乙肝丙肝等传染病诊断报告管理要求 ppt课件.ppt

乙肝 丙肝 梅毒 淋病传染病诊断报告管理相关要求 1 主要内容 乙肝丙肝梅毒淋病 2 一 乙肝 诊断标准报告现状存在问题报告技术要求意见和建议 3 一 诊断标准 使用范围相关术语诊断原则诊断分类诊断急性乙肝慢性乙肝乙肝肝硬化乙肝病毒相关原发性肝细胞癌其他 4 1 适用范围 乙型病毒性肝炎诊断标准 WS299 2008 于2008 12 11批准 2009 06 15实施 原GB15990 1995同时废止 国标转行标 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断 报告 5 HBVvirion TheinfectiousvirioniscalledtheDANEparticle 6 2 术语 乙肝病毒hepatitisBvirusHBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科 其核酸由不完全双链DNA组织 约3200个核苷酸 能引起人类乙型病毒性肝炎 乙肝病毒表面抗原hepatitisBsurfaceantigenHBsAgHBV外膜蛋白的主要成分 是感染乙肝病毒的标志之一 7 术语 乙肝病毒抗原hepatitisBeantigen HBeAg是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白 分子量约15kD 是HBVDNA复制的标志之一 2 4乙肝病毒核心抗体antibodytohepatitisBcoreantigen HbcAb 抗 HBc是HBV感染后核心抗原 HBcAg 刺激机体产生的抗体 提示HBV的现症感染或既感染 其中抗HbcIgM阳性表明患者为急性HBV感染 抗HbcIgG阳性 但HbcIgM阴性或低水平表示慢性或既往感染 8 抗原组成 一 HBsAg 位于病毒表面 是一种糖蛋白4种亚型 adr adw ayr ayw 欧美国家 adw我国汉族 adr我国少数民族 ayw判断HBV感染的指标之一刺激机体产生保护性抗体即抗 HBs 9 诊断标准 术语3 乙肝病毒脱氧核糖核酸hepatitisBvirusdeoxyribonucleicacid HBVDNA是HBV的基因组 含有HBV的全部遗传信息 是反映病毒复制的指标 2 6丙氨酸氨基转移酶alanineaminotransferase ALT主要存在于各种组织的细胞中 以肝细胞中含量最高 当肝细胞炎症 坏死或肝细胞膜通透性增加时 ALT可释放入血 使血中该酶的活性显著升高 故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标 10 HBsAg 感染的标志Anti HBs 既往感染 接种疫苗Anti HBcIgM 急性感染标志Anti HBcIgG 既往或慢性感染HBeAg 急性病毒复制 有传染性Anti HBe 病毒不再复制HBV DNA 急性病毒复制 比HBeAg更准确 主要用于监测治疗反应 各指标意义 11 3 诊断原则 乙肝的诊断依据流行病学资料 临床表现 实验室检查 病理学及影像学检查等进行初步诊断 确诊须依据血清HBV标志和HBVDNA检测结果 12 4 诊断分类 根据临床特点和实验室检查等将乙肝分为不同临床类型 包括急性乙肝 慢性乙肝 乙肝肝硬化 乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌等 诊断分类疑似确诊 13 5 诊断 5 1急性乙肝5 1 1近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状 可有尿黄 眼黄和皮肤黄疸 5 1 2肝脏生化检查异常 主要是血清ALT 谷丙 0 40 和AST 谷草 0 40 升高 可有血清胆红素升高 仪器设备 试剂 5 1 3HBsAg阳性 5 1 4有明确的证据表明6个月内曾检测血清HbsAg阴性 5 1 5抗 HBcIgM阳性1 1000以上 阳性 ELISA 5 1 6胆组织学符合急性病毒性肝炎改变 5 1 7恢复期血清HBsAg阴转 抗HBs阳转 14 5 1 8疑似急性乙肝病例符合下列任何一项可诊断 同时符合5 1 1和5 1 3同时符合5 1 2和5 1 3 5 1 9确诊急性乙肝病例符合下列任何一项可诊断 疑似病例同时符合5 1 4疑似病例同时符合5 1 5疑似病例同时符合5 1 6疑似病例同时符合5 1 7 15 Symptoms HBeAg anti HBe Totalanti HBc IgManti HBc anti HBs HBsAg 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 AcuteHBVInfectionwithRecovery TypicalSerologicCourse WeeksafterExposure Titre 16 17 5 2慢性乙肝 5 2 1急性HBV感染超过6个月仍HbsAg阳性或发现HbsAg阳性超过6个月 5 2 2HbsAg阳性持续时间不详 抗HbcIgM阴性 5 2 3慢性肝病患者的体征如肝病面容 肝掌 蜘蛛痣和肝 脾肿大等 5 2 4血清ALT反复或持续升高 可有血浆白蛋白降低和 或 球蛋白升高 或胆红素升高等 5 2 5肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点 5 2 6血清HbeAg阳性或可检出HBVDNA 并排除其他导致ALT升高的原因 时间 18 5 2 7疑似慢性乙肝病例符合下列任何一项可诊断 符合5 2 1和5 2 3符合5 2 2和5 2 3符合5 2 2和5 2 4 5 2 8确诊慢性乙肝病例符合下列任何一项可诊断 同时符合5 2 1 5 2 4和5 2 6同时符合5 2 1 5 2 5和5 2 6同时符合5 2 2 5 2 4和5 2 6同时符合5 2 2 5 2 5和5 2 6 19 特点 疑似病例急性 临床症状和体征 HbsAg阳性 慢性 临床症状和体征 血清学检测结果 HbsAg超过6个月 20 乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月 目前HBsAg和 或 HBVDNA仍为阳性者 可诊断为慢性HBV感染 21 IgM型抗 HBc 总抗 HBc HBsAg 急性期 6月 HBeAg 慢性期 年 抗 HBe 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 年 暴露后的周数 HBV慢性感染 滴度 22 血清学检测的临床意义 HBsAg抗 HBsHBeAg抗 HBe抗 HBc临床意义 急性或慢性感染 大三阳 乙肝后期或慢性感染 小三阳 潜伏期或急性乙肝早期 痊愈或恢复期 有免疫力 痊愈 有免疫力 疫苗接种或曾经感染过 有免疫力 23 5 3乙肝肝硬化 5 3 1血清HbsAg阳性 或有明确的慢性乙肝病史5 3 2血清白蛋白降低或血清ALT或AST升高 或血清胆红素升高 伴有脾功能亢进 血小板和或白细胞减少 或明确食管 胃底静脉曲张 或肝性脑病或腹水 参见附录B 5 3 3腹部B型超声 CT或MRT等影像学检查有肝硬化的典型表现 参见附录B 5 3 4肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成 5 3 5符合下列任何一项可诊断 符合5 3 1和5 3 2符合5 3 1和5 3 3符合5 3 1和5 3 4 24 5 4乙肝病毒相关的原发性肝细胞癌 5 4 1血清HbsAg阳性 或有慢性乙肝病史 见附录A 5 4 2一种影像学技术 B超 CT MRI或血管造影 发现 2cm的动脉性多血管性结节病灶 同时AFP 400Ug l 并能排除妊娠 生死系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌 见附录B 5 4 3两种影像学技术 B超 CT MRI或血管造影 均发现 2cm的动脉性多血管性结节病灶 5 4 4肝脏占位性病变的组织学检查证实为肝细胞癌 5 4 5符合下列任何一项可诊断 符合5 4 1和5 4 2符合5 4 1和5 4 3符合5 4 1和5 4 4 25 6 鉴别诊断 6 1慢性HBV携带者6 1 1血清HbsAg阳性史6个月以上 6 1 21年内连续随访3次或以上 血清ALT和AST均在正常范围 且无慢性肝炎的体征如肝掌 蜘蛛痣 脾大等 6 1 3HbsAg阳性 血清HBVDNA可检出 6 1 4肝组织学检查无明显炎症 坏死和纤维化 疑似病例 符合6 1 1 6 1 2和6 1 3确诊病例 疑似病例同时符合6 1 4 26 非活动性HbsAg携带者 6 2 1血清HbsAg阳性6个月以上 6 2 2一年内连续随访3次以上 血清ALT和AST均在正常范围 6 2 3血清HbsAg阴性 抗 Hbe阳性或阴性 血清HBVDNA检测不到 6 2 4肝脏组织学检查无明显炎症和炎症轻微 疑似病例 符合6 2 1 6 2 2和6 2 3确诊病例 疑似病例同时符合6 2 4 27 6 3其他肝炎病毒引起的病毒性肝炎 非嗜肝病毒引起的肝炎 药物性肝炎 酒精性肝炎 自身免疫性肝炎 以及其他病因所致肝炎 6 4乙肝和上述其他肝炎也可合并发生 28 高 中等 低 不能检出 血液 精液 尿 血清 阴道分泌物 粪便 伤口渗出物 唾液 汗液 泪液 乳汁 各种体液中HBV的浓度 29 血源性传播输血 注射 外科和牙科手术 针刺等剃刀 牙刷和蚊虫叮咬等母婴垂直传播宫内传播分娩时微小皮损处传播产后母婴密切接触性传播 HBV传播途径 30 高 8 占45 一生感染的危险 60 婴幼儿感染常见中等 2 7 占43 一生感染的危险是20 60 感染存在于所有年龄组低 2 占12 一生感染的危险 20 许多感染发生在成人危险组 GlobalPatternsofChronicHBVInfection 31 二 报告管理现状 网络直报疫情特点网络直报质量专题分析漏报调查乙肝报告病例特征分析乙肝报告准确性 特异性 32 33 2008 2012年乙肝病周报告发病趋势图 审核日期 1 网络直报疫情特点 34 河南省2011年报告甲乙类重点传染病职业构成图 35 河南省2011年重点人群报告法定传染病构成图 36 河南省各地市2011年甲乙类传染病发病率分布图 37 河南省2011年甲乙类传染病报告发病率分年龄分病种面积图 男女合计 男 女 梅毒肺结核痢疾丙肝乙肝 38 2011年河南省20 29岁组报告乙类传染病病种发病率分布图 39 河南省2011年传染病病原携带者统计分析表 2 网络直报质量 40 乙肝 丙肝 梅毒等不要求报告病原携带者 41 临床诊断病例错误分析 42 阳性检测结果错误分析 43 河南省2012年1月报告传染病卡片疾病分类统计表 44 2011年河南省各类法定传染病报告情况统计表 45 3 相关专题 专题1 某县区乙肝报告病例特征 46 专题2 抽取新乡医学院第一附属医院 封丘县人民医院 获嘉县人民医院进行了调查 在各医院内科 儿科 感染性疾病科门诊日志 出入院登记中登记乙肝病例200例 确诊150例 占登记总数的75 病原携带者40例 占登记总数的20 无法判断10例 占登记总数的5 抽取10例 采取现场调查或电话访谈等方式进行核实 共核实到3例 其余均未查到 诊断符合率为66 67 47 专题3 全国 实验室诊断能力在调查的42家医疗机构全部开展肝炎的血清学诊断 其中开展ALT AST 乙肝两对半 抗 HBcIgM HBVDNA检测的医疗机构分别占95 24 100 33 33 38 10 从医疗机构级别上看 省级医疗机构中有58 33 的机构开展了全部的4项检测 25 00 的机构开展了ALT AST 乙肝两对半和HBVDNA检测 16 66 的机构开展了ALT AST 乙肝两对半和抗 HBcIgM检测 48 专题3 实验室诊断能力市级医疗机构中有50 00 的机构开展了全部的4项检测 16 66 的机构开展了ALT AST 乙肝两对半和HBVDNA检测 16 66 的机构开展了ALT AST 乙肝两对半和抗 HBcIgM检测 16 66 开展了ALT AST和乙肝两对半检测 县级医疗机构中8 33 的机构开展了全部的4项检测 8 33 的机构开展了ALT AST 乙肝两对半和HBVDNA检测 75 的机构开展了ALT AST和乙肝两对半检测 乡镇级医疗机构中均未开展抗 HBcIgM HBVDNA检测 49 专题3 阳性预测值 有网络直报乙肝病例的33家医疗机构共通过网络直报系统报告乙肝病例1077例 其中经实验室确诊的为751例 阳性预测值为69 73 按地区分东部 中部 西部的乙肝病例阳性预测值分别为81 53 56 10 69 42 差别具有统计学意义 66 9061 P 0 0001 50 阳性预测值 51 阳性预测值 52 医务人员相关知识掌握 对从事传染病诊治的临床医生进行问卷调查 80 的临床医生对乙型肝炎诊断分类描述不清 对乙型肝炎病例诊断标准掌握不充分 对相关报告知识掌握不全 对乙型肝炎病例急慢性一般不做判定 53 三 报告技术要求 报告管理原则乙肝诊断分型包括疑似病例和实验室确诊病例 其临床类型包括急性乙肝 慢性乙肝 乙肝肝硬化 乙肝相关的原发性肝细胞癌 其中诊断为乙肝肝硬化 乙肝相关的原发性肝细胞癌不进行传染病报告 54 2 报告技术要求 乙肝属于法定乙类监测报告传染病 为国家重大控制疾病 已纳入国家免疫规划 并制定了专门的防治规划 各级各类医疗卫生机构都有责任通过网络直报系统在24小时内规范报告发现的乙肝病例各级疾病预防控制机构需对报告的乙肝病例信息及时进行审核 查重和分析利用 无网络直报的机构应及时同辖区乡镇卫生院 疾控中心联系 55 网络直报数据报告方式 疾病诊断 手工填卡 网络直报 防保复核 医疗机构 中国CDC数据中心 56 3 报告管理要求 一 流行病学史和既往病史乙肝流行病学史较为复杂 多数医务人员在诊疗活动中没有进行详细询问 或者询问时病人不愿意 不能进行确切回答 医务人员接诊中应仔细询问 特别是近六个月的流行病学史和既往乙肝诊疗史 二 严格依据诊断标准所有被诊断报告的乙肝 急性 慢性 病例的基本条件是HBsAg检测阳性 同时具备显性临床表现 症状 体征 或肝功能检测 阳性 生化异常条件之一 如需进一步判断为疑似或确诊 需结合调查和详细的实验室或病例检测 实验室确诊 实验室确诊病例必须有乙肝病毒标记物 乙肝病毒DNA检测或肝组织病理学检查 57 三 报告诊断分级目前全省存在仅HBsAg阳性病例被作为实验室诊断病例报告 各级医疗卫生机构要掌握本地 本院是否具备开展HBsAg检测 抗HBc IgM HBV DNA 肝组织病理学 肝功能生化 血清ALT AST和胆红素 的检测能力 依据标准 不具备检测能力的 不能报告相应诊断分类病例疾控机构和防保医生在审核时发现不符问题 应及时核查 订正 58 四 急性和慢性分型 急性 和 慢性 诊断用于区分新发和既往病例 其中 急性 肝炎是指半年内有过感染史或首次发病的新发病例 其它所有病程超过半年尚未痊愈者 包括慢性肝炎的急性发作 均作为 慢性 肝炎报告 两者主要区别为HBsAg阳性和肝功异常持续时间长短 以及临床表现差异 新发病例 以往从未患过乙肝 首次发现的病例 急性肝炎指半年内有过新感染史的病例 病程超出半年未痊愈的 包括慢性急性发作 均作为慢性肝炎报告 59 未分类 诊断 乙肝诊断分类中没有 未分类 诊断 当前存在较多未分类主要原因是医务人员未填写 网报人员未核实 导致系统默认所致 各级医疗机构 疾控机构应对报告中乙肝 未分类 病例认真核查 及时订正 明确最终诊断 60 五 疑似 和 确诊 诊断分类 乙肝仅有疑似和确诊病例两个临床诊断分类 且为必填项 网络直报上不允许出现临床诊断 阳性检测结果和病原携带者诊断报告 医疗机构诊断为乙肝病原携带者时不进行网络直报 需在门诊日志上注明 报告疑似病例时 应及时进行排除和确诊 61 六 病原携带者 不进行网络直报 但需在门诊日志上注明 采供血机构非诊疗活动 医疗机构健康体检 采血检测等非诊疗活动 医院门诊或住院术前等常规检测HBsAg阳性 如果没有进一步临床检查或肝功等实验室检测结果支持 也不需进行报告 但应注明为 术前检查 所有诊断阳性病例 应指引到相关医疗机构 诊室进一步诊断 原因是没有临床证据支持 62 七 重复就诊病例报告 依据 全国病毒性肝炎防治方案 要求 对乙肝病例只在首次确诊时登记报告一次 在同一家医院复诊且已填报 传染病报告卡 的病人 由门诊医生或防保科大夫确认后 在门诊日志上注明 复诊 后 不再重复报告 医生诊疗和网络直报过程中发现病例曾被明确诊断报告的乙肝病例 可不再进行报告 但需在门诊日志或传染病登记薄中分别注明 复诊 具体诊断时间 或 XX医院XXXX年X月X日已报告 63 八 检验室检测结果阳性 医疗机构要建立检验室和门诊 住院部交流反馈机制 及时传递乙肝血清学 肝功生化和肝组织病例检查结果 使诊治大夫能及时获得乙肝诊断实验室证据 进行综合判断分析 医疗机构应保存好实验室检测结果 以备开展病例诊断准确性核查 64 九 乙肝病例核查 年度内查重 各级传染病疫情管理人员应每日登录网络直报系统对本辖区本年度医疗机构报告的乙肝病例进行逐一逐项审核 确认后再进行查重和删除 查重条件可选择默认或适当放宽以提升敏感性 条件 查重条件建议选择患者姓名 性别 职业 病种 年龄 现住址编码 善于利用系统模糊查重 重卡删除要求为同一报告单位多次报告导致的重卡 由本单位删除 不同报告单位共同报告导致的重卡 由报告卡所在地的区县疾控中心删除 删除卡片时要做好删除记录 并在备注中注明具体原因 65 系统功能改造和完善 每日自动计算自年初至本日的重卡数 同时提供重卡导出功能 66 删除重卡原则 同一报告单位多次报告或不同单位共同报告同一病例的传染病报告卡时 保留初次报告时间最早的卡片 其余卡片应作出删除标记 若保留卡片的诊断级别低于其他卡片的诊断级别 则依诊断级别最高的卡片信息 病例分类 诊断时间等 对初次报告时间最早的卡片信息进行订正 67 2 跨年度查重 目前疫情网络直报系统尚不具备对2004年以来报告的乙肝进行跨年度自动查重功能 省疾控中心2012年将组织研发具备跨年度查重功能的软件供各省辖市和县 区 使用 68 四 意见建议 一 各级卫生行政部门要高度重视乙肝疫情报告管理工作 进一步规范报告程序 完善各项管理制度 明确各级各类医疗卫生机构的职责 认真组织开展业务培训 加强疫情报告工作的督导检查 防止漏报 重报 着力提高报告质量 69 二 各级各类医疗机构要进一步健全疫情报告管理组织 健全院内门诊 检验室和住院部传染病报告流程和交流机制 安排专业人员承担传染病网络直报 知识培训和自查奖惩 认真落实乙肝疫情报告管理要求 医疗机构内所有医务人员和疫情报告管理人员应不断加强自身学习 准确掌握乙肝诊断报告标准和院内疫情报告流程 认真组织开展自查 完整规范填报和审核卡片 减少漏报和逻辑错误卡片 70 三 各级疾病预防控制机构应高度重视疫情报告管理工作 安排专业人员负责网络直报系统的监测 审核 记录和反馈 发现乙肝网络直报疫情卡片中存在填写不完整 诊断不规范 逻辑错误 诊断不准确 重卡和误报等问题时 应及时反馈报卡医疗机构订正 并做好记录和技术指导 各省辖市疾控中心应定期向辖区疾控机构反馈乙肝诊断准确性质量问题 71 四 各级医疗机构和疾病预防控制机构要安排人员认真学习乙肝诊断标准内容 每年至少开展一次系统培训 县 区 级疾控机构培训应覆盖辖区所有医疗卫生机构 医疗机构内部培训应覆盖所有医务人员 培训内容包括乙肝诊断标准 报告管理要求 流行病学调查和实验室检测等 五 各级疾病预防控制机构要加强对本辖区医疗机构乙肝病例诊断报告规范性进行技术指导和督导检查工作 及时发现工作中存在的问题 规范乙肝诊断报告工作 72 二 丙肝 一 基础知识丙型肝炎病毒是一种RNA病毒 HCVRNA 目前可分为6个不同的基因型及亚型 如1a 2b 3c等 基因1型呈全球性分布 占所有HCV感染的70 以上 丙型肝炎病毒对一般化学消毒剂敏感 高温加热和甲醛熏蒸等均可灭活病毒 急性感染丙型肝炎病毒后1 3周 在外周血可检测到HCVRNA 通常潜伏期2 26周 平均50天 输血感染者潜伏期较短为7 33天 平均19天 出现临床症状时 仅50 70 患者抗 HCV阳性 3个月后约90 患者抗 HCV阳转 73 二 现状 丙肝诊断能力 74 二 现状 丙肝诊断准确性 75 二 现状 重卡 丙肝属于一种慢性传染病 通过网络直报系统对丙肝报告病例进行本年度和跨年度重卡分析 截至2011年12月6日 全省报告丙肝卡片31038例 其中重复报告卡片215张 重复报告病例202例 年度内病例重复报告率为0 66 公式 202 31038 215 由于卡片较多 跨年度重卡选择2010 2011年我省某县 区 进行代表性计算 该县 区 2010年报告丙肝卡片1150例 2011年报告丙肝1281例 经核查重卡为118张 该县区2010 2011年度丙肝重卡率为6 10 公式 118 1150 1281 118 推测全省丙肝重复报告率也在6 10 附近 76 三 诊断标准 丙型病毒性肝炎 viralhepatitisC WS213 2008 诊断原则依据流行病学资料 症状 体征和肝功能试验结果进行初步诊断 确诊丙型病毒性肝炎须依据HCVRNA检测 区分急性 慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间 影像学及组织病理学检查结果 77 丙肝特点 丙肝起病隐匿 症状不明显 早检测 早诊断 早治疗是丙肝防治的关键 丙肝起病隐匿 多数患者症状不明显 很容易被忽视 疾病发展越后期 越难治愈 对患者的健康和生命危害很大 往往被称为 隐匿的杀手 少数丙肝患者症状为程度不同的乏力 食欲减退 恶心和右上腹部不适或疼痛等 有些患者伴有低热 轻度肝肿大或出现黄疸 丙肝患者症状的有无或其严重程度与肝脏病变的发展不成正比 由于丙肝症状不明显 容易被忽视 所以要做到早检测 早诊断 早治疗 才能最大限度地提高治愈率 降低复发率 78 确诊丙肝的主要依据是血清中丙肝病毒核糖核酸阳性 或者丙肝核心抗原阳性 感染丙肝病毒1 3周后 可在外周血中检测到丙肝病毒核糖核酸 英文简称HCVRNA 如果只是单纯的丙肝病毒抗体阳性 排除HCVRNA假阴性 说明曾经感染过丙肝病毒 但机体已经清除了丙肝病毒 只需定期随访观察 HCV核心抗原在血液当中含量甚微 阳性率很低 抗HCV比较敏感 阳性率高 但抗HCV又有IgM和IgG之分 IgM阳性提示HCV复制 IgG阳性才提示HCV感染清除 因此对抗HCV阳性的还要检测HCV RNA 来加以区分 79 3诊断依据3 1流行病学史3 1 1曾接种过血液 血液制品或其他人体组织 细胞成分治疗 或器官移植 3 1 2有血液透析史 不洁注射史 或其他消毒不严格的有创检查 治疗史 有静脉注射毒品史 3 1 3职业供血者 特别是接受过成分血单采回输者 3 1 4与HCV感染者有性接触史 或HCV感染者 母亲 所生的婴儿 80 3 2临床表现 3 2 1急性丙型病毒性肝炎3 2 1 1病程在6个月以内 全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛或不适等 可有轻度肝肿大 部分患者可出现脾肿大 少数患者可伴有低热或出现黄疸 部分患者可有关节疼痛等肝外表现 部分患者可无明显症状和体征 慢性丙型病毒性肝炎3 2 2 1病程超过6个月 全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛或不适等 3 2 2 2部分患者可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及轻度肝 脾肿大 3 2 2 3部分患者可无明显症状和体征 丙型病毒性肝炎肝硬化可有全身乏力 食欲减退 恶心和右季肋部疼痛或不适等 可有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及腹壁或食管 胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进 失代偿期患者可有腹水 肝性脑病及消化道出血史 81 3 3实验室检查 3 3 1急性丙型病毒性肝炎有血清ALT AST升高 部分病例可有血清胆红素升高 部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT AST升高 3 3 2血清抗 HCV阳性 3 3 3血清HCVRNA阳性 82 3 4组织病理学检查 急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变 其组织学特征包括 单核细胞增多症样病变 即单个核细胞浸润于肝窦中 形成串珠状 肝细胞大泡性脂肪变性 胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润 甚至有淋巴滤泡形成 常见界面性炎症 慢性丙型病毒性肝炎肝组织中常可观察到不同程度的界面炎 汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成 胆管损伤及不同程度的纤维化 小叶内肝细胞脂肪变性 库普弗细胞或淋巴细胞聚集 3 4 3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变 即假小叶形成 83 3 5影像学检查 急性丙型病毒性肝炎B超 CT或MRI可显示肝脾轻度肿大 慢性丙型病毒性肝炎B超 CT或MRI显示肝实质不均匀 可见肝脏或脾脏轻度增大 3 5 3丙型病毒性肝炎肝硬化B超 CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状 肝实质不均匀甚至呈结节状 门静脉增宽 脾脏增大 84 诊断 疑似丙肝病例 符合下列任何一项可诊断 符合3 1和3 2 符合3 1和3 3 1 临床诊断丙肝病例 符合下列任何一项可诊断 符合3 3 2和3 1 符合3 3 2和3 2 符合3 3 2和3 3 1 确诊丙肝病例 疑似病例或临床诊断病例和3 3 3 急性丙肝诊断 符合下列任何一项可诊断 符合3 3 3和3 2 1 符合3 3 3和3 4 1 慢性丙肝诊断 符合下列任何一项可诊断 符合3 3 3和3 2 2 符合3 3 3和3 4 2 符合3 3 3和3 5 2 85 鉴别诊断 其他肝炎其他病毒性肝炎临床表现和肝功能检查结果可以和丙型病毒性肝炎相似 鉴别诊断主要依靠相应的血清学和 或 病毒学检查阳性 而抗 HCV阴性 特别是HCVRNA阴性 丙型肝炎病毒感染后已被清除HCV感染后自行恢复或经治疗后病毒已清除者 抗 HCV可以长时间阳性 但反复检测HCVRNA均应为阴性 自身免疫性疾病伴抗 HCV阳性一些自身免疫性疾病患者也可出现抗 HCV阳性 但通常有多种自身抗体阳性 而HCVRNA始终阴性 可以与丙型病毒性肝炎鉴别 母婴抗 HCV被动传输母体的IgG型抗 HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内 因此6个月以内的婴儿抗 HCV阳性并不一定代表HCV感染 应以婴儿HCVRNA阳性 出生2个月以后 作为其HCV感染的依据 86 三 梅毒 梅毒 Syphilis WS273 2007 2007 04 17发布 2007 10 15实施 诊断原则应根据流行病学史 临床表现及实验室检查等进行综合分析 作出判断 临床分期 一期 二期 三期 隐性和胎传诊断分类疑似病例确诊病例 87 一期梅毒 4 1 1流行病学史 有多性伴 不安全性行为 或性伴有梅毒感染史 4 1 2临床表现 4 1 2 1硬下疳 潜伏期一般为2周 4周 一般为单发 但也可多发 直径约1cm 2cm 圆形或椭圆形浅在性溃疡 界限清楚 边缘略隆起 疮面清洁 触诊基底坚实 浸润明显 呈软骨样的硬度 无明显疼痛或触痛 多见于外生殖器部位 4 1 2 2腹股沟或患部近卫淋巴结肿大 可为单侧或双侧 无痛 相互孤立而不粘连 质硬 不化脓破溃 其表面皮肤无红 肿 热 4 1 3实验室检查 4 1 3 1暗视野显微镜检查 皮肤黏膜损害或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体 见附录A 4 1 3 2非梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性 如感染不足2周 3周 该试验可为阴性 应于感染4周后复查 4 1 3 3梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性 一期梅毒疑似病例 应同时符合4 1 1 4 1 2和4 1 3 2项 6 1 2确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和4 1 3 1 4 1 3 3中的任一项 88 二期梅毒 4 2 1流行病学史 有多性伴 不安全性行为 或性伴有梅毒感染史 或有输血史 4 2 2临床表现 可有一期梅毒史 病期在2年以内 4 2 2 1皮损呈多形性 包括斑疹 斑丘疹 丘疹 鳞屑性皮损 毛囊疹及脓疱疹等 常泛发对称 掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹 外阴及肛周皮损多为湿丘疹及扁平湿疣 皮损一般无自觉症状 可有瘙痒 口腔可发生黏膜斑 可发生虫蚀样脱发 二期复发梅毒 皮损局限 数目较少 皮损形态奇异 常呈环状或弓形 4 2 2 2全身浅表淋巴结肿大 4 2 2 3可出现梅毒性骨关节损害 眼损害 内脏及神经系统损害等 4 2 3实验室检查 4 2 3 1暗视野显微镜检查 二期皮损尤其扁平湿疣 湿丘疹及黏膜斑 易查见梅毒螺旋体 见附录A 4 2 3 2非梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性4 2 3 3梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性 二期梅毒 6 2 1疑似病例 应同时符合4 2 1 4 2 2和4 2 3 2项 6 2 2确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和4 2 3 1 4 2 3 3中的任一项 89 三期梅毒 晚期梅毒 4 3 1流行病学史 有多性伴 不安全性行为 或性伴有梅毒感染史 4 3 2临床表现 可有一期或二期梅毒史 病期2年以上 4 3 2 1晚期良性梅毒 皮肤黏膜损害 头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹 大关节附近的近关节结节 皮肤 口腔 舌咽的树胶肿 上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和鞍鼻 骨梅毒 眼梅毒 其他内脏梅毒 可累及呼吸道 消化道 肝脾 泌尿生殖系 内分泌腺及骨骼肌等 4 3 2 2神经梅毒 可发生梅毒性脑膜炎 脑血管栓塞 麻痹性痴呆 脊髓痨等 4 3 2 3心血管梅毒 可发生单纯性主动脉炎 主动脉瓣闭锁不全 主动脉瘤等 4 3 3实验室检查 4 3 3 1非梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性4 3 3 2梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性 4 3 3 3脑脊液检查 白细胞计数 10 106 L 蛋白量 500mg L 且无其他引起这些异常的原因 脑脊液VDRL试验或FTA ABS试验阳性 见附录B 4 3 3 4组织病理检查 有三期梅毒的组织病理变化 见附录C 三期梅毒 晚期梅毒 6 3 1疑似病例 应同时符合4 3 1 4 3 2中的任一项和4 3 3 1项 6 3 2确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和4 3 3 2 4 3 3 3 4 3 3 4中的任一项 90 隐性梅毒 潜伏梅毒 4 4 1流行病学史 有多性伴 不安全性行为 或性伴有梅毒感染史 4 4 2临床表现 无任何梅毒性的症状和体征 可分为早期隐性梅毒和晚期隐性梅毒 4 4 2 1早期隐性梅毒 病期在2年内 根据下列标准来判断 在过去2年内 有明确记载的非梅毒螺旋体抗原试验由阴转阳 或其滴度较原先升高达4倍或更高 在过去2年内 有符合一期或二期梅毒的临床表现 在过去2年内 有与疑似或确诊的一期或二期梅毒 或疑似早期隐性梅毒的性伴发生性接触史 4 4 2 2晚期隐性梅毒 病期在2年以上 无证据表明在既往2年中获得感染 无法判断病期者亦视为晚期隐性梅毒处理 4 4 3实验室检查 4 4 3 1非梅毒螺旋体抗原血清学试验 对于无既往梅毒史者 非梅毒螺旋体抗原试验阳性 滴度一般在1 8 以上 对于有既往梅毒治疗史者 与前次非梅毒螺旋体抗原试验结果相比 本次试验结果阳转或其滴度升高4倍或更高 4 4 3 2梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性 4 4 3 3脑脊液检查 无异常发现 隐性梅毒 潜伏梅毒 疑似病例 应同时符合4 4 1 4 4 2和4 4 3 1项 6 4 2确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和4 4 3 2 4 4 3 3项 91 胎传梅毒 先天梅毒 4 5 1流行病学史 生母为梅毒患者或感染者 4 5 2临床表现 4 5 2 1早期胎传梅毒 一般在2岁以内发病 类似于获得性二期梅毒 发育不良 皮损常为水疱 大疱 红斑 丘疹 扁平湿疣 梅毒性鼻炎及喉炎 骨髓炎 骨软骨炎及骨膜炎 可有全身淋巴结肿大 肝脾肿大 贫血等 4 5 2 2晚期胎传梅毒 一般在2岁以后发病 类似于获得性三期梅毒 出现炎症性损害 间质性角膜炎 神经性耳聋 鼻或腭树胶肿 克勒顿关节 胫骨骨膜炎等 或标记性损害 前额圆凸 马鞍鼻 佩刀胫 胸锁关节骨质肥厚 赫秦生齿 口腔周围皮肤放射状裂纹等 4 5 2 3胎传隐性梅毒 即胎传梅毒未经治疗 无临床症状 梅毒血清学试验阳性 脑脊液检查正常 年龄小于2岁者为早期胎传隐性梅毒 大于2岁者为晚期胎传隐性梅毒 4 5 3实验室检查 4 5 3 1暗视野显微镜检查 在早期胎传梅毒儿的皮肤黏膜损害或胎盘中可查到梅毒螺旋体 4 5 3 2非梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性 见附录B 其抗体滴度等于或高于母亲4倍及以上 但低于该值并不排除胎传梅毒 应取婴儿血进行检测 而不是脐带血 4 5 3 3梅毒螺旋体抗原血清学试验 阳性 应取婴儿血进行检测 而不是脐带血 6 5 1疑似病例 应同时符合4 5 1 4 5 2和4 5 3 2项 6 5 2确诊病例 应同时符合疑似病例的要求和4 5 3 1 4 5 3 3中的任一项 92 93 四 淋病 淋病 Gonorrhea WS268 2007 2007 04 17发布 2007 10 15实施 3诊断原则应根据流行病学史 临床表现及实验室检查做综合分析 以确定诊断 4诊断疑似病例符合2 1以及2 2中的任何一项者 4 2确诊病例同时符合疑似病例和2 3者 94 2 1流行病学史有不安全性接触史或多性伴史 或性伴淋病感染史 或新生儿的母亲有淋病史 2 2临床表现2 2 1无合并症淋病2 2 1 1男性淋菌性尿道炎 潜伏期1d 10d 常为3d 5d 最初症状为尿道口红肿 发痒 有稀薄或黏液脓性分泌物 24h后症状加剧 出现尿痛 烧灼感 排出黏稠的深黄色脓液 也可有尿频 尿急 查体可见尿道口红肿 充血及脓性分泌物 2 2 1 2女性泌尿生殖系统的淋病2 2 1 2 1淋菌性尿道炎 潜伏期2d 5d 有尿频 尿急 尿痛 尿血及烧灼感 尿道口充血发红 有脓性分泌物 症状比男性淋菌性尿道炎轻 部分患者可无明显症状 2 2 1 2 2淋菌性宫颈炎 为女性淋病的主要表现 出现白带增多 阴道口有黏液脓性分泌物排出 外阴瘙痒 阴道内轻微疼痛和烧灼感 妇科检查可见阴道口充血 水肿 子宫颈口充血 糜烂