医院消化内科培训PPT急性胰腺炎8.ppt

急性胰腺炎 安徽医科大学第一附属医院消化内科胡乃中 acutepancreatitis 概述 是胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的化学性炎症为消化系常见急腹症 可累及胰腺周围组织以及远处器官及系统发病前无胰腺功能受损情况 痊愈后绝大多数患者的胰腺功能和结构可恢复正常典型急性胰腺炎可引起腹痛和胰腺外分泌功能障碍 急性胰腺炎分型 轻症急性胰腺炎 mapmildacutepancreatitis 胰腺充血水肿无坏死 多为轻微的自限性过程重症急性胰腺炎 sapserveracutepancreatitis 胰腺出血坏死 病情凶险 进展快 常引起严重的并发症 死亡率高达5 10 病因和发病机制 常见病因胆石症胆道结石胆道微结石酗酒 共同通道学说 病因和发病机制 胆道疾病我国最常见病因胆道结石 蛔虫 感染共同通道学说胆道梗阻 括约肌痉挛 胆管压力升高 胰管oddi氏括约肌松弛胆道胰腺共同的淋巴管细菌毒素 胆酸 非结合胆红素 溶血卵磷脂经过交通支进入胰腺 共同通道学说 病因和发病机理 酗酒和暴饮暴食乙醇可致胰腺外分泌增加 大量饮酒刺激oddi氏括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻酗酒者易引起胰液蛋白沉淀 蛋白栓子阻塞胰管暴饮暴食引起胰液分泌旺盛 十二指肠乳头水肿 括约肌痉挛 胰管压力增高 病因和发病机理 手术与创伤内分泌与代谢障碍高脂血症感染药物自身免疫性特发性 病理生理 胰腺自身消化理论 激活 级连反应 激活 级连反应 病理生理 全身系统性损害 全身炎症反应综合症 systemicinflammatoryresponsesyndrome sirs 炎症因子 激活胰酶血管壁损伤 管壁渗透性 血栓形成微循环障碍胰腺缺血细菌易位局部和 或远处感染血管活性肽和心肌抑制因子心衰和休克卵磷脂酶造成微血管炎ards 病理 间质炎症胰腺肿大 病变累及部分或整个胰腺显微镜下以间质水肿和炎细胞浸润为主 可发生轻微的局部脂肪坏死 但无出血胰腺组织坏死胰腺肿大质硬 腺泡及脂肪坏死 血管出血 血栓 坏死假性囊肿 脓肿腹膜炎 胸膜炎 ards dic 临床表现 总体 常在暴饮暴食或饮酒后发生的急性腹痛map症状轻 自限性 病程1周sap症状重 进展快多种并发症 死亡率高病程2 3周 临床表现 症状腹痛为首发的特征性表现部位 中上腹并放射至腰背部束带状痛 少数放射下腹部或肩部性质 急性的 剧烈的 刀切样 毁灭样 绞痛 持续性 数小时后疼痛达到高峰体位 前倾坐位或屈膝侧卧位 临床表现 恶心 呕吐90 腹胀发热sap高烧常见低血压或休克sap常发生水电酸碱失衡脱水 代酸 低钾 低钙 临床表现 体征map上腹压痛 无腹肌紧张 生命体征稳定sapp 100 min bp下降 呼吸困难 t 上腹部压痛 肌紧张 反跳痛腹胀如鼓 肠鸣音 腹水征阳性 血性 胁腹部瘀斑 grey turner征gullen征 并发症 局部并发症胰腺脓肿发生在sap 起病2 3周后 临床表现为高热 腹痛 上腹肿块 毒血症状胰腺假性囊肿 胰腺周围的包裹性积液发生于sap 发病3 4周后胰源性腹腔积液急性液体积聚 并发症 全身并发症消化道出血败血症多脏器功能衰竭ards 急性肾功能衰竭 心力衰竭 胰性脑病慢性胰腺炎血糖升高凝血异常 实验室检查 血清淀粉酶诊断急性胰腺炎最常用指标超过正常值3倍 确诊起病后6 12小时开始升高 24小时达高峰 48小时开始下降 持续3 5天淀粉酶升高还可见于其他急腹症 但一般不超过正常值2倍血淀粉酶升高程度与病情轻重不一致map可以明显升高 而sap可正常或降低并非所有急性胰腺炎淀粉酶均升高 实验室检查 尿淀粉酶影响因素多 仅供参考尿淀粉酶在发病后12 14小时开始升高 维持时间较长 连续增高时间可达1 2周 适用于就诊较晚的病例正常尿淀粉酶为80 300苏氏单位 小时 超过300单位 小时有诊断价值血淀粉酶升高而尿淀粉酶正常 应考虑少见的巨淀粉酶血症胸腹水淀粉酶含量明显增高淀粉酶同工酶胰型淀粉酶 实验室检查 血清脂肪酶 正常值3倍有意义常在病后24 72小时开始升高 持续7 10天对病后就诊较晚的急性胰腺炎有互补诊断价值wbc sapwbc 18 109c反应蛋白 crp sap明显增高 实验室检查 生化检查血糖 多为暂时性 其发生与胰岛细胞破坏 胰岛素释放减少 胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关血脂 主要血清tg 血清胆红素 alt alp 血清白蛋白 血钙 发生在sap 低于1 7mmol l则提示预后不良 影像学检查 x线腹部平片可观察有无肠麻痹 并有助于排除其他急腹症提供支持急性胰腺炎的间接征象 哨兵攀征 sentineloop 邻近十二指肠或小肠节段性扩张结肠切割征 coloncut off 横结肠痉挛而其邻近结肠胀气扩张麻痹性肠梗阻胰腺区液气平面胸片胸腔积液 膈肌抬高 肺不张 肺间质炎 肺水肿 影像学检查 b超检查观察有无胆石 胰腺的大小和形态 并对发现腹水 胰腺脓肿 假性囊肿颇有帮助受肠胀气影响大 诊断价值有限 影像学检查 ct检查有重要价值对诊断 鉴别诊断 情严重程度评估具有重要意义显示胰腺炎的严重程度 附近器官的累及情况是鉴别急性重型胰腺炎和其他严重急腹症最有效手段增强ct是目前诊断胰腺坏死的最佳方法 起病后3天 ct显示胰腺重症坏死 胰腺轻度水肿 胰腺重症坏死 急性胰腺炎ct图像 胰腺重症坏死 胰腺重症坏死 急性胰腺炎假性囊肿 急性胰腺炎脓肿形成 sap胰腺脓肿形成 胰腺假性囊肿 急性胰腺炎的ct严重度指数 ctsi a c级胰腺炎 ctsi评分在0 2分的患者只有临床怀疑有并发症时复查增强ctd e级胰腺炎ctsi评分在3 10分者间隔7 10天复查增强ct ctsi 胰腺炎分级 胰腺坏死程度 诊断 诊断要点腹痛血淀粉酶升高 3倍ct提示有急性胰腺炎的影像学改变评估病情严重性十分重要间质炎症 map胰腺组织坏死 sap 诊断 病情评估 轻型map病前有饱餐等诱因典型的临床表现腹痛 恶心 呕吐 上腹部压痛 无腹肌紧张血淀粉酶升高大于3倍ct提示胰腺肿大 无坏死征象 诊断 病情评估 临床 重型sap持续剧烈的腹痛 腹肌紧张 腹部压痛 反跳痛 肠鸣音减弱或消失 瘀斑征血性腹水白细胞升高明显 16 109低血钙 氮质血症 高血糖一个或多脏器功能衰竭休克 ards 上消化道出血等局部并发症 坏死 脓肿 假性囊肿 ct发现胰腺坏死 病情评估 ranson评分 注 凡符合表中标准的 每项记1分体液隔离或丧失计算公式 48h入水量 48h胃肠减压量 48h尿量 48h其他引流量 分型 map无器官功能衰竭无局部并发症对液体补充治疗反应良好ranson评分 3项ct分级为a c级或ctsi评分在0 2分 sap一个或多个器官功能衰竭有局部并发症ranson评分 3项ct分级为d e级或ctsi评分 3分 ct胰腺病变 器官功能衰竭征象之一 鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死 map治疗 监护入院3天内进行 以便及早发现sap支持治疗最重要的是补液 首选晶体液 同时补充胶体液胰腺休息短期禁食至症状消失体征缓解肠鸣音恢复正常出现饥饿感腹痛剧烈者给哌替啶 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂不推荐常规使用抗生素 除胆源性胰腺炎 sap治疗 监护应入icu监护针对器官功能衰竭及代谢紊乱情况采取相应措施补液复苏发病初期补液5 10l 恢复维持血细胞比容在30 血细胞比容 25 补充红细胞 白蛋白注意控制血糖维持电解质和酸碱平衡 sap治疗 营养支持先禁食 施行肠外营养肠内营养病情缓解后考虑尽早肠内营养 可预防肠道衰竭 维持粘膜功能 防止细菌易位预防感染选择性肠道去污静脉选用对胰腺高渗透性的药物奎诺酮类 甲硝唑 亚安培南 第三代头孢霉素肠内营养 sap治疗 抑制胰腺外分泌禁食 鼻胃管胃肠减压生长抑素及其类似物抑制胰酶分泌ppi或h2a抑制胰酶活性加贝酯 抑肽酶预防和治疗肠道衰竭大黄 不吸收的抗生素 乳果糖 微生态制剂尽早恢复肠内营养或恢复饮食中医中药生大黄 清胰汤 大承气汤 sap治疗 内镜下oddi括约肌切开术 est 针对胆源性胰腺炎 胆道紧急减压及去除嵌顿胆石手术治疗指征胰腺坏死感染胰腺脓肿腹腔室间隔综合症 acs 胆道梗阻 黄疸加深胰腺假性囊肿诊断未明 疑有穿孔或肠坏死者 预后 map1周内自限恢复 预后好sap病情凶险 预后差 病死率10 30 临床病例1 男 42岁 无胆结石等病史 长期饮酒史午餐饮酒白酒6两后3小时突发上腹部剧痛 向腰背部放射 呈持续性渐重 伴恶心呕吐急诊入院体格检查t39 5 p124次 分 血压90 70mmhg 呼吸20次 分痛苦貌 面色灰暗 弯腰前倾坐位 巩膜轻度黄染 四肢湿冷腹部膨隆 上腹明显压痛 腹肌紧张 反跳痛 murphy征阴性 麦氏点压痛阴性 移动性浊音阳性入院后急查血wbc189400 mm3 n80 血清淀粉酶250单位 正常值110u 空腹血糖11mmol l 肾功能轻度异常 问题1 该患者最可能的诊断 下一步需要补充哪些关键性检查以明确诊断 病例分析1 急性胰腺炎可能理由 酒后 腹痛 淀粉酶升高不肯定 淀粉酶不够3倍 查的时机太早下一步检查动态复查随访血淀粉酶b超了解有无胆结石和腹水腹部平片 胸片急诊ct检查诊断是否胰腺炎 有否坏死 评价轻重 鉴别诊断血气分析 血钙 肝功能 血脂 辅助检查结果1 4小时后血淀粉酶达860单位急诊ct检查胰腺有坏死及胰周积液血钙1 2mmol l血气分析提示代谢性酸中毒 低氧血症胸片示右侧胸腔积液b超有腹水 无胆结石 诊断重症急性胰腺炎 sap 临床病例2 女 35岁 有胆囊结石史4年昨晚餐后2小时突起持续性上腹部剧痛伴呕吐今晨住院体检t37 p88次 分 bp 血压124 60mmhg痛苦面容腹部尚软 上腹偏左压痛 无肌卫 无反跳痛 肠鸣音存在 较弱 麦氏点压痛阴性急诊查白细胞10000 mm3n72 测血清淀粉酶550单位 血钙2 5mmol l 空腹血糖7 4mmol l 问题2 该患者最可能的诊断 下一步需要补充哪些关键性检查以明确诊断 病例分析2 急性胰腺炎诊断明确理由 胆石症 餐后 腹痛 淀粉酶升高 3倍问题 胰腺炎轻重 发展趋势 下一步检查b超了解胆结石部位及是否嵌顿和腹水腹部平片 胸片急诊ct检查诊断是否胰腺炎 有否坏死 评价轻重 鉴别诊断血气分析 血钙 肝功能 辅助检查结果2 急诊ct检查胰腺有坏死及胰周积液b超有