巨细胞病毒ppt课件.ppt

巨细胞病毒感染cytomegalovirus 江西省儿童医院李岚 病原学 1957年自患者组织中分离出 由于被感染的组织细胞增大 并具有巨大的核内包涵体 故而命名为巨细胞病毒 病原学 属于疱疹病毒科 EB病毒 HSV 1型和2型 人类疱疹病毒6 7 8型 成员之一 是双链DNA病毒CMV不同于单疱病毒和水痘病毒缺少TK酶TK酶存在是无环鸟苷发挥抗病毒药物作用不可缺少的关键环节 由此提示无环鸟苷无对抗CMV作用 在 4 可生存数日56 半小时紫外线下5分钟即可失去病毒活性 CMV感染特点 潜伏 活化的生物学特性 一旦感染 将持续终身弱致病因子 对免疫正常的健康个体并不具明显毒力 绝大多数表现为无症状或亚临床型感染 免疫低下人群 包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿 免疫抑制人群 艾滋病 器官 骨髓移植 接受化疗或其他免疫抑制治疗患者 引起疾病 主要靶细胞上皮细胞 内皮细胞 成纤维细胞易感细胞白细胞特殊实质细胞神经细胞 平滑肌细胞 肝细胞 CMV感染特点 CMV流行病学 CMV感染为全球性分布卫生经济状况差的国家正常人群血清抗体阳性率高达100 在美国40岁以下50 80 人群感染国外新生儿先天CMV感染的发生率为0 5 2 5 美国1 英国 丹麦 瑞典0 3 非洲1 4 我国一般人群抗体阳性率86 96 国内各地报告母婴感染率差异很大脐血IgM阳性率0 6 8 5 我国新生儿先天性CMV感染 经济好地区 经济差地区 上海地区 畸形儿 肝脾大 CMV流行病学 感染者是唯一传染源 HCMV存在于鼻咽分泌物 尿 宫颈及阴道分泌物 乳汁 精液 眼泪和血中 原发感染尤其是先天感染者可特续排毒数年之久再发感染者可间歇排毒 传染源 易感人群 与儿童接触 输过血 多个性伴侣 CMV流行病学 血行传播 输注血液或血制品 脏器或组织移植 水平传播 唾液腺 尿液传播 母 婴传播 先天感染 经胎盘传播 和围生期感染 产时或母乳 母乳排病毒高峰期为产后2 13周 哺乳时间超过1个月易导致婴儿感染精液传播 性接触传播 传播途径 CMV致病特性 仅能检出HCMVDNA当机体免疫抑制时潜伏病毒可活化增殖 形成产毒性感染 活动性感染 引起细胞病变受染细胞溶解死亡 CMV致病特性 潜伏期 28 60days最初感染症状出现 9 60days病毒血症 2 3weeksIgM出现 14 60days病毒滴度高峰期 感染后4 7weeks 唾液腺和肾脏是最主要的排毒部位 CMV致病特性 CMV的组织嗜性与宿主年龄和免疫状况密切相关 胎儿 新生儿神经系统 唾液腺 中枢神经系统损害和先天畸形婴幼儿肝炎或肺炎年长儿唾液腺和肾脏免疫抑制者肺部 全身播散性感染 眼部 小头畸形 CMV感染临床分类 原发感染 初次感染外源性HCMV 此前血清中缺乏任何CMV特异性抗体6个月以下婴儿需排除从母体被动获得特异性IgG再发感染 潜伏病毒活化或再次感染外源性的不同病毒株或更大剂量的同种病毒株 有CMV感染史 体内检测不到病毒 病毒抗体 蛋白和核酸 至少4周后重新出现感染证据可由内源性潜伏病毒重新激活或外源性的不同毒株再次感染引起 根据感染来源分类 CMV感染临床分类 原发感染时间分类 CMV感染临床分类 绝大多数儿童HCMV感染表现为无症状性 CMV感染临床表现 免疫正常人群Immunocompetenthostdisease免疫低下人群Immunocompromisedhostdisease先天性 围产期Congenital Perinataldisease CMV感染临床表现 免疫正常人群Immunocompetenthost 通常无症状或轻度流感症状部分出现单核细胞增多症表现 发热 寒战 肌肉痛 轻度肝功能异常 白血球增多 出现异常淋巴细胞 轻度肝脾肿大胃溃疡 心包炎 心肌炎 斑丘疹 较少出现肺炎 CMV感染临床表现 免疫低下人群Immunocompromisedhost 出现明显的症状肺炎肝炎脑炎结肠炎 溃疡视网膜炎神经系统异常巨细胞症候群 正常视网膜 CMV视网膜炎 CMV感染临床表现 免疫低下人群Immunocompromisedhost 尿液及唾液能多次检测到CMV病毒骨髓移植的患者在移植后30 60天为巨细胞感染高峰器官移植患者容易出现巨细胞病毒肺炎影像学 粟粒 间质改变 局限 结节改变较为少见 CMV感染临床表现 免疫低下人群Immunocompromisedhost 移植患者还容易出现 溃疡 肝炎 脑炎等症状HIV患者 视网膜及中枢神经系统受累多见 CMV盲肠溃疡 CMV食管炎 CMV感染临床表现 先天性 围产期Congenital Perinataldisease 瘀点 紫癜 71 76 黄疸 67 肝脾肿大 60 小头畸形 53 生长发育迟缓 50 视网膜炎颅内钙化肝炎水肿 CMV感染临床表现 先天性 围产期CMV感染 CMV所致面部多发畸形 CMV所致脑室周钙化 CMV所致瘀点瘀斑 CMV感染临床表现 约5 10 先天感染较为严重 尤其是原发性HCMV感染母亲所生婴儿常有多系统器官受损 黄疸 直接胆红素升高为主 和肝脾大最常见 可有血小板减少性瘀斑 中枢神经系统受累如头小畸形 脑钙化 感觉神经性耳聋 瘫痪和视网膜脉络膜炎 外周血异形淋巴细胞增多 脑脊液蛋白增高和肝功能异常 腹股沟疝 腭裂 胆道闭锁 心血管畸形和多囊肾等畸形 先天性CMV感染 CMV感染临床表现 先天性CMV感染 5 出生后1 2年或数年出现后遗症智能迟缓新生儿期无症状感染者 7 15 听力丧失脑瘫 脉络膜视网膜病变 长期后遗症 CMV感染临床表现 先天性CMV感染 长期后遗症 听力损伤58 脉络膜视网膜病变20 智能 7055 小头畸形37 瘫痪12 死亡5 8 CMV感染临床表现 围生期及生后婴幼儿CMV感染 多累及中枢神经系统以外脏器 多数在新生儿期无临床症状及后遗症生后2月内开始排病毒的早产儿发生后遗症危险性增加 CMV感染临床表现 围生期及生后婴幼儿CMV感染 多累及中枢神经系统以外脏器 多数在新生儿期无临床症状及后遗症生后2月内开始排病毒的早产儿发生后遗症危险性增加 CMV感染临床表现 围生期及生后婴幼儿CMV感染 HCMV肝炎多见于婴幼儿 尤其是婴儿可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型 有轻 中度肝大 常伴脾大 黄疸型常有不同程度淤胆 血清肝酶轻 中度升高 CMV感染临床表现 围生期及生后婴幼儿CMV感染 HCMV肺炎多见于6个月以下原发感染的幼婴多无发热 可有咳嗽 气促 肋间凹陷 偶闻肺部啰音影像学检查多见弥漫性肺间质病变可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润可伴有肝损害 CMV感染临床表现 围生期及生后婴幼儿CMV感染 HCMV肺炎 肺间质病变 CMV实验室检查 活动性感染 病毒培养Shellvialculture 金标准 病毒颗粒及巨细胞包涵体 阳性率低 病毒抗原 如IEA EA和pp65等 逆转录PCR法病毒特异性基因转录产物 CMV实验室检查 活动性感染 测病毒特异性DNA载量HCMVDNA载量与活动性感染呈正相关 血清或血浆样本HCMVDNA阳性是活动性感染的证据 目前我院可进行的实验室检查 双份血清抗HCMVIgG滴度 4倍增高或抗HCMVIgM阳性 抗CMV IgM是原发性感染或活动性感染的标志 一般在原发感染后2周左右出现 持续12 28周抗CMV IgG在感染后终身存在 6个月以下婴儿注意胎传抗体的存在 CMV实验室检查 特异性抗体分析 假阴性 严重免疫缺陷者或幼婴可出现IgM抗体假阴性假阳性 体内高水平IgG或类风湿因子可致性IgM抗体假阳性 IgG IgM 未感染 需排除窗口期以及变异等 IgG IgM 继往感染 免疫功能受损的 无反应能力者等 IgG IgM 感染早期 观察抗体转归 排除非特异性等 IgG IgM 活动感染 再感染 非特异性 少数高免疫状况等 CMV实验室检查 特异性抗体分析 CMV实验室检查 新生儿和免疫抑制个体血清或血浆HCMVDNA载量与HCMV疾病严重程度和病毒播散有正相关性 唾液腺和肾脏 尿液 是无症状HCMV感染者常见排毒部位单从这些组织中分离到病毒或检出病毒复制标志物需谨慎解释 出生2周后病毒学检测不再能区分先天和围生期感染 临床诊断 CMV诊断 活动性感染的病毒学证据 HCMV性疾病相关表现 排除现症疾病的其他常见病因 临床考虑CMV感染 CMV诊断 确定诊断 从活检病变组织或特殊体液如脑脊液 肺泡灌洗液分离到病毒或检出病毒复制标志物 艾滋病人脑脊液内检出CMVDNA 中枢神经系统感染 先天感染新生儿脑脊液内检出CMVDNA 神经发育不良预后 眼玻璃体液检出HCMVDNA 视网膜炎 羊水中检出病毒或复制性标志物提示宫内感染 但出生时需再次证实 CMV治疗 是否需要治疗 免疫正常无症状或轻度症状者HCMV感染无需抗病毒治疗对免疫抑制者有益 抗病毒主要应用指征包括 符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病 如黄疸型或淤胆型肝炎 间质性肺炎 脑炎和视网膜脉络膜炎 尤其是免疫抑制个体如AIDS患者 移植后预防性用药有中枢神经损伤的先天性CMV感染患儿 以防止听力损害恶化 首选药物 更昔洛韦 GCV 具有较高的靶胞选择性GCV需静脉给药口服生物利用度仅6 大部分以原药形式从肾脏排除 脑脊液浓度通常为血浆浓度的25 70 副作用 粒细胞减少 血小板减少 肝功能受损等 CMV治疗 CMV治疗 CMV治疗 诱导治疗 5mg kg 静滴lh以上 q12h 2 3周维持治疗 5mg kg qd 5 7d 总疗程3 4周 治疗方案参照国外儿科经验 诱导治疗3周无效 考虑耐药毒株感染或继发耐药维持阶段疾病进展 可再次诱导治疗维持期疫抑制因素未能解除 应延长维持疗程或采用免疫抑制期 每周3 5次用药 CMV治疗 停药指征肝功能恶化血小板 25 109 L粒细胞 0 5 109 L 或降至用药前水50 监测血常规和肝肾功能 粒细胞减少是可逆的 一般在停药后5 7天内恢复 重者可给予粒细胞集落刺激因子若需再次治疗 仍可使用原剂量或减量 或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性 CMV治疗 缬更昔洛韦 更昔洛韦的缬氨酸酯用于治疗18岁以上艾滋病患者CMV视网膜炎和移植患者预防用药目前尚未对儿童用药安全性进行评估 膦甲酸 foscarnet FOS或PFA 为焦磷酰胺类似物 能抑制病毒DNA聚合酶活性一般作为替代用药 特别是单用GCV仍出现疾病进展时可单用或与GCV联用儿童的药物动力学 安全性和效力资料有限 临床评估HCMV疾病的症状 体征和脏器功能改善病毒学评估病毒特异性抗原和病毒抗体滴度定量分析有助于评估抗病毒药物疗效监测血清或血浆或全血HCMV DNA载量动态变化可用于确定抗病毒疗效尿液和唾液中HCMVDNA检测不宜用于评估抗病毒疗效 CMV治疗 抗病毒疗效评估 CMV预防 行为矫正 避免接触易感染的唾液 尿液及体液良好的卫生习惯减少血制品输注引起的感染 使用HCMV抗体阴性血制品洗涤红细胞 去除白细胞组分 一般预防 CMV预防 行为矫正 易感孕妇应避免接触已知排病毒者分泌物良好的卫生习惯 母婴预防 带病毒母乳的处理 已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养 无需处理早产和低出