医院病案管理的热点、误区与病历质控.ppt

病案管理的热点 误区与病历质控 第一讲 目标 1 病案管理的七大热点问题2 病案管理四大误区 病案是宝 病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台病案信息支持医院科学化管理病案信息支持卫生信息管理 美国病案信息专业 medicalrecordsandhealthinformationtechnicians 热点之一 临床路径 一 什么时临床路径 1 临床路径的概念 1 名称 clinicalpathwayscarepathwayscriticalpathwaysintegratedcarepathwayscaremapsclinicalpathspracticeguidelines parametersclinicalguidelinesclinicalprotocols algorithmsclinicalbenchmarking 临床路径 就是就医过程 即 入院 出院 门诊病历 门诊检查 门诊治疗 复诊病历 门诊 复诊 患者一般资料 手术 病史 体检 术前评估 药物 入路径标准 选择治疗方案 出院标准 变异及原因分析 诊断 标准住院流程 临床路径表单 出院 临床路径的内容 住院流程 表单 交通路标 2 一种质量管理工具 标准化医疗流程 减少变化 改善结果 全面质量管理 totalqualitymanagement 各案管理 casemanagement 以病人为中心的照护单元 patient centeredcareunits 成果管理 outcomesmanagement 3 某一疾病的某种治疗措施 临床路径是某种疾病的指医疗指南 例如 阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径 三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南 2 历史 临床路径的名词最早是karenzanderandkathleenbower1985发表在newenglandmedicalcenter boston usa 临床路径发表是应用工业的质量管理qualitymanagement和标准操作流程thestandardoperatingprocedures sops 的结果 工业目标是 提高资源利用率 在预定的时间内完成工作 3 好处 提高临床效率提高医疗质量 支持风险管理和临床审查 质控 支持不同学科 不同部门的持续性 协调性医疗 改善或减少医疗记录支持培训优化资源管理获得患者授权通过缩短住院天数减低费用 4 临床路径对医院的影响 1 增加管理成本成立管理团队院长 医务处 医师 护士 医技人员 信息管理人员 病案人员等 经常性地讨论 学习定时审核路径方案信息流程再造 2 降低医疗费用临床路径是寻找一条科学的 经济的治疗途径 减少不必要的检查和治疗措施 对于每个病例 总费用一般都会减少 3 增加医疗投诉风险患者对医疗有较高的期望值 临床路径对于检查及治疗有一定的限制 缺乏个性治疗 容易引起不满和投诉 上述三个主要原因 造成医院内动力不足 二 为什么开展临床路径 1 开展临床路径的背景医疗事故频发 医疗水平 医疗纠纷频发医疗费用过度增长医疗质量很难评估与管理 陈竺 晓伟部长重要批示陈竺部长 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的 我国制定 临床路径规范 框架的条件和时机已经成熟 晓伟副部长 临床路径 提出了我们医改的核心问题 切中要害 事关成败 事关大局 医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排 公立医院改革工作安排明确提出 制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长 医院管理的第三次浪潮 2 领导高度重视 3 实施意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异 医院质控 医生甲 医生乙 医生丙 病人 临床路径实施 诊疗服务全程的控制 临床路径方案 规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务 分专业召开临床路径审核定稿会 召开22个专业共24次临床路径审核定稿会 制定下发22个专业112个病种的临床路径 制定下发试点工作方案并遴选试点医院 成立卫生部临床路径技术审核专家委员会 10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组 制定 编制 试点 培训 评估 试点 反馈 自查 总结经验不断推进 2010 2011年 卫生行政部门 试点医院 临床路径管理试点工作组织管理示意图 三 应当注意的几个问题 一 适用对象 1 明确适用对象卫生部文件中的适用对象与进入路径的标准有重叠 应当重视疾病诊断及手术的填写及编码 这是今后统计 分析的基础 2 了解临床路径疾病名称的内在含义 1 疾病诊断常常包含一组病例1 轻症急性胰腺炎 包括了 特发性急性胰腺炎 轻症 胆汁型急性胰腺炎 轻症 酒精性急性胰腺炎 轻症 药物性急性胰腺炎 轻症 创伤性急性胰腺炎 轻症 手术后急性胰腺炎 轻症 例2 膀胱肿瘤 turbt术 包含 c67膀胱恶性肿瘤c79 1未特指的膀胱和其他泌尿系统继发性肿瘤d09 0膀胱原位癌d30 3膀胱良性肿瘤d41 4膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤 2 疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型 例1 先天性巨结肠 icd 10 q43 101 q43 102 q43 103 包括疾病 q43 101先天性短段型巨结肠q43 102先天性普通型巨结肠q43 103先天性长段型巨结肠不包括 q43 104先天性全段型巨结肠q43 105先天性超短型巨结肠 3 进入路径的疾病通常是疾病 操作 先天性巨结肠 icd 10 q43 101 q43 102 q43 103 伴有下列手术操作者 先天性巨结肠根治术48 4 48 6经肛门结肠拖出术48 4腹腔镜先天性巨结肠根治术45 43开腹先天性巨结肠根治术45 79 3 应对 不规范诊断 的编码措施 1 编码入院诊断例如 社区获得性肺炎 不是出院的诊断 肺炎出院诊断填写的规则 明确病因 描述中应指出病因 如 支原体性肺炎病因不明确 描述中尽可能找出部位 如 支气管肺炎社区获得性肺炎一般是入院前诊断 2 扩展细码 例如 初治apl 早幼粒细胞性白血病 没有人会下初治或复治性 慢性稳定性心绞痛 i20 806 劳力性心绞痛 1 稳定型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病史长于一个月 病情稳定不变 2 初发型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛病史少于1个月 或已数月不发生心绞痛 现再次发生时间未到1个月也属于本型 3 恶化型劳力性心绞痛 劳力性心绞痛患者在同样活动量时 胸痛发作的频度 严重程度及持续时间突然加重 3 注意附加编码 肺血栓栓塞症 中低危 i26 001 i26 901i26 0肺栓塞伴肺心病i26 9肺栓塞不伴肺心病肺血栓栓塞症 高危 i26 001 i26 901伴r57 9或i95r57 9休克i95低血压 4 采用双条件模糊编码 例1 重度膝关节骨性关节炎m17膝关节骨性关节炎81 54膝关节置换术例2 腰椎间盘突出症m51 0 g99 2 腰椎间盘突出伴脊髓病m51 1 g55 1 腰椎间盘突出伴神经根病84 64 84 65椎间盘置换术 4 弥补编码缺陷 1 疾病编码不起作用例 冠状动脉粥样硬化性心脏病i25 1冠状动脉旁路移植术36 1主要诊断不会编码冠状动脉粥样硬化性心脏病 2 编码不准确 肝硬化腹水 k74 r18 注 没有考虑其他类型的肝硬化k70 2 3酒精性肝硬化 增 k71 7中毒性肝硬化 增 k74肝硬化k76 1心源性肝硬化 增 a52 7 k77 0 梅毒性肝硬化 增 二 治疗方案 1 治疗方案只针对临床路径 正确 2 治疗方案是疾病的治疗指南 卫生部文件中的治疗方案是简略的治疗指南 不仅针对某一个特定的情况 例如 特性性血小板减少性紫癜的治疗方案包括急症的治疗 如颅内出血的手术 而进入路径的标准则不包括此种情况 当出现这种情况时 应当退出此路径 三 变异及原因分析 变异分为两种情况 一是轻微变异不出路径 二是重大变异退出路径 卫生部文件对于变异及原因分析的说明有的不明确 需要加以分析 基本的原则是 当变异需要延长治疗时间 增加医疗费用时 则可以退出路径 目前路径分枝不足 对于高级医院而言 退出路径的病例相对多一些 四 病案人员在临床路径中的位置与作用 1 是领导小组的成员2 负责对资料的收集与统计3 负责病历质量的质控与评估 总结 临床路径不是drg临床路径不是单病种临床路径不是临床指南临床路径是临床指南的某一个具体片段一个疾病可以有多条路径临床路径中的治疗方案选择只应针对本路径 几个相关名词 热点之二 医院评审 卫生部颁布 三级综合医院评审标准 2011版 22项核心标准27条单病种核心质控指标 二十六 病历 案 质量管理与持续改进 一 病历 案 管理符合 医疗事故处理条例 病历书写基本规范 和 医疗机构病历管理规定 等有关法规 规范 二 按规定为门诊 急诊 住院患者建立就诊记录 保存病历资料 保证可获得性 三 保护病案及信息的安全性 防止丢失 损毁 篡改 非法借阅 使用和患者隐私的泄露 四 有病历书写质量的评估机制 定期提供质量评估报告 五 采用疾病分类icd 10与手术操作分类icd 9 cm 3对出院病案进行分类编码 建立科学的病案库管理体系 包括病案编号及示踪系统 出院病案信息的查询系统 六 严格执行借阅 复印或复制病历资料制度 七 病历 电子文档 必须符合 病历书写基本规范 等国家法律 法规及卫生行政部门规章标准的要求 八 推进电子病历 电子病历符合 电子病历基本规范 卫办医政函 2011 54号 三级综合医院质量管理指标2011版 doc 热点之三 重点学科建设 重点学科申报书 doc 热点之四 手术分级管理与手术准入 卫生部关于印发 医疗技术临床应用管理办法 的通知卫医政发 2009 18号 第三十八条医疗机构应当建立手术分级管理制度 一级手术是指风险较低 过程简单 技术难度低的普通手术 二级手术是指有一定风险 过程复杂程度一般 有一定技术难度的手术 三级手术是指风险较高 过程较复杂 难度较大的手术 四级手术是指风险高 过程复杂 难度大的重大手术 目标 降低医疗风险 保障医疗安全方法 手术排班资格申请 热点之五 电子病历 卫医政发 2010 85 为贯彻落实 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011年 的通知 和 国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知 有关要求 我部决定在北京市等22个省 区 市 部分区域和医院开展电子病历试点工作 指导思想 通过电子病历应用试点 在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统 与居民电子健康档案有效衔接 促进区域医疗信息交换与共享 提高医疗机构信息化管理水平 有效利用医疗资源 进一步提高医疗质量 保障医疗安全 为人民群众提供安全 有效 方便 价廉的医疗服务 促进社会和谐 工作目标 利用1年左右的时间 探索建立适合我国国情的电子病历系统 建立完善电子病历应用管理制度 工作模式 运行机制以及质量评估和持续改进体系 探索医院现有医疗信息系统的集成方法 建立区域电子病历数据中心 逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统 对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性 先进性和可操作性进行论证和进一步完善 使之能够更好地推广并为临床工作服务 组织管理 各试点医院成立电子病历试点工作领导小组 由院长任组长 分管院长任副组长 医务管理 信息管理 护理管理 药学管理 病案管理 经济管理等部门负责人任成员 六 2011版新病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政发 2011 84号为提高医疗机构科学化 规范化 精细化 信息化管理水平 加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 为付费方式改革提供技术基础 我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订 请于2012年1月1日开始施行 一 病案首页的设计思想 1 为医疗 研究 教学目的检索病案服务2 为医院管理的信息统计服务3 为医疗付款提供服务 二 病案首页设计的基本原则 获得性 每一项数据均可从病案中采集 科学性 每一项目的制定有明确的意义 客观性 减少临床医师主观判断的项目 共享性 通过医院his或其他系统达到基础数据的共享 三 首页解读 1 三 首页解读 2 三 首页解读 3 三 首页解读 4 三 首页解读 5 四 首页实施 考虑当地医疗机构的特殊要求考虑本单位的特殊要求考虑医疗改革的需要设计本单位首页设计信息采集流程设计软件 1 考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改 1 1 考虑当地医疗机构的特殊要求北京版首页修改 2 2 协和版病案首页 1 2 协和版病案首页 2 2 协和版病案首页 3 2 协和版病案首页 4 3 信息采集流程 五 首页填写的问题与注意 1 首页签名需要手写或可靠电子签名2 凡 需要填写阿拉伯数字3 栏目没有的填写 4 疾病编码采用全国统一的icd编码 即 疾病分类与代码 估计在1月 或2月卫生部会发布 5 年龄不足一周岁 用分数形式表示7 30 意义为本月共30天 新生儿为出生后第7天住院 6 新生儿出生体重指患者出生后第一小时内称得的重量 要求精确到10克 新生儿入院体重也要求精确到10克 7 职业共13个 国家公务员 专业技术人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业 个体经营者 无业人员 退 离 休人员 其他 8 现住址 近期常住地址 不是饭店等临时地址 9 联系人关系 配偶 准确应为丈夫 妻子 子 女 孙子 孙女 外孙子 外孙女 父母 准确应为父亲 母亲 祖父母 准确就为祖父 祖母 兄 弟 姐 妹 非家庭成员统一为 其他 附加说明如 同事 路人 朋友 10 入院途径 1 由其他机构转入 目前一般没有转诊介绍信 因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息 2 其他 是指未经过门诊 急诊 转诊的患者 如 患者在其他医院看病后 自己认为应当去更高级别的医院就诊 11 转科科别 如果超过一次以上的转科 可用 表示 12 住院天数 入 出院算一天 13 门 急诊诊断 入院前的诊断 也视为入院诊断 14 出院诊断 1 主要诊断 为临床诊断 本次医疗事件中 对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病 产科为主要并发症或伴随疾病 2 其他诊断 除主要诊断外的所有出院诊断 包括合并症和并发症 15 入院病情 对出院诊断进行评估 看是否在入院是已存在 未确定 不明确 不存在 四个标准 1 有 入院时已经存在 2 临床未确定 出院诊断在入院时已存在 但诊断不明确或为可疑诊断 3 情况不明 出院诊断在入院时已存在或可能存在 但处于窗口期或潜伏期或者根本未能检测出来 4 无 入院时明确不存在的疾病诊断 16 损伤 中毒的外部原因 引起损伤 中毒的事件或物质 而且要指出事件的性质是自杀 他杀 意外 意图不明 有害效应 17 病理号 标本号18 死亡患者尸检 非死亡者在 填写 19 血型 如果本次住院未进行检查 仍要填写 6 意思为未查 20 签名 1 三级医院中 科主任栏签名可由病区负责医师代签 其他级别医院在特殊情况下可指定病区负责人代签 2 责任护士 由护士长或当班责任护士签字 3 手术级别 共四级 只有少数省份有标准 没有标准的省份 目前可以根据卫生部 医疗技术临床应用管理办法 卫医政发 2009 18号 执行 21 手术及操作名称 1 手术 指在手术室进行的外科操作 包括探查术 及治疗性介入性操作 2 操作 指在手术室或非手术室进行的检查性 诊断性操作 22 切口愈合等级 0类切口指体表无切口或介入性小切口 23 愈合等级 其他 指出院时切口未拆线或无需要拆线且愈合情况尚未明确 24 离院方式 1 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 需要填写接收的服务机构名称 2 非医嘱离院 自己或家属决定离院 逃跑 25 是否有出院31天内再住院计划 需要填写再入院的目的 26 颅脑损伤患者昏迷时间 分别统计入院前 入院后昏迷时间的总和 27 住院费用 1 费用的信息应来自his 不需要医师填写 2 由于10个类别的费用与过去不一样 需要将现存的收费类别重新归类 3 建议保留总费用及自费金额 指已经实现城镇职工 城镇忧虑基本医疗保险或新农合即时结报的地区需要分离自费金额 六 计算机首页样式 1 六 计算机首页样式 2 六 计算机首页样式 3 六 计算机首页样式 4 七 使用统一的疾病与分类编码表 1 为什么要统一疾病分类与代码表2 如何编制疾病与分类代码表3 疾病分类与代码表与临床诊断的区别4 如何实施疾病分类与代码 一 使用统一疾病分类与代码表理由 在我国卫生信息领域中 唯一全国性深度采用的国际标准是国际疾病分类icd 10 cdisc clinicaldatainterchangesstandardsconsortiumcpteditorialboard currentproceduralterminologydicom digitalimagingandcommunicationsinmedicinehl7 healthlevelsevenloinc logicalobservationsidentifiersnamesandcodesncpdp nationalcouncilforprescriptiondrugprogramsnubc nationaluniformbillingcommitteesnomed systemizednomenclatureofmedicine 随着医疗改革的深入 科学化管理的力度加强 卫生信息标准化的要求越来越强烈 今天 国际疾病编码在临床路径 重点学科评审 医院评审 传染病报告 医疗付款 合理用药监测等各方面应用越来越广泛 深入 疾病与代码已成为是医院科学化管理的重要依据之一 国际疾病分类是国际标准 也是国家标准 但使用的中文名称不标准 医师对疾病的称呼不同 地区对疾病的称呼也有差别 名称存在标准化问题 代码就存在对应问题 数据就会存在质量问题 1 我国开展国际疾病分类现状 1 1疾病分类的使用范围与机构1 1 1社区医疗机构 各级医院1 1 2cdc与防疫站1 1 3公安局1 1 4医保部门 1 2疾病分类应用范筹 1 2 1住院病人病案首页1 2 2临床路径表1 2 3医院评审报表1 2 4医院重点学科报表1 2 5手术分级管理报表1 2 6肿瘤报告1 2 7传染病报告1 2 8死因证明书1 2 9单病种结算 医保门诊费用结算 2 疾病分类推广存在的问题 2 1疾病诊断不规范2 1 1一病多名假膜性肠炎 伪膜性肠炎 难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎坏死性肠炎 急性出血性坏死性肠炎 急性出血性肠炎 出血性坏死性肠炎 2 1 2分类过细 a31 801猿猴分枝杆菌感染a31 802瘰疬分枝杆菌感染a31 803偶然分枝杆菌感染a31 804龟分枝杆菌感染a31 805土地分枝杆菌感染 2 1 3分类过粗 q43 1先天性巨结肠q43 101先天性短段型巨结肠q43 102先天性常见型巨结肠q43 103先天性长段型巨结肠q43 104先天性全结肠型巨结肠q43 105先天性超短段型巨结肠q43 106先天性巨结肠类源病 2 1 4自命名 x 现象y 现象结肠闸门综合征胃手术后综合征 2 1 2区域差别 血尿 蛋白尿 隐匿性肾炎伴有局灶性和节段性肾小球损害 血尿 蛋白尿 隐匿性肾炎伴有弥漫性膜性肾小球炎 血尿 蛋白尿 隐匿性肾炎伴有弥漫性新月型肾小球肾炎 2 2疾病编码错误 主要诊断选择问题 操作技术问题 遗漏诊断编码 疾病知识问题30 的编码错误率 2008年协和出院j18 901肺炎的再编码结果 48例肺炎 7例入院诊断是 肿块 切除 5例没有指明感染的病原体 2例明确为真菌性质 2例新生儿的细支气管炎症 应归类于j21 9011例提及肺炎是早产儿的并发疾病 38例是真菌 细菌 病毒或混合性感染的肺炎 2008年协和出院的肺部感染j98 401的再编码结果 肺部感染性疾病主要包括 肺炎 肺结核 支气管扩张 肺曲霉菌病 肺部肿瘤 肺部先天性发育异常 是一个不明确的诊断名称 考虑到肺部感染中可能存在有j18 901的肺炎 对89例肺部感染的病例进行了复习并重新编码 结果只有1例编码正确 2例属于主要诊断选择错误 86例是各类感染性肺炎 anca相关性肾炎 原编码 n01 7分类于急进型肾炎综合征anca相关性肾炎 抗中性粒细胞胞浆抗体 anca 为其重要的血清学诊断依据 故原发性小血管炎又称为anca相关性小血管炎 本病是西方国家最常见的自身免疫性疾病之一 anca相关性血管炎以肾和肺损害为主要临床表现 其基本病理改变为坏死性小血管炎 查 显微镜下多脉管炎m31 7肾小球肾炎 见于 显微镜下多动脉炎m31 7 n08 5 正确编码 二 如何编制疾病与分类代码表 1 建立基础数据库 广泛收集各省 各医疗机构现行的数据库 收集的疾病库具有代表性 疾病名称符合临床医师的命名习惯 尽量配合医改 将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中 保证编码的准确性 每一个icd 10编码都有出处 1 1疾病数据库来源 1 1 1广东 北京 上海 浙江四个省的疾病数据库1 1 2数千家医院的疾病库 包括军队医院 2 整理疾病数据库 2 1疾病条目去重55000余条缩减至22000余条加上三位数和四位数条目 一共是3万多条 2 2编码专家的名称审定全国50家医院的编码专家 参与的编码专家100多人 每一条目写明出处 并做必要的解释 例如4真性球麻痹麻痹 瘫痪 麻痹性 完全 不完全性 延髓性 慢性 进行性 g12 2 球麻痹 又称延髓麻痹 是指由延脑或大脑等病变引起的吞咽困难 饮水反呛 发音障碍为主症的一组病症 通常把延髓病变所致者称真性球麻痹 大脑等病变所致者称为假性球麻痹 2 3临床医师的名称审定9 3 9 4日北京邀请20名临床专家审疾病名称 3 扩展编码规则 疾病扩展的规则 根据解剖部位 病因 临床表现 病理的分类轴心进行 3 1以解剖部位为轴心 按解剖系统的部位由上而下 先里后外 范围从大到小 器官及神经系统等 从上到下 从左向右 双在前单在后 从前到后 范围从大到小 3 2以临床表现 病因 病理为轴心 按拼音a z顺序排列 3 3以下情况不按拼音a z顺序排列 按下面顺序排列 表示程度 急性 慢性 亚急性 i ii iii 数字 1 2 3 一 二 三 希腊字母 按顺序 133 例如 颅神经恶性肿瘤 迷走神经恶性肿瘤 10 视神经恶性肿瘤 2 听神经恶性肿瘤 8 嗅神经恶性肿瘤 1 三叉神经恶性肿瘤 5 面神经恶性肿瘤 7 动眼神经恶性肿瘤 3 舌下神经恶性肿瘤 12 外展神经恶性肿瘤 6 舌咽神经恶性肿瘤 9 滑车神经恶性肿瘤 4 副神经恶性肿瘤 11 134 c79 8其他特指的部位的继发肿瘤 胆管继发性恶性肿瘤 5 胰腺继发恶性肿瘤 7 食管继发恶性肿瘤 1 胆囊继发恶性肿瘤 6 胃继发恶性肿瘤 2 壶腹继发恶性肿瘤 3 贲门继发恶性肿瘤 4 肾盂继发恶性肿瘤 9 肾继发恶性肿瘤 8 4数据库结构 3位数类目表 统计功能4位数亚目表 统计功能6位数扩展码表 检索功能结构 主要编码 附加编码 疾病名称拼音五笔需要上传的传染病标识符别名 疾病名称 结核性关节炎icd 10主码 a18 701 icd 10附码 e35 101 别名 结核病态反应性关节炎 关节结核性风湿病 蓬塞病 6位数扩展编码每一个疾病都可以在6位数编码表中找到具体的编码 4 1每一个疾病都可以有编码 每一个类目编码下都有 x00的编码 供扩充例如 a01 000伤寒a01 100副伤寒甲a01 200副伤寒乙a01 300副伤寒丙a01 400副伤寒 a31 800特指分枝杆菌病a31 801淋巴结分枝杆菌感染a31 802足分枝杆菌病a31 803播散性非结核分枝杆菌病 希望详细编码疾病的单位可以自己采用内码对应 a31 800特指分枝杆菌病 外码 外码为标准码 内码为自己使用码a31 804猿猴分枝杆菌感染 内码 a31 805瘰疬分枝杆菌感染 内码 a31 806偶然分枝杆菌感染 内码 a31 807龟分枝杆菌感染 内码 a31 808土地分枝杆菌感染 内码 4 2除00外的编码都可以于临床诊断 b02 200 g53 0 带状疱疹累及特指神经系统b02 201 g53 0 带状疱疹性坐骨神经痛b02 202 g53 0 带状疱疹性神经痛b02 203 g53 0 带状疱疹性神经根炎b02 204 g53 1 带状疱疹性多颅神经麻痹b02 205 g53 0 亨特综合征b02 206 g53 0 带状疱疹性肋间神经痛 三 疾病分类与代码表 icd 10 22章 261节 2046类目3位数 9479亚目4位数 22214扩展编码6位数 261节标题 2046类目标题 9479亚目标题 22214扩展编码 包括了卫生部 cdc重点管理疾病 几点说明 1 不使用选择性第5位数编码第13章损伤和中毒第20章损伤和中毒外部原因第二十章疾病和死亡的外因第的共用亚目或5位细目码不使用 如 v01行人与脚踏车碰撞中的损伤 其共用亚目是 0非交通事故 1交通事故 9未特指为交通或非交通事故编码不使用 编码为v01 900 2 星号编码不扩展到6位数 3 使用00为内码扩展 伤寒的亚目编码是a00 0 但伤寒可以产生不同部位的感染 在数据库中只列出了常用的伤寒性肝炎a00 001 伤寒性脑膜炎a00 002 而伤寒性肾脓肿 胆囊炎 脑膜炎 心包炎等没有列出 也不可能一一列出 因此就留出了一个a00 000 如果医院需要对这些伤寒的感染部门进行控制 可以自己编制内码 如下 a00 00a伤寒性肾脓肿a00 00b胆囊炎a00 00c脑膜炎a00 00d心包炎 如果医院不需要这样详细的编码 可以都归类于a00 000伤寒中 作为医疗行政部门 如 卫生部 如果今后有兴趣对伤寒的某一个感染部位有监控的要求 就可以扩展某一个编码 又如 沙门菌肠炎a02 000沙门菌伦敦血清型肠炎a02 001沙门菌胃肠炎a02 002鼠伤寒沙门菌肠炎a02 003阿哥拉沙门菌肠炎a02 004如果医院还要对新发现的不同类型的沙门菌肠炎 当发现有爪哇血清型沙门氏菌肠炎病历时 可以分类到a02 00a 4 6位数扩展码的功能 1 是分类名称具有一定的聚类特征 部位不分左右 不分上下 除非icd本身有区别 2 兼顾临床诊断名称大多数名称可直接用于临床诊断 3 疾病别名需要各医疗机构自己维护 四 疾病分类与代码表与临床诊断的区别 1 医师临床诊断名称特点 1 1部位详细准确 第一腰椎结核左肺上叶小细胞癌1 2固有的传统写法 急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎1 3合并情况一般分别列出 胆结石胆囊炎 2 分类名称的特点 2 1聚类腰椎结核2 2合并一些紧密相关情况急性阑尾穿孔伴弥漫性腹膜炎胆囊炎伴胆结石流感伴肺炎2 3肿瘤分别表达部位与形态学肺上叶恶性肿瘤小细胞癌 五 如何实施疾病分类与代码 1 把卫生部的疾病分类与代码作为医师临床字典库的基础 可以在这个基础上修改诊断名称 2 把医师的诊断接收过来 分类人员做编码对照3 分类与命名有一定相关 但相互不能替代 误区之一 实现电子病案后病案管理专业会消失 论点的理由 不需要纸张病案收集 整理 装订 化验报告粘贴 归档等工作病案的书写质量监控可以交给质控科负责 他们对病历内涵更专业 疾病与手术分类可由医师负责从疾病分类字典库取得编码 他们更具有临床知识 证明错误的理由 发达国家没有因为电子病案而取消病案信息专业2009年美国医师的电子病案使用率高达48 3 而且统计显示逐年增长 1 2009年 美国总统奥巴马签发了950亿美元 吸引外部投资2860亿有关于电子病案推进的法律 2 根据美国劳工部的报道 2008年的病案信息经理有283 500人 预计到2018年 还将招聘到328 800人 3 病案技术员2008年有172 500人 到2018年将达到207 600人 4 美国政府在电子病案方面的投入增加 病案的使用率越来越高 人员并没有因此而减少 反而在大幅度地增加 说明电子病案并不会使病案信息管理专业消失 而是会加强 电子病历后病案专业的走向 加强基础信息的采集加强质量控制加强数据的清洗 信息加工分类 质量监控 数据的建模 信息服务等 误区之二 医师承担疾病及手术编码工作 支持观点的理由 医师有丰富的临床知识 诊断是由医师确定的 如果提供一个准确的icd编码与疾病名称对照表 医师下诊断的同时就完成了疾病分类工作 病案编码员就可以转行 证明错误的理由 编码工作不是简单的查字典 除了需要掌握一定的临床知识 医学基础外 还需要掌握分类知识以及相关的政策 美国家庭医师学会的调查证明医师做疾病编码工作有很高的错误率 一个家庭医师组一年内累计的编码不足与编码错误高达71 结果造成医保单位185 000美元的少付 估计大多数家庭医师每人由于编码的错误每年损失大约是10000美元 5 中国在上世纪90年代 发现由于医师的原因导致编码错误率高达50 6 2008年 根据对北京地区的9730分病案的编码调查 总错误率达到22 其中约50 是医师造成的错误 7 疾病命名与疾病分类是有区别的医师的诊断采用疾病的命名 也就是最详细 最准确 最具体的名称 而病案信息工作者对疾病及手术的编码是采用分类法 误区之三 病案号 患者id 支持观点的理由 1 病案号的唯一性最好 因此以此为患者id最可靠 病案号可以作为患者的id号 2 医院的id号可以替代病案号 统一全院的编号 证明错误的理由 患者id号是患者在医院的唯一标识患者id号是在患者来医院就给予的标识 这个编码可以与医疗或非医疗服务相关 也是患者在医院区域内活动的标识 患者id可以用于餐饮 门钥匙 借病号服等等 病案号只是患者医疗记录的唯一标识 如何病理号 放射号等当然也可以在患者未建立医疗档案之前 作为各类医疗记录的临时标识 患者id号一般都比较长 超过10位数字 不易记忆 误区之四 终末质控重点是内涵质控 支持观点的理由 终末质控的医师应当是病案的内涵质控负责人 作为医师 他们有能力控制内涵质量 证明错误的理由 病案的终末质量控制是综合质控 术有专攻 人的专业有长短 质控医师不可能是全能 质控医师不在临床第一线 对患者情况不是直接了解 终末质控是亡羊补牢终末病案质控忌讳修改 因此任何修改都可能会影响病案的真实性 可能导致医疗纠纷时医院的败诉 总结 病案管理发展飞速 机遇与挑战并存 病案专业人员要关注管理热点问题 病案管理的发展方向是数字化 高科技 高技能 高素质人才 要加强自身的专业能力 病案人员要宣传专业 避免进入误区的管理 浪费人力 物力 第二讲病历书写质控 目标 1 传统病历质控方法2 临床路径病历质控方法3 国际上质控的方法 合格病案的标准 1 符合国家的法律 法规及医院自身的要求 2 满足医疗和病案管理的基本要求 3 能够准确地回答5个w和一个h的问题 who what why when where how 良好病案的标准 1 首页诊断可以在病程记录获得支持 2 病程记录 检查化验所获得的诊断全部在首页中反映 优秀病案的标准 1 对病情的合理 详尽分析 2 准确记录上级医师查房 会诊意见 3 有教学和科研意识 一 病历书写的依据及要求 卫生部2010 病历书写基本规范 北京协和医院 病案书写要求 中国医院协会病案专业委员会 住院病历书写质量评估标准 北京市医院评审标准 一 病案质控内容 1 病案首页各项内容完整 准确疾病诊断和手术名称完整 准确诊断顺序正确 首页单项否决1 空白首页2 传染病漏报3 血型错误注意 1 主要诊断选择错误2 主任 或病房主管医师 签字3 院内感染4 药物过敏5 非标准化书写 1 医疗信息填写完整 准确2 传染病上报及时3 血型书写准确4 主要诊断选择 书写准确5 各级医师签字及时 主要诊断选择 总则 选择对健康危害最严重 花费医疗精力最多 住院时间最长的诊断为主要诊断疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前 未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前 轻微的疾病在后本科疾病在前 他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写 病因在前 症状在后 1 疾病名称的构成 病因 部位 病理 临床表现结核性 脑膜 炎肺 鳞状细胞癌 2 主要情况选择 总则 在本次医疗事件中 选择对健康危害最严重 花费医疗精力最多 住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断 3 手术操作名称 构成手术名称的主要成份如下 范围 部位 术式 入路 疾病性质例如 阑尾切除术 范围 部位 术式肺部分切除术 范围 部位 术式 4 首页临床诊断容易出错的地方 忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语 而其他诊断对性质有更为具体的描述 选择后者 例1 主要诊断 脑血管意外其他诊断 糖尿病高血压脑出血选择 脑出血 例2 主要诊断 风湿性心脏病二尖瓣狭窄选择 风湿性二尖瓣狭窄 诊断顺序错误 当临床表现作为病因诊断的必然表现时 将临床表现作为主要诊断 例如 高热病毒性感冒 转科的病人没有考虑疾病的严重程度 只考虑本专科的疾病 例如 甲沟炎 出院科别 结节性多动脉炎 住院主要原因 合并编码的疾病分开写 例1 链球菌感染急性支气管炎应写为 急性链球菌性支气管炎 例2 急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为 急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 例2 流行性感冒肺炎应写为 流行性感冒伴肺炎 例3 胆囊炎胆结石应写为 胆囊炎伴胆结石 需要分开书写的疾病合并写 例1 多发性盆腔器官碾压伤例2 睾丸 阴茎发育不全 北京 所医院病案摘录的问题 疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过50 出院诊断 人工晶体植入应为 左 右 晶体囊外摘除术 人工晶体一期植入 3 3 例1 医师诊断不完整 诊断 剖腹产 活产一男婴 例2 仅一家医院指明指征剖腹产指征 股骨干骨折重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤创伤性蛛网膜下腔出血肋骨骨折多发性腔隙性脑梗塞股骨干骨折肋骨多发性骨折 例外 主要诊断选择不当 腹股沟斜疝胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝住外科 未治 拟转呼吸科病人拒绝 例4 冠心病急性下壁心肌硬塞心肌梗塞 例5 肺炎浆细胞间质性肺炎 例6 诊断名称不完整 股骨干骨折闭合性复位 夹板外固定头部ct扫描前列腺ct扫描腹部超声下肢动静脉血管超声 例7 非手术性操作遗漏 前列腺增生 尿潴留 手术 膀胱造漏 乳腺恶性肿瘤 冠心病 腋下淋巴结清扫 例8 漏诊断 前列腺增生 泌尿科出院 心肌梗死 治疗中发生并转到icu 手术 冠脉球囊扩张 支架 例9 出院诊断与首页不符 异位妊娠输卵管妊娠子宫肌瘤病理漏 部位漏粘膜下肌壁间 例10 诊断特异性不足 急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术 例11 主要诊断与主要手术操作不对应 二 入院记录的要求及内容 1 患者一般情况 姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 出生地 职业 入院时间 记录时间 病史陈述者 2 主诉 主要症状 或体征 及持续时间 3 现病史 按时间顺序书写 包括 发病情况 发病的时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况 主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 以及演变发展情况 伴随症状 伴随症状与主要症状之间的相互关系 发病以来诊治经过及结果 患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录 4 既往史 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 5 个人史 婚育史 月经史 家族史 个人史 出生地及长期居留地 生活习惯及有无烟 酒 药物等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史 月经史 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者记录初潮年龄 行经期天数 间隔天数 末次月经时间 或闭经年龄 月经量 痛经及生育等情况 家族史 父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 6 体格检查 包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 7 专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况 8 检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 9 初步诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 10 书写入院记录的医师签名 再次或多次入院记录 要求及内容基本同入院记录 主诉是记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 然后再书写本次入院的现病史 入院记录单向否决1 无入院记录2 实习生代写3 24小时未完成注意 缺欠内容 1 主诉2 现病史3 现病史描述4 主诉与现病史不符5 既往史 家族史 个人史 月经婚育史6 体格检查7 专科检查8 专科查体9 初步诊断其他缺陷 1 遗漏阳性体征2 非标准化书写 主诉 现病史需注意 三 病程记录 内容包括 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 1 患者入院不足24小时出院 书写内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等 2 患者入院不足24小时死亡 书写内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签名等 3 上级医师查房记录 对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见 4 主治医师首次查房记录 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 5 接班记录 内容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名等 6 转科记录 内容包括入院日期 转出或转入日期 转出 转入科室 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 医师签名等 7 阶段小结 内容包括入院日期 小结日期 患者姓名 性别 年龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名等 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 8 抢救记录 内容包括病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 9 有创诊疗操作记录 内容包括操作名称 操作时间 操作步骤 结果及患者一般情况 记录过程是否顺利 有无不良反应 术后注意事项及是否向患者说明 操作医师签名 10 会诊记录 会诊记录应另页书写 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况 申请会诊的理由和目的 申请会诊医师签名等 急会诊时记录内容包括会诊意见 会诊医师所在的科别或者医疗机构名称 会诊时间及会诊医师签名等 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 11 术前小结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项 并记录手术者术前查看患者相关情况等 12 术前讨论记录 因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 讨论内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名及专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 讨论日期 记录者的签名等 13 麻醉术前访视记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 简要病史 与麻醉相关的辅助检查结果 拟行手术方式 拟行麻醉方式 麻醉适应证及麻醉中需注意的问题 术前麻醉医嘱 麻醉医师签字并填写日期 14 麻醉记录 内容包括患者一般情况 术前特殊情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 手术方式及日期 麻醉方式 麻醉诱导及各项操作开始及结束时间 麻醉期间用药名称 方式及剂量 麻醉期间特殊或突发情况及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 15 手术记录 内容包括一般项目 患者姓名 性别 科别 病房 床位号 住院病历号或病案号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现的情况及处理等 16 手术安全核查记录 内容进行核对的记录 输血的病人还应对血型 用血量进行核对 应有手术医师 麻醉医师和巡回护士三方核对 确认并签字 17 手术清点记录 内容包括患者姓名 住院病历号 或病案号 手术日期 手术名称 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对 巡回护士和手术器械护士签名等 18 术后首次病程记录 内容包括手术时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的事项等 19 麻醉术后访视记录 内容包括姓名 性别 年龄 科别 病案号 患者一般情况 麻醉恢复情况 清醒时间 术后医嘱 是否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 20 出院记录 是内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 21 死亡记录 内容包括入院日期 死亡时间 入院情况 入院诊断 诊疗经过 重点记录病情演变 抢救经过 死亡原因 死亡诊断等 记录死亡时间应当具体到分钟 22 死亡病例讨论记录 内容包括讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 具体讨论意见及主持人小结意见 记录者的签名等 23 病重 病危 患者护理记录 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 床位号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间应当具体到分钟 四 知情同意书 1 手术同意书 内容包括术前诊断 手术名称 术中或术后可能出现的并发症 手术风险 患者签署意见并签名 经治医师和术者签名等 2 麻醉同意书 内容包括患者姓名 性别 年龄 病案号 科别 术前诊断 拟行手术方式 拟行麻醉方式 患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况 麻醉中拟行的有创操作和监测 麻醉风险 可能发生的并发症及意外情况 患者签署意见并签名 麻醉医师签名并填写日期 3 输血治疗知情 内容包括患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 诊断 输血指征 拟输血成份 输血前有关检查结果 输血风险及可能产生的不良后果 患者签署意见并签名 医师签名并填写日期 4 特殊检查 特殊治疗同意 内容包括特殊检查 特殊治疗项目名称 目的