌天然耐药 特广谱g g 需氧与厌氧菌多重耐药菌与产酶菌所致严重的g 菌感染 混合感染 院内感染 免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g d 200ml 1 2h慢滴老年人 肾功能不全者 中枢疾患者 癫痫史者 碳青霉烯类 抗葡萄球菌 肠球菌等活性 帕尼培南 亚胺培南 美罗培南抗肠科杆菌活性美罗培南 帕尼培南 亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性美罗培南 亚胺培南 帕尼培南 碳青霉烯类 氨基糖甙类 水溶性好 在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收 血清半衰期2 3小时不良反应 耳 肾毒性 神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素 对革兰氏阴性菌 结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳 对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价 氨基糖甙类抗生素 主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属 草绿色链球菌感染金葡菌 表葡菌感染结核 非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴 隐孢子虫感染 大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性对需氧g 厌氧菌 支原体 衣原体 军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低 变态反应少14环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素15环 阿齐霉素16环 麦迪霉素 交沙霉素 螺旋霉素 氟喹诺酮类 广谱 g 为主 耐药菌 衣原体 支原体等杀菌剂 抗生素后续作用 pae 口服生物利用度较高 分布广胞内穿透力强作用于dna旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药 新氟喹诺酮类药物 品种 左氧氟沙星 司帕沙星 加替沙星 莫昔沙星 吉米沙星优点突出 抗菌谱覆盖g g 厌氧菌及不典型病原体吸收好 口服利用度高 肺组织浓度高 抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物 林可霉素类 对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 磷链球菌除外 肺炎链球菌 微球菌属等 对厌氧菌有良好的抗菌作用包括破伤风杆菌 白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等 与大环内酯类有部分交叉耐药可引起伪膜性肠炎 肝功能损害 血栓性静脉炎林可霉素 克林霉素 抗菌谱相同 但克林霉素抗菌作用更强 口服吸收好 且毒性较低 糖肽类抗生素 对革兰氏阳性菌包括mrsa mrse和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辨梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌 万古霉素 vanoomycin 主要用于葡萄球菌 包括耐青霉素和耐新青霉素株 难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染 如心内膜炎 败血症 伪膜性肠炎等 去甲万古霉素 norvancomycin 对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用 为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物 替考拉宁 teicoplanin 耐青霉素 头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染 糖肽类抗生素 二性霉素b氟康唑伊曲康唑伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬净 抗真菌药物 抗真菌药物 二性霉素b 多烯类抗真菌剂抗菌谱最广 是抗真菌疗法的金标准用法与用量 静脉给药 0 5 1mg kg 开始先以1 5mg 或0 02 0 10mg kg 给药 视耐受情况每日或隔日增加5mg 避光 缓慢静滴 4 6h以上 严重的肾脏毒性注意输液中的反应 可于静滴前给予解热镇痛 抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素 三唑类抗真菌剂抗真菌谱 包括念珠菌属 主要为白念珠菌 对光滑念珠菌的活性逐步降低 对克柔念珠菌几乎无活性 和隐球菌属 对曲霉感染无效 用法与用量 侵袭性念珠菌病 200 400mg d 氟康唑治疗5d后 患者仍不能退热 或出现其他症状 则应换用伊曲康唑等其他药物 念珠菌病的预防 50 400mg d 疗程不宜超过3周 注意事项 胃肠道反应 长期治疗者需监测肝功能 抗真菌药物 氟康唑 葡萄球菌感染治疗 葡萄球菌 内酰胺酶 内酰胺酶 首选青霉素g 仅5 左右的菌株 耐酶青霉素meca基因 复合青霉素 一代头孢二代头孢 万古霉素 替考拉宁去甲万古霉素利福平 磷霉素meca基因 氧氟沙星 环丙沙星 阿米卡星 奈替米星smzco 米诺环素等 首选 次选 绿脓杆菌感染治疗 膜通透性低 生物被膜 产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药 可单用或联合应用下述药物 哌拉西林 特美汀 他唑西林 头孢哌酮 舒普深 头孢他啶 氨曲能 泰能 环丙沙星 氧氟沙星 奈替米星 阿米卡星 妥布霉素 大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗 几乎100 产生 内酰胺酶 产青霉素酶 分解阿莫西林或青霉素等 需用复合青霉素等 头孢菌素酶 主要分解一 二代头孢 复合制剂不能逆转 低产量三代头孢 头霉素敏感 广谱酶 tem 1 2 shv 1 分解青霉素类 一 二代头孢 能被酶抑制剂逆转 esbls 超广谱酶 能分解三代头孢及氨曲能 主要出现在院内感