胃食管反流病.ppt

胃食管反流病诊治进展 急诊科彭登高 胃食管反流病 胃食管反流病 gastroesophagealrefluxdisease gerd 是上胃肠动力障碍性疾病 与酸或胆汁相关 胃 十二指肠内容物反流入食管引起反流及刺激症状 可伴有食管外表现 约1 3的gerd有反流性食管炎 refluxesophagitis re 根据其内镜下表现 目前比较公认的是将胃食管反流病分为 非糜烂性反流病 nonerosiverefluxdisease nerd 反流性食管炎 refluxesophagitis re 和barrett s食管 流行病学资料 gerd在西方国家十分常见 人群中约有7 15 有胃食管反流症状 孕妇中每日有烧心症状可达48 以上 反流性食管炎随着年龄上升而增加 50岁以上多见 胃食管反流病可累及多个领域和学科 如呼吸科 心血管科 口腔科 耳鼻喉科和加强病房的危重患者等 发病机制和病理生理 gerd是与酸或胆汁相关的上胃肠动力障碍性疾病 是由于食管对胃 十二指肠内容物反流的防御机制下降 引起攻击因子酸以及胃蛋白酶 胆盐 胰酶等对食管粘膜的攻击作用 gerd的病理生理机制主要是由于抗反流防御机制下降和反流物对食管粘膜攻击作用增强的结果 胃食管解剖结构图 抗反流机制减弱 一 1 抗反流屏障减弱 1 胃食管交界处主要组织结构包括下食管括约肌 les 和膈脚 静息时les为高压区 压力维持在10 30mmhg 吞咽时les松弛 使食团通过进入胃内 在腹内压升高 如咳嗽 打喷嚏 弯腰等 和深吸气时 膈脚收缩叠加在les上 使压力进一步增加 起到抗反流的第二道防线的作用 2 一过性下食管括约肌松弛 tlesr 近20年来研究表明 gerd患者反流更易发生于出现tlesr时 3 食管裂孔疝 大的食管裂孔疝常伴有中至重度的反流性食管炎 抗反流机制减弱 二 2 食管清除能力降低 1 食管蠕动收缩减弱 使其清除力下降 2 唾液分泌减少 3 近端胃扩张及胃排空延缓 1 2gerd患者的胃排空延缓 研究已显示近端胃扩张可通过迷走神经反射途径引起les松弛 4 食管壁抵抗力下降 有的反流症状虽然突出 却不发生食管组织损害 提示有较强的组织抵抗力 反流物的攻击作用 在上述防御机制下降的基础上 反流物刺激食管粘膜 损伤食管粘膜 受损的程度与反流物的质和量有关 也与粘膜接触的时间 体位有关 其中损害食管粘膜最强的是胃酸和胃蛋白酶 尤其在ph 3时使粘膜上皮蛋白变性 同时胃蛋白酶呈活化状态消化上皮蛋白 近年来研究显示 用高清晰内镜可观察到食管远段接近齿状线处粘膜的微小病变 用电镜可观察到细胞间隙增宽 当胃内ph为碱性时 非结合胆盐和胰酶则成为主要的攻击因子 与发病有关的其他机制 自主神经功能失调 约40 gerd患者的自主神经功能异常 gerd患者自主神经功能受损可致食管清除功能和胃排空功能延缓 tougas等对非心源性胸痛患者进行食管内酸灌注试验诱发非心源性胸痛表明 酸敏感者迷走神经受累的程度明显高于对照组和酸不敏感者 心理因素 对只有烧心症状患者的问卷调查表明 60 的患者认为应激是致病的主要因素 因此推测心理因素在gerd发病中起着一定的作用 临床表现 一 反流症状 如反酸 反食 嗳气 嗳气频繁时可伴有反食 反酸 有时反流物味苦 为胆汁 也有的反流物为无味的液体 餐后尤其是饱餐后容易出现反流症状 在les低下的患者 体位也是发生反流和反胃的诱因 食管刺激症状 如烧心 胸骨后烧灼感 胸痛 吞咽疼痛等 反流物刺激食管粘膜上皮内的神经末梢 常引起烧心 胸骨后痛 严重时食管粘膜损伤 可引起吞咽疼痛 临床表现 二 食管外刺激症状 如咳嗽 气喘 咽喉炎 口腔溃疡 副鼻窦炎等 表现有咽喉炎的患者 常有咽异物感 晨起清痰 咽部不适或咽痛 声哑等 并发症 严重反流或反复发作的食管炎可发展成食管狭窄 吞咽困难 尤其进干食时 出现食管狭窄后 反酸 反胃 烧心等反流症状减轻或不明显 严重的反流性食管炎反胃时有咖啡样物或血性物 可发生慢性贫血 有关gerd分型的新观点 一 传统观念认为gerd的发病过程是从非糜烂性食管炎 nerd 到反流性食管炎 re 然后演变为barrett食管 be 和食管腺癌 目前这一观点受到挑战 认为nerd re和barrett食管是gerd范畴内的三个独立的疾病 迄今为止 尚无证据表明nerd会发展为re 继而re发展为barrett食管 长期随访包括复发的患者均未观察到明确的演变过程 即nerd患者复发后仍表现为nerd re患者复发后仍为re 有关gerd分型的新观点 二 nerd和re对ppi等抑酸药物反应不同 nerd对ppi的治疗效果低于re 提示有不同的发病机制 nerd发病还可能与自主神经功能异常和内脏高过敏状态有关 此外 nerd和re的临床表现有所不同 nerd患者更易有食管外表现 可能与自主神经功能和心理因素关系密切 nerd患者生活质量明显低于re患者 而barrett食管是指食管下段鳞状上皮为化生的柱状上皮所替代 尤其是肠化生上皮细胞异型增生为食管腺癌的癌前病变 国际上对柱状上皮是否必须是肠上皮化生尚未达成共识 gerd的诊断方法 一 病史和体格检查 1 反流症状如反酸 反食 嗳气 2 反流物引起的食管刺激症状 如烧心 胸痛 吞咽胸痛 有时伴吞咽发噎感 3 反流物引起的食管外刺激症状 如咽部异物感 晨起清痰 声哑等 x线检查 食管钡餐检查可显示下段食管粘膜皱襞增粗 不光滑 可见浅龛影或伴有狭窄等 食管蠕动可减弱 有时可显示食管裂孔疝 尤其在头低位时 钡剂可向食管反流 卧位时如吞咽小剂量的硫酸钡 则显示多数gerd患者的食管体部和les排钡延缓 gerd的诊断方法 二 内镜检查 可显示不同程度的反流性食管炎 对x线检查发现有食管溃疡或狭窄的患者 内镜检查结合病理活检有利于明确病变性质 反流性食管炎内镜下分类 目前多采用洛杉矶 la 分级标准 分为四级 a级 食管粘膜有一处或几处粘膜损伤 长度5mm但无融合 c级 至少一处有2条粘膜损伤 融合 但未超过环周的75 d级 粘膜损伤超过环周的75 la分级更强调病变范围 近年来 日本和我国学者提出六级分级 即增加了正常与微小病变两级 gerd的诊断方法 三 有关胃食管反流的检查 1 食管ph监测 记录昼夜食管内ph变化 正常情况下 食管内的ph在5 6 如 4表明存在胃食管酸反流 根据其反流次数 反流时间 一次反流持续时间 以及酸反流与体位 进餐 症状的关系 采取的常用观察参数有ph 4的百分比 ph 4的次数 ph 4并持续5分钟以上的次数 ph 4的最长持续时间等 2 无线ph监测 为新近研发成果 其方法是通过内镜将bravo胶囊固定于远端食管 监测食管ph值变化 gerd的诊断方法 四 有关胃食管反流的检查 3 食管胆汁反流监测 其方法是将光纤导管的探头放置les以上5cm处 以分光光度法监测食管反流物内的胆红素含量 4 电阻抗法 该方法能够敏感记录到液体或气体反流 能显示更多地反流活动 增加gerd的检出率 但难以区别反流物的性质 如与食管ph同步监测能增加诊断率 电阻抗法将有一定的前景 gerd的诊断方法 五 有关动力检查 食管测压能显示lesp低下 一过性les频发的松弛 尤其是松弛后蠕动压低以及食管蠕动收缩波幅低下或消失 这些正是胃食管反流的运动病理基础 约半数患者测定结果正常 甚至少数显示lesp高于正常 如连续进行食管压力监测 可有更多的机会发现食管动力异常 ppi试验性诊断 用足量的质子泵抑制剂一日两次 治疗1 2周 观察反酸 烧心等症状有否明显减轻 能有助于判断是否为gerd gerd的诊断标准 符合下列条件之一 临床上可考虑为gerd 1 有典型的反流症状 如反食 反酸 嗳气和烧心 无继发因素 2 试验性诊断 应用ppi后 症状缓解 符合下列条件之一 可确诊gerd 1 典型的反流症状 内镜下反流性食管炎 缺乏其它疾病的证据 2 典型的反流症状 内镜下无食管炎 但有过多胃食管反流的客观证据至少一项 3 反流症状不典型或为食管外表现 内镜下无食管炎 至少具备一项胃食管反流的客观证据 鉴别诊断 虽然gerd的症状有其特点 但从临床表现上应与其他病因的食管炎 消化性溃疡 各种原因的消化不良 胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴别 如遇以胸痛为主的情况时 应与心源性 非心源性胸痛的各种疾病进行鉴别 如怀疑心绞痛 则应作心电图和运动试验 必要时进行冠状动脉影像检查 对有吞咽疼痛 同时内镜显示有食管炎的患者 应与感染性食管炎 药物性食管炎鉴别 反流性食管炎病变以远段食管为主 感染性食管炎常在食管的中 近段 病变弥漫 确诊需病原学证实 包括涂片 培养 患者常有使用抗生素或化疗的病史 gerd的治疗 一 gerd的治疗目标是缓解症状 治愈反流性食管炎和防止复发 改善生活质量 包括一般治疗 药物治疗 内镜下治疗以及手术治疗 一般治疗是指改变不良的生活方式 减轻反流 停用或慎用某些药物 如硝酸甘油 钙离子拮抗剂 茶碱等 告诫肥胖患者控制体重 由于部分gerd患者的发病主要在餐后 尤其是饱餐和高脂餐后 应强调节制饮食尤其是高脂食物 抬高床头约10 20cm 避免餐后卧床和睡前进食水 睡前2小时内 等 一般治疗对所有的患者均是必要的 但不是唯一的治疗 gerd的治疗 二 药物治疗 根据病情选用直接减轻反流物刺激作用的药物 如抗酸剂 抑酸剂 胆汁吸附剂 以及粘膜保护剂等 其中 抗酸剂直接中和胃酸 起效快 而抑酸剂抑制胃酸分泌 如h2受体拮抗剂 h2ra 尤其是质子泵抑制剂 ppi 抑酸强 作用时间长 一 启动治疗 对初诊 复发的病例 建议启动治疗或强化治疗 使其症状迅速缓解 减少反流 愈合食管炎 目前比较共识的观点是降级治疗 step down 或称之为一步到位治疗 尤其是那些症状较严重 re较重的患者 一开始就投以1 2次 d的ppi治疗 视病情酌情给药 病情好转后再减量 gerd的治疗 三 一 启动治疗 启动治疗的疗程视病情而定 对re患者 建议用药疗程为8 12周 以达到愈合re的疗效 而对nerd患者主张2 4周 夜间胃酸突破 nightacidbreakthrough nab 是指夜间胃内ph 4的时间超过1小时 发生在午夜至凌晨6时之间 目前认为 对大剂量抗反流治疗不佳 且病情较顽固的原因 在一定程度上与nab有关 可以试用如下的方法 1 可考虑增加ppi剂量 临睡前增加1次 2 在服用ppi每日一次同时 临睡前加用h2受体拮抗剂 3 伴有hp感染的gerd 根除hp后的利弊尚无定论 但如无明显的胃病根除hp的指证 又有明显的anb时 可暂缓根除hp 针对反流屏障减弱 选用促动力剂 对反流症状重尤其伴有胃动力减缓的患者 促动力剂能减少反流 加强疗效 可以与抑酸剂联合治疗 gerd的治疗 四 维持治疗 由于gerd是反复发作的慢性疾病 部分患者需长期治疗才有可能预防并发症的出现和复发 维持治疗方式可以分为连续治疗 间断治疗和按需治疗 ondemand gerd在维持治疗过程中 根据个人的病情变化采用按需服药的方案 按需治疗是指症状复发时需用抑酸剂控制症状 按需治疗可间断服药 出现症状时服药 以缓解反流症状为原则 按需治疗所用费用低 疗效与长期连续维持治疗相当 gerd的治疗 五 内镜治疗 包括内镜下缝合 射频和注射 植入三种方法 美国fda已批准应用于临床 其治疗的靶点是改善胃食管交界处解剖或组织的屏障机构 减少反流频率或减少反流物的量 手术治疗 gerd的手术治疗适用于 1 对药物治疗无效者 2 长期需药物维持治疗者 3 由于胃食管反流引起反复发作的肺炎 哮喘等食管外病变者 4 有严重并发症 如穿孔出血 狭窄 barrett s食管 治疗无效者 美国胃食管反流病诊治指南 2005年美国胃肠学会复习世界文献 对gerd的诊断和治疗指南进一步进行修改 并根据是否有充分的循证医学证据 将证据分级分为 和 级 其中 级指确凿证据来源于至少一个已发表的多个设计良好的随机对照研究的系统性综述 级指确凿证据来源于至少一个已发表的设计恰当的随机对照试验 样本量适当 级指证据来源于已发表的非随机研究 但设计良好的 单一群体 时间序列或分组对照研究 级证据来源于多个中心或研究群体 权威组织观点的非试验研究 以临床证据 描述性研究或专家委员会共识报告为基础 诊断指南 1 诊断指南 经验性治疗 如果gerd症状典型 并提示没有并发症 开始即行经验性治疗是恰当的 包括生活习惯的改变 对可能有并发症的患者 或有发生barrett s食管的患者 以及患者和医生认为早期内镜检查可以接受者需行内镜检查 证据分级为 2 诊断指南 gerd患者内镜检查 内镜检查可以诊断barrett s食管和gerd并发症 barrett s食管需要病理活检的支持 证据分级为 3 诊断指南 便携式反流监测 便携式食管反流监测有助于诊断症状持续但没有粘膜损伤的患者 尤其是在经验性抑酸治疗失败时 也可用来监测治疗中仍有症状的患者反流的控制情况 证据分级为 4 诊断指南 食管测压 食管测压可用来准确定位ph监测电极放置的位置 并为抗反流手术的术前评估提供帮助 证据分级为 治疗指南 一 1 治疗指南 改变生活方式 生活方式的改变对许多gerd患者是有益的 但仅仅改变生活方式尚难以控制多数患者的症状 证据分级为 2 治疗指南 otc制酸剂和非处方 otc 的抑酸剂对于烧心和反酸的患者是个体治疗的选项 当症状持续需要继续治疗 或者当报警症状出现或有体征出现时 应该作进一步检查和治疗 证据分级为 3 治疗指南 抑酸治疗 抑酸是gerd治疗的主要手段 ppi可以提供最快速的症状缓解和最高的食管炎愈合率 h2ra分次给药对于相对轻度的患者可能有效 证据分级为 4 治疗指南 促动力治疗 促动力药可以在部分患者中使用 尤其是作为抑酸剂的辅助用药 目前可用的促动力药物尚不能作为gerd患者的理想单用药物 证据分级 治疗指南 二 5 治疗指南 维持治疗 由于gerd是一种慢性病 从控制症状和预防并发症方面来说维持治疗是恰当的 证据分级为 6 治疗指南 手术 对于确诊为gerd的患者 可以考虑由经验丰富的手术医生进行抗反流手术 证据分级为 7 治疗指南 内镜治疗 内镜治疗可以控制部分确诊gerd的患者症状 证据分级为 8 治疗指南 难治性gerd 对药物治疗很难控制的gerd为数不多 在抗反流手术治疗前应该使用