小儿泌尿系统疾病

小儿泌尿系统疾病四川大学华西第二医院儿科成都天使儿童医院肖侠明XIAOXiaming Pediatricurology nephrology Thestructuresofurinarysystemarethekidneys ureters urinarybladderandtheurethra Therearethreemajorfunctionsofkidney excretion maintenanceofwaterbalanceandregulationoftheacid basebalance 第一节肾病综合征 nephroticsyndrome 儿童泌尿系统疾病以肾病综合征为最常见 凡有三高一低 即大量蛋白尿 massiveproteinuria 尿定性2次 24小时尿定量 50mg kg 或40mg m2 h 低蛋白血症 5 7mmol L或220mg dl TG LDLP VLDLPinc 以及水肿 markedpittingedema 可重anasarca 可轻 duetoplasmapermeabilitydec bloodvolumedec sodium waterretention underfill 者 即可诊断肾病综合征 ClinicopathologicchangesofprimaryNS 7岁以下80 大多为idiopathicNS 微小病变型肾病glomerularbasementmembranewiden GBM damagedbyTcellsreleaseasolublefactor appearminimalchangedisease MCD microscopy epithelialcell足突融合footprocessfusion podocytopathy electro microscopy 裂孔permeabilityincrease 尿中有选择性 selective 蛋白质丢失 protein losing 园盘电泳以小分子 中分子为主 血尿较轻微或无血尿 一般无高血压 肾功能多正常 对皮质激素治疗大多敏感 常于用后4周内蛋白尿消失 复发率也低些 一般不必作肾活检 2 Nephriticnephrosis 7岁以上肾炎型肾病综合征增多 20 病理上常为系膜增殖性肾炎 mesangialproliferativeglomerularnephritis MsPGN 少数为局灶节段性硬化性肾炎 focalandsegmentalglomerolosclerosis FSGS 足突融合 蛋白尿不呈选择性 non selective 血尿多见 血压增高 肾功能有异常 或者还有血清C3补体下降 尿中纤维蛋白降解产物 FDP 增高 3 Secondarynephrosis 继发性肾病综合征多呈肾炎性肾病综合征 常继发于过敏性紫癜肾炎purpuralnephritis 红斑狼疮性 SLE 肾炎 diabeticnephropathy HLD 不少病例难治愈 常需肾活检renalbiopsy确诊病理组织学类型 过敏性紫癜 过敏性紫癜 诊断依据 1 病史 多见于儿童和青少年 尤其5 10岁儿童 常无明确诱发因素 但病初1 3周可有上呼吸道感染 2 体征 高出皮面可触及紫癜为典型表现 皮疹常为对称性 四肢为主 伸侧面为多 可伴关节 消化道或肾脏症状 3 实验室检查 血常规白细胞正常或轻度升高 血小板正常或增高 免疫球蛋白IgA部分病例可增高 血清补体正常 过敏性紫癜表现 临床表现 过敏性紫癜治疗 1 普通型紫癜 单纯皮肤紫癜 注意休息及对症治疗 可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片 维生素C 维生素P等 2 如合并关节或腹部症状 首选糖皮质激素治疗 3 如合并肾脏症状 按过敏性紫癜肾炎治疗 判断临床类型 必要时行肾组织活检判断病理类型作分型治疗 治疗药物选择 1 普通型紫癜 单纯皮肤紫癜 可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片 3 5mg Kg d 不超过150mg d 维生素C 维生素P等 2 合并关节或腹部症状 首选糖皮质激素治疗 静脉使用效果较佳 症状缓解后逐步减量并停用 注意观察和预防糖皮质激素副作用 3 消化道出血者作为急诊处理并注意密切观察病情变化 4 出现尿检异常等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎 明确临床类型 必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗 过敏性紫癜肾炎 多数良性经过 预后好 但病程迁延 均有复发 平均复发2次 多由上呼吸道感染诱发 多次复发者临床常由轻型转入重型 偶发急性肾衰或慢性肾衰 肾脏受累者有显著的IgG亚类失调 IgG1显著低下 血管内皮生长因子 VEGF 和内皮素 1 ET 1 的变化与肾病理损伤 肾血管损伤程度相关 预后与病理类型 有无肾小管损伤 是否接受正规治疗 包括足够疗程 有关 麻疹减毒活疫苗辅助治疗紫癜肾炎 1年内复发率降低 尿检恢复正常 狼疮肾炎 病理上细胞增生 细胞凋亡明显 肾组织的增殖细胞核抗原 PCNA 及凋亡相关基因 细胞凋亡蛋白Caspase 3参与肾小球 肾小管的细胞凋亡 肝豆状核变性 hepatolenticulardegeneration HLD Wilson sdisease 1912 本病是一种铜代谢障碍病 属常隐 AR 遗传 由于13q14 21 23缺陷 该基因表达肝肾的铜转远P 型ATP酶 致肝胆转运铜能力下降及铜与肝脏合成的 2球蛋白结合 形成铜兰蛋白 CP 减少 铜在体内蓄积 尤以肝 脑 前额和豆状核 肾 角膜中 Kayser Fleischer角膜色素环 含量最多 故可出现多脏器损害表现 少数病儿以肾病表现起病 或以肾病表现为主 极易误诊为肾病 但按肾病治疗疗效不佳 应特别注意排除本病 4 先天性肾病综合征 CNS Congenitalnephrosis 发病于3个月 1岁以内 临床表现重 治疗反应差者 多为常染色体隐性 AR 遗传的先天性肾病综合征 我国少见Finlandtype IgA肾病 经典的定义是JeanBerger于1968年提出的 即临床表现有血尿 肾小球系膜增生 伴弥漫的IgA沉积 IgA肾病的临床分型 分为单纯性镜下血尿型 尿检异常型 反复发作肉眼血尿型 新月体型 大量蛋白尿型 高血压型 终末期肾衰型等7型 根据不同的临床亚型 可采取分而治之的方法 从而明显提高IgA肾病的治疗效果 Alport综合征 以血尿 耳聋 肾功能减退为临床特点 85 的X连锁显性遗传型的相关基因COL4A5的突变 但女性患者少 其COL4A5突变呈杂合状态 临床表现轻重不一 6 Gluco corticosteroidstherapy 肾诊确诊后应开始服泼尼松prednisone 60mg m2 d 或2mg kg d 共4周 此时如一周内连续3次尿蛋白阴性 shifttonegative 表明激素高敏感 steroidresponsive 可改用40mg m2 or1 5mg kg 4周 隔日顿服 q o d 4wks 或逐渐每2周减泼尼松5mg 用隔日疗法 总疗程不少于6 12个月 7 recurrences 4 8周尿蛋白阴转 为敏感 如治疗8周蛋白尿仍不阴转或复发再治无效 表明激素不敏感 有时还有激素依赖 SD 或耐药 resistant 或者治疗后频繁复发 FR HLA DR9 半年 2次或者一年 3次 称为难治性 intractable 肾病综合征 占10 20 此时宜作肾活检 有时非特异性上呼吸道感染 URI RSV 可促发肾病频繁复发 冲击疗法pulsetherapy 复发系指尿蛋白阳性 或定量 4mg m2 h及 1微球蛋白 micro globulin 增高 复发病例可用甲泼尼龙 甲强龙 methylprednisolone 20mg kg d 40mg 1 5g amp 静注3 6次 PRN 或地塞米松dexamethasone 2mg kg d 静滴3 6次 冲击疗法 8 血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 除第1代的卡托普利 captopril25mg 2 d 以外 更推荐用第二代的依那普利 enalapril 10mg 2 d 或苯那普利 benazepril5mg 2 d 福辛普利 fosinopril 10mg d 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素 受体1拮抗剂 ARB 等 能降血压以外 还可降低肾小球高灌流 有效减少蛋白尿 延缓肾功能衰竭的进展 改善肾功 RAS阻断剂 包括ACEI和ARB 为慢性心衰治疗的主要基石 应长期维持治疗 以降低死亡和住院的危险 9 Otherimmuno suppressants 如仍无效可加用第二种免疫抑制剂 首选环磷酰胺 cyclophosphamide CTX 10 12mg kg d 静滴2d then每2周一次 4 8周 或2 2 5mg kg d 口服8 12wks 次选6 巯基嘌呤 6 MP 2mg kg d 或苯丁酸氮芥 chloambucil 0 2mg kg d 3个月一疗程 10 Newerdrugs 必要时再用环孢素A cyclosporinA CsA 6mg kg d 共8周 以后减至3mg kg d 数周 无效最后用新型免疫抑制剂酶酚酸酯 麦考酚酯 mycophenolatemofetil MMF 它能选择性抑制乌嘌呤核苷酸 抑制T B淋巴细胞增生 常用10 20mg kg d 1 2g d bid 3M 此外 为激活免疫 immunomodulator 可加用左旋咪唑 Levomisole 2 5mg kg 隔日一次共24周 11 anti coagulation coagulants 有的难治性肾病合并有高凝状态 此时血浆纤维蛋白原浓度 6g L 抗凝血酶浓度1mg L 这样宜用尿激酶 urokinase 3 6万U d 静滴 肝素 heparin1mg kg d 或低分子量肝素LMWH 依诺肝素enoxaparin5000U 次 静滴 12 diuretics 对顽固性 refractory 水肿者常选呋塞米 速尿 furosemide1mg kg 次 加入低分子右旋糖酐 dextran 250ml中静滴 每日2 3次 13 albumin 血浆白蛋白过低者宜用人体白蛋白 humanalbumin1g kg 次 静滴 仍尿少者用利尿合剂 低分子右旋糖酐25ml kg 次 加酚妥拉明phentolamine10mg 次 多巴胺dopamine20mg 静滴 如水肿伴腹泻时更应注意水 电解质及酸碱平衡 防止死于循环衰竭 14 Bonedisorder 长期用皮质激素治疗必然发生负氮 钙 钾平衡 需注意补充维生素D 每日400U即10mg 和钙剂 如calciumcarbonate 纳米钙 迪巧钙 钙尔奇 D 巨能钙等 以防骨质疏松 osteoporosis 和身材矮小 shortstatus 有长期高血脂症 hyperlipidemia 时 宜口服降血脂药 例如3 羟 甲基戊二酰辅酶 HMG coA 还原酶抑制剂 statins 糖皮质激素疗法 glucocortichormonetherapy 一 肾上腺皮质激素的生理 药理作用及适应证由肾上腺皮质束状带分泌的氢可的松 cortisol PTC 8 00120 620nmol L PT 16 0085 460nmol L 和可的松 cortisone 受垂体前叶促皮质素 adrenocorticotrophichormone ACTH 5 78ng L 的调节器控 糖皮质激素生理功能 非常广泛 复杂 能升高血糖 抑制蛋白质合成 促使脂肪分布异常 形成向心性肥胖 促进肾小管保钠 排钾 排钙 剌激红细胞和血小板的生成 减少淋巴 单核细胞及嗜酸性粒细胞 抑制免疫活性细胞 促进房室传导 增加胃蛋白酶和盐酸的分泌而食欲增加 对抗生长激素 胰岛素 甲状腺素及性腺的功能 对中枢神经有兴奋作用 带来欣快感等 大剂量肾上腺皮质激素 adrenocorticosteroid 的药理作用 有非特异性抗炎 抑制炎性介质作用 抗毒作用 抗过敏作用 抗休克作用 抑制免疫以及退热作用等 各类GC的特点 长效GC对HPA轴作用强且持久 但抗炎活性强 因此适用于短期治疗及其他GC反应不佳或无效的患者 短效GC几乎无HPA抑制作用 但抗炎活性弱且类盐皮质激素作用大 中效GC如甲泼尼龙起效迅速抗炎活性强 且对HPA轴抑制作用相对弱 长期服用安全性高 因此广泛用于各系统重型疾病 1 神经系统疾病应用 细菌性化脓性脑膜炎 流行性脑脊髓膜炎 结核性脑膜炎 各种病毒性脑膜炎 中毒性菌痢 败血症 中毒性脑病 脑水肿 颅高压 脱髓鞘脑病 急性播散性脑脊髓炎 Reye综合征 脑血管炎伴偏瘫综合征 急性小脑共济失调综合征 感染性神经根神经炎 格林 巴利综合征 GBS 横断性脊髓炎 多发性硬化 视神经萎缩 婴儿痉挛 面神经瘫及重症肌无力等以及神经系统疾病合并重型肺炎 肺水肿 急性肺损伤 acutelunginjury ALI 呼吸窘迫综合征 respiratorydistresssyndrome RDS 2 风湿性疾病应用 风湿热 风湿性心肌炎 类风湿性关节炎 过敏性紫癜 系统性红斑狼疮 皮肌炎 多发性肌炎 硬皮症 多发性大动脉炎 结节性多动脉炎 白塞病 Behcet病 等 3 重型肺炎应用等 肾病综合征 造血系统肿瘤 血小板减少性紫癜 粒细胞减少症 溶血危象 肾上腺皮质功能低下或危象 高敏综合征 过敏性休克 重型皮炎 湿疹 剥脱性皮炎 S J综合征 荨麻疹等 糖皮质激素禁忌证 contraindications 肾上腺皮质功能亢进 绝对禁忌 水痘 结核病 真菌感染 糖尿病 溃疡病 高血压等 相对禁忌 糖皮质激素不良反应的防治 GC作用广泛 但副作用有时非常严重 甚至为致死性 因此临床医师重视用药规范化 应严格掌握适应证与禁忌证 根据疾病种类 治疗目的 病情程度等选择合适的药物种类 剂量 给药途径及疗程 注意以下几点 初始剂量足量 长期用药后撤药及停药应逐渐减量 长期应用时以合适的最小剂量维持 及时处理反跳现象 密切监测不良反应 首先防止激素滥用 激素退热 避免交叉感染 其次在长疗程之前 作胸片排除肺结核 查尿糖 血糖排除糖尿病 问病史 体检排除溃疡病 同时饮食上宜高蛋白 低盐 防止发胖 并补充氯化钾 钙剂 监测身高 血压及骨质疏松 一旦遇感染 要加强抗感染治疗 长期口服糖皮质激素时 停药要慢 必要时停药前后静滴ACTH25 50U 1d 2d 以防自身肾上腺皮质功能衰竭 用药期间患水痘 要迅速将皮质激素减量 静注丙种球蛋白以防发生重型水痘 服激素引起的库兴样综合征 Cushinoidsyndrome 如肥胖 obesity 多汗 perspiration 长毛 hirsutism 手掌和面部多血 polyemia 皮肤紫纹 skinpurplestriae 以及溃疡出血 ulcerhemorrhage 大多于停药后逐渐消退 糖皮质激素疗法的剂量与疗程 1 大剂量短疗程和冲击疗法 pulsetherapy 适合于各种重型感染 常用氢化可的松 hydrocortisonesuccinate 10mg kg d 静滴3d 7d 或用甲泼尼龙 methylprednisolonenatriumsuccinate 甲强龙 美卓乐片4mg T 0 04g 0 5g 支 2 20mg kg d 静滴3d 7d 中枢神经系统感染 疾病 常用地塞米松 dexamethasoneNaphosphate 更有利于减轻脑水肿和降低颅内高压 一般用o 5 1mg kg d 静滴 短疗程可突然停药 2 中疗程 约2周 4周 常用于结核性脑膜炎 急性播散性脑脊髓炎 脑血管炎伴偏瘫综合征 急性小脑共济失调综合征 感染性神经根神经炎 格林 巴利综合征 横断性脊髓炎 面神经瘫 剥脱性皮炎 S J综合征等 常用泼尼松 prednisoneacetate 1 2mg kg d 婴儿痉挛用ACTH25U 50U 静滴10d 14d 泼尼松口服4周 3 长疗程 约12周 适合于多发性硬化 风湿热 风湿性心肌炎 风湿性疾病 肾病综合征 造血系统肿瘤等 常用泼尼松2mg kg d 一般40mg d 3周 4周 10mg 3 d 2周 10mg 2 d 2周 5mg 3 d 2周 5mg 2 d 2周 5mg d 1 d 1周 共12周 病情稳定后 可将2日量隔日 alterativeday 清晨顿服 第二节急性肾小球肾炎 Acuteglomerulonephritis AGN急性呼吸道感染 ARI 广泛应用青霉素后 链球菌感染后急性肾小球肾炎 PSGN 大为减少 患急性肾炎有下行性浮肿 edema 高血压 hypertension 及血尿 hematuria 只要卧床休息 低盐饮食 大多2 3周以内 水肿消退 血压下降 肉眼血尿消失 但镜下尿异常可持续3个月 1 pathogenesisofAGN Precedingsuppurativetonsillitis scarletfever pyodermainfectionscausedbygroupA betastreptococcinephritogenicstrains M proteinendostreptocin nephriticstainassociatedprotein NSAP latency1 3wks produceAg Abimmunocomplex thenactivatedcomplement induceglomerusinflammationresponse GIRdec Na H2oretention proteinuria protein hematuria andcastsurine RAAS Juxtaglomerularapparatus meculadensasecretandreleaserenin alpha2globulin angiotensinogen angiotensin 1 ACE angiotensin 2 ATreceptor vasocontriction resultinhypertension 120 80mmHg ChildrenBP 80 agetime2 2 severenephritis 病程极期10 的急性肾炎可并发高血压脑病hypertensiveencephalopathy burredvision convulsion coma 循环充血 severecirculationcongestion tachypnea tachycardia hepatomegaly 或急性肾功衰竭 acuterenalfeilure 3hyperK Mg P hypoNa Ca Cl BUN Crinc metabolicacidosis 若治疗2 3周后 病情无好转 且水肿加重 血压增高 尿异常更明显 肾功如BUN 肌酐增加 则提示急进性肾炎 acuteprogressivenephritis 此时如作肾活检多有新月体形成crescentformation 乙型肝炎病毒相关肾炎 HepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis HBV GN 小儿乙型肝炎病毒 HBV 感染者 部分发生肝炎 且此种肝炎临床表现多样 HBV S基因有变异 部分发生乙型肝炎病毒相关肾炎 临床表现不一 预后较差些 Anti HBs c eAg Abpositive renaltissuesectionHBV AG HBA DNA 病理呈膜性肾病 在肾小球有HBsAg沉积 HBV均为adw血清型 toconfirmdiagnosis 3 Txofacutenephritis restatbed2 3wks low salt 60mg Kg d Protein 0 5 1g Kg d therapypenicillinIM for10 14dayfurosemideorhydrochlorothiazede 1mg Kg d diuretictherapyanti hypertensiveagents reserpine nifedipine captopril nitroprussidesodium 10mg 100ml Ivdrip 急性肾脏损害 急性肾衰竭Acuterenalfailure 急性肾脏损害 acutekidneyinjury AKI 5 levels renalrisk injury failure loss ESKD 患者有少尿 无尿 尿量 urinevolume 反映重要脏器 肾脏的灌注量 尿量正常为1 2ml Kg hr 若 1ml Kg hr 而无肾脏疾病时 是低血容量信号 4 急性肾衰竭输液acuterenalfailureIVinfusiontherapy 1 少尿 oliguric 5mmol L时 在葡萄糖液中加胰岛素 4g糖加1单位 加葡萄糖酸钙以对抗钾 口服20 甘露醇5ml kg 次致泻而增加钾的排泄 血磷 4mmol L时 口服氢氧化铝凝胶以减少磷的吸收 Polyuricphase 2 多尿期 2000ml d 输液按全日尿量等量输液 或减少1 3液量 注意钠 氯平衡 防止低钾血症 尿量过多时可输入血管加压素vasopressin 5U 以控制尿崩现象 5 Chronicnephritis 待肾炎持续或反复发作超过1年 且有肾功能损害时 归为慢性肾炎 个别病例开始诊断即为慢性肾炎而无急性肾炎病史 应予注意 此时肾脏呈小白肾特征 活检有硬化性肾炎改变 预后差 常需间歇性腹膜透析intermittentperitonealdialysis或血液透析blooddialysis bloodpurification 最后甚至需要作肾移植renaltransplantation 我院一例14岁发病 曾3次作肾移植 于26岁时病故 6 慢性肾衰 CRF CRF进展中常伴大量蛋白尿 高脂血症 肾小球硬化及间质纤维化 目前全世界约110万CRF患者接受透析治疗 并以每年7 的速度增加 在儿科因为CRF常呈隐匿性 表现为非特异的生长缓慢 贫血 易漏诊 误诊 病程长 费用昂贵 而且目前相当多的小儿尚无社会医疗保障 不能坚持治疗 医疗资源不足 CRF占小儿泌尿系住