慢性肾脏病之诊断筛查治疗.ppt

第一讲慢性肾脏病之 诊断 筛查 治疗 广州医科大学附属第二医院肾内科梁剑波 定义和背景知识 什么是慢性肾脏病 chronickidneydisease ckd ckd 2002年k doqi对ckd定义 肾损害 3个月 肾损害指肾脏结构或功能异常 伴 不伴gfr降低 表现为下列之一 病理异常 肾活检 肾损害指标 包括血或尿成分异常 或影像学检查异常gfr 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾损害 首次对于ckd提出了简单 易操作的定义 堪称里程碑 2002年 关于ckd定义的问题 3个月系人为划分 也有特例发现肾损害虽3月 仍然可能痊愈前列腺炎可引起蛋白尿伴尿中红 白细胞 但肯定不是ckd 关于ckd定义的问题 单纯gfr下降必需伴有肾损害指标时才认为有ckd 而不伴肾损害时见于 儿童2岁方达到成人均值健康老人生理性下降 40岁后每年下降1ml min 1 73m2素食和单侧肾切除者 ckd患病率高 美国及北欧一般人群6 5 10 北京石景山区40岁以上城市人群9 4 北京市一般人群13 广州市普通人群10 1 ckd患病率高 肾小球肾炎仍有庞大的基础药物相关肾脏病 马兜铃酸肾病 比较常见代谢性疾病相关 如高血压 糖尿病 高血脂 肥胖 高尿酸血症 的ckd迅速蔓延 我科现存腹透患者原发病分析 ckd知晓率很低 21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数 每年用于透析经费估算 7万 年 6万病人 42亿 年 经济 社会 家庭 政治 治疗esrd患者的高额医疗花费 美国 0 7 的esrd人群花费每年预算的5 usrdsadr2006 亚洲国家透析病人一览 每百万人口 peritdialint1999 19 suppl 2 s423 s426 全球透析人群的增长趋势 人口透析人群分布 100 分布 发达国家20 90 其它80 10 在我国对 患者的早期防治更有特殊重要的意义 终末期肾病的治疗 腹膜透析治疗 血液透析治疗 肾移植示意图 腹膜透析 连续性不卧床腹膜透析 capd 手工操作每天4次手工换液一周7天 自动化腹膜透析 apd 机器操作夜间自动换液一周7天 引流 灌入 腹膜透析的优越性 较hd更好的保护rrfhb水平高肾移植后预后较好血制品感染病毒的危险性较低 丙肝病毒 患者可以享有更灵活的假期和旅行 以及更高的就业率 colesga williamjd kidneyint 1998 54 2234 2240 提高腹膜透析技术存活率 一个连接点污染机会少 减少腹膜炎发生 操作简单培训时间短 提高病人依从性 双联系统 腹膜炎发生率 腹膜炎发生率次数 病人月 瓶装 塑料袋装 titaneum o型管路 可分离系统 y型管路 年我科腹透中心的腹膜炎发生率是 病人月 fentonsa etal amjkidneydis 1997 随访月 可能性 首先采用capd ccpd与hd患者生存率的比较 1990 94 p 001n 10 633 我科2005 2010年腹透发展情况 的高危人群 易感人群 老年人 有肾脏病家族史 肥胖 始动人群 高血压 糖尿病 高尿酸血症 高脂血症 自身免疫病 下尿路梗阻 如肾结石 前列腺肥大 药物中毒 慢性乙型和丙型肝炎 已患人群 慢性肾炎 慢性肾盂肾炎 慢性间质性肾炎 遗传性肾脏病 泌尿系统肿瘤 曾患人群 急性肾炎 急性肾衰 gfr定义 单位时间内从肾小球滤过的血浆量假设某物质x在血浆中不被蛋白结合 血浆浓度为px在肾小球自由滤过 没有肾外清除不被肾小管分泌 吸收 代谢尿中浓度为ux则gfr x清除率 gfr的金标准 菊粉清除率核素清除率 昂贵费时侵入性不便于使用 临床可用的gfr估计方法评价 血清肌酐内生肌酐清除率cockcroft gault方程mdrd方程 2003年 对于205名肾科医师的调查 中华肾脏病杂志2005 血清肌酐不是理想评估gfr的指标 内生肌酐清除率 ccr gfr ctscr 肾小管分泌肌酐速率 影响肌酐排泌量 甲氰米胍 甲氧苄氨嘧啶抑制排泌同一个体不同时间的尿肌酐排泌量不同24小时留取标本的误差 血清肌酐和肌酐清除率 ki1985 28 830 838 2002年k doqi指南的建议 指南4肾小球滤过率的估计 应使用基于肌酐的gfr估计公式 成年人推荐使用mdrd公式和cockcroft gault公式 血肌酐不应单独用于肾功能评价 肌酐清除率并不优于基于肌酐的gfr估计公式 gfr预测方程的优点 肌酐生成受年龄 性别和种族而异 gfr预测方程综合考虑各种影响因素来估算gfr 消除了个体差异方便计算便于随访 基于血肌酐的计算公式 依赖于对血肌酐测定方法校准 cockcroft gault方程 nephron1976 16 31 41 以肌酐清除率为金标准推算 简化mdrd方程 gfr ml min 1 73m2 男 186 scr 1 154 年龄 0 203女 男 0 742中国简化mdrd公式男 175 scr 88 4 1 234 年龄 0 179女 男 0 79 jasn2000 11 a0828 jasn2006 17 2937 2944 的分期 以egfr为分期标准 为什么以egfr为分期标准 gfr是公认评价肾功能的最好指标医护人员和病人熟知连续测定 简单易行 便于随访 ckd分期 crf分期 并发症和肾功能关系 nhanesiii 并发症和肾功能关系 nhanesiii nejm 2004 351 1296 1305 age standardizedrateofcardiovascularevents ckd对于心血管事件的影响 nejm 2004 351 1296 1305 age standardizedrateofdeathfromanycause ckd对于生存率的影响 的治疗 一体化治疗 从单纯治疗到重视其早期诊断 干预进展 预防合并症的方向发展 针对 的这个合理 有效的整体计划 称为肾脏疾病的一体化治疗 integratedtherapy 一体化治疗核心观念 及时 早期诊断 同时进行有关疾病知识的教育和指导 适时开始肾脏替代治疗 rrt 保护残余肾功能 延缓病情发展 预防和治疗其并发症 最终达到使esrd患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的 ckd的分级管理 延缓ckd的进展 高危人群 早期ckd ckd分期及行动方案 ckd行动方案的几个重要部分 控制危险因素 延缓肾病进展 治疗合并症 肾脏替代治疗 原发病诊治 源头 核心 后盾 pereirab asn1998 一体化治疗 透析前处理 ckd的随访频度原则 ckd患者的转诊指征 原发病诊断不明初治方案效果不佳 如大量蛋白尿不明原因的肾小球性血尿血压或血糖难以控制病程中发生急性肾衰竭ckd 5期的患者将尽量减少转诊作为最终目的 早期转入专科就诊的优点 残余肾功能 肌酐清除率 ml min 适时透析 20 10 15 5 0 早期转诊 晚期转诊 为什么需早期转诊 并发症增多 1 肾性贫血 2 肾性骨病 3 心血管病肾科医生治疗 4 营养不良患者和家属的医疗咨询透析管路的准备 esrd患者处理的建议方案 早期转诊至肾病专科 病人教育计划 如果临床情况许可 早期透析首选pd 允许病人自行选择 pd hd 移植 colesga williamjd kidneyint 1998 生存率百分比 时间 月 p 0 0147 gfr 4ml mingfr 4ml min 早期透析可提高患者的生存率 churchillamjkiddis1997 30 899 当每周肾kt v尿素降至2 0以下时应建议患者开始某种方式的透析治疗 每周kt v尿素2 0约相当于gfr9 14ml min 1 73m2 nkfdoqiguidelinesforpdadequacy amjkidneydis 1997 nkf doqitm推荐 何时开始透析 一体化esrd治疗 残余肾功能 血透 肌酐清除率 ml