神经病学_重症肌无力.ppt

第九节肌肉疾病 首都医科大学附属北京佑安医院任美欣 重症肌无力 mg 是乙酰胆碱受体 achr ab 介导的 细胞免疫依赖及补体参与的神经 肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病 由神经 肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体受损引起 临床特点 骨骼肌病态易疲劳 活动后加重 休息后减轻 胆碱酯酶抑制剂治疗有效年发病率 8 20 10万 重症肌无力 概述 myastheniagravis mg 病因及发病机制 与自身免疫功能障碍有关是神经肌肉接头的突触后膜乙酰胆碱受体被自身抗体攻击而引起的自身免疫性疾病 70年代patrick和fambrough分别以电鳗放电器官纯化achr蛋白注入家兔 出现mg表现 血清中可测到achr ab 突触后膜的achr数量大量减少80 90 病人血清中可检测到achr ab 血浆置换可改善mg症状病人血清输入小鼠可产生mg样的表现和电生理改变 患mg母亲所生新生儿可患病80 的病人有胸腺肥大和淋巴滤泡增生 10 20 为胸腺瘤病人常合并甲状腺功能亢进 系统性红斑狼疮 类风关等其他自身免疫性疾病 突触前膜神经末梢 突触后膜 终板电位 achr 氨基糖甙类抗生素 lambert eaton综合征 抗体 肉毒毒素 achr ab 重症肌无力 突触前膜神经末梢 突触后膜 achr 病因及发病机制 1 mg为体液免疫介导的疾病胸腺组织有 肌样细胞 膜表面具有achr 病毒或其它感染 achr构型变化 胸腺b淋巴细胞产生achrab 入体循环 到达神经肌肉接头突触后膜 与achr产生抗原抗体反应achr ab可封闭achr 激活补体 achr降解和结构改变 achr减少 产生动作电位不足引起肌纤维收缩2 细胞免疫 辅助性t淋巴细胞 抑制性t淋巴细胞 b淋巴细胞活性 抗体过量 突触后膜皱褶丧失或减少 突触间隙加宽 病理 胸腺增生 临床表现 1 任何年龄 年长者多合并胸腺瘤2 诱因 感染 精神创伤 过度疲劳 妊娠 分娩3 隐匿起病 病程波动 逐渐进展 临床表现 隐匿起病 进展性或缓解与复发交替性发展诱因 感染 精神创伤 过度劳累 手术 妊娠 分娩 全身骨骼肌 脑神经支配的肌肉更易受累 某一群为主眼外肌麻痹 上睑下垂 斜视和复视 眼球活动受限 瞳孔无影响面肌 咀嚼肌 延髓肌 颈肌四肢肌群 上肢重 近端重 抬臂 上楼梯困难 腱反射及感觉正常 活动后加重 休息后缓解 晨轻暮重首次抗胆碱脂酶药物治疗效果明显 mg重要临床特征 累及呼吸肌 咳嗽无力和呼吸困难 需呼吸机辅助通气是致死主要原因诱因 感染 手术 精神紧张 全身疾病等 随 可累及全身随意运动肌 骨骼肌 眼外肌最易受累波 症状波动 晨轻暮重 疲劳后加重逐 可从一组肌肉无力开始 在一至数年内逐步累及其他肌群流 不同肌群可轮流受累 譬如交替性眼睑下垂危象 严重到极致 引起周围性呼吸衰竭 临床表现 临床分型 成年型 osserman分型 5型儿童型 10 仅限于眼外肌麻痹 交替出现双眼睑下垂 少数累积全身骨骼肌 1 4可自然缓解少年型 14岁 18岁间 单纯眼外肌麻痹 部分伴吞咽困难及四肢无力 成年型 osserman分型 i 单纯眼肌型 15 20 仅眼外肌受累 上睑下垂和复视 a 轻度全身型 30 眼 面 四肢 生活可自理 b 中度全身型 25 四肢明显 伴眼外肌受累 有咀嚼 吞咽 构音困难 生活自理有困难 无危象 急性重症型 15 发病急 症状重 数周至数月内达到高峰 累及延髓肌 肢带肌 躯干肌和呼吸肌 mg危象 迟发重症型 10 症状同 型 从i a b型发展而来 经2年以上 常合并胸腺瘤 死亡率高v 肌萎缩型 较早伴有明显肌萎缩 临床分型 实验室及其他检查 1 疲劳试验2 新斯的明试验3 重复神经电刺激4 achr ab测定5 胸腺ct mri 眨眼 30次 眼裂变小双上肢平举试验 2分钟 上臂下垂休息后可恢复用于病情不严重 症状不明显者 疲劳试验 jolly试验 新斯的明试验 注射前 注射后 新斯的明0 5 1mg肌注 10 20min后症状明显改善为避免毒蕈碱样作用 同时注射阿托品0 5mg 3 重复神经电刺激 确诊价值低频刺激波幅减低 10 高频刺激波幅减低 30 80 mg阳性 与病情相关应在停用新斯的明12 18小时后进行4 achr ab测定 80 mg阳性 眼肌型除外5 胸腺ct mri 增生 胸腺瘤 实验室及其他检查 诊断要点 1 骨骼肌病态易疲劳 2 症状波动 动重静轻 晨轻暮重 3 辅助检查 疲劳试验 jolly试验 和新斯的明试验阳性 achr ab滴度增高 重复电刺激提示波幅递减 治疗 1 药物治疗抗胆碱脂酶药物糖皮质激素免疫抑制剂2 胸腺摘除和放射治疗3 血浆置换4 危象处理 治疗 药物治疗 1 抗胆碱酯酶药物 基本药物 改善症状溴吡斯的明 最常用 起效慢 稳定 作用持续6 8小时 对球肌无力较好 用法 60 120mg 次 3 4次 天 餐前30 40min新斯的明 对四肢无力效果好 副作用 呕吐 腹痛等毒蕈碱样反应 可用阿托品辅助药物 氯化钾 麻黄碱 治疗 2 糖皮质激素适应症 1 各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者 危重症者 2 手术后病情恶化者 3 不适合或拒绝手术者 机制 抑制自身免疫反应 抑制achr ab生成用法 大剂量冲击疗法 适用于住院危重病例 已用气管插管或呼吸机者 甲泼尼龙1g静点 qd 连用3 5天 泼尼松60 100mg d口服 症状好转后减量 维持量5 20mg 用药时间一般1年以上 治疗 3 免疫抑制剂 不能耐受大剂量激素或疗效不佳者硫唑嘌呤 口服50 100mg qd 可长期应用 环磷酰胺 口服 静脉 注意副作用 为预防致畸年轻女性最好不用环孢素a 6mg kg d 12个月一疗程 注意肾小球局部缺血坏死 治疗 4 大剂量免疫球蛋白静脉注射50 100 病人 一周后症状可改善 持续几周至几个月0 4g kg d 连续用5天 也可用于各种危象 治疗 避免使用ach产生和释放抑制药物抗菌素使用原则 首选青霉素氨基糖甙类多粘菌素均为禁用和慎用药物四环素类 治疗 非药物 1 胸腺摘除和放射治疗适应症 胸腺肿瘤 胸腺增生 药物治疗困难者机理 病因治疗 去除患者自身免疫反应的始动抗原 疗效 1 部分病人术后几个月有效 2 大部分术后几年明显改善 2 4年稳定 70 的患者术后症状缓解或治愈 5年后约90 有效 而且持久 3 有人报告年轻女性效果好 4 胸腺瘤和年龄 60岁者疗效差 治疗 非药物 2 血浆交换适应征 肌无力危象和难治性mg机制 降低achr ab疗效 起效快 48h内起效 可持续1周 2月用法 血浆2000ml 次 1 2次 周 3 8 3 危象的处理 危象 呼吸肌严重无力 不能维持换气功能是mg常见的死亡原因 处理 立即准备气管插管或切开 人工辅助呼吸防治呼吸道感染 1 肌无力危象 原因 抗胆碱酯酶药量不足诊断 注射新斯的明症状减轻治疗 增加药量 3 危象的处理 2 胆碱能危象原因 抗胆碱酯酶药过量诊断 毒蕈碱样反应 烟碱样反应新斯的明肌注加重治疗 立即停药 待药排除后重调剂量 3 危象的处理 3 反拗危象原因 对抗胆碱酯酶药不敏感因感染 手术 分娩等诊断 新斯的明肌注无反应治疗 停药 待药物敏感后重调剂量 3 危象的处理 儿童mg治疗 我国儿童型mg多为眼肌型首诊轻症病人首选吡啶斯的明单药治疗使用激素指征 单用吡啶斯的明1月后症状无改善初诊出现眼球运动障碍顽固性mg需用大剂量甲强龙冲击治疗儿童胸腺增生 一般不建议手术 小结 概念 神经肌肉传递障碍的自身免疫性疾病病因与发病机制 由achr ab介导 有细胞免疫及补体参与 临床表现 骨骼肌极易疲劳 活动后加重 休息时减轻 胆碱酯酶抑制剂治疗有效实验室及其他检查 疲劳试验 新斯的明试验 重复神经电刺激 achr ab测定诊断要点治疗要点 抗胆碱脂酶药物 胸腺摘除和放疗 血浆置换 病例1 女性 8岁以 右眼睑下垂伴视物成双2周 就诊 病情有波动 晨轻暮重1年前有左眼睑不明原因下垂 未予特殊处理2周后自愈 诊断 交替性睑下垂是mg特征性表现 病例2 女性 64岁以 右眼睑下垂3月 就诊 病情波动 晨轻暮重查体 右眼睑下垂 疲劳试验阳性血清achr抗体 低频重复电刺激 诊断 疲劳试验是诊断mg重要依据 病例3 男性 35岁以 波动性四肢近端无力1年 就诊 有晨轻暮重查体 颅神经 四肢近端肌力3级 疲劳试验及新斯的明试验阳性 诊断 诊断依据