神经外科颅内血肿治疗颅内血肿穿刺定位法.ppt

2019 12 20 1 颅内血肿穿刺定位法 广东省第二人民医院神经外科李志超林劲芝 2019 12 20 2 颅内血肿微创清除技术重点之一是血肿的准确定位 定位方法也是微创术的难点 总结近八年来广大医务人员应用较广 穿刺成功最高 既简捷 又方便使用的方法 a ct引导 标志物定位法 b ct片定位法 c 二点定位法等三种 为了确保穿刺成功 做到一针见血 积大家的临床经验 我们特别强调还有条件的单位 都应优先考虑采用ct引导 标志物定位法 因该定位方法既适应于颅内任何部位的血肿 操作又简便 穿刺成功率高 下面详细介绍血肿定位的相关知识和这三种定位方法 2019 12 20 3 血肿量的计算 颅内血肿体积 长经 宽径 层面数 6 公式中长与宽系指ct扫描片中血肿最大层面长与宽 均以为cm单位 层面数为片中含血肿的层面 为园周率 3 14 2019 12 20 4 血肿穿刺平面 n 的选择 原则上选择既是血肿的最大ct层面 又是血肿中心的层面作为穿刺平面n 2019 12 20 5 血肿头表穿刺点 g 的选择原则 1 避开头皮颞浅动脉主干 静脉窦 矢状窦左 右旁开2cm和横窦上 下2cm内不能选作穿刺点 侧裂血管和脑重要功能区 如运动区等 等 2 在血肿穿刺平面上 头表穿刺点距离颅内血肿外侧沿最近 3 硬膜外及硬膜下血肿穿刺点应选择在血肿最厚处 2019 12 20 6 血肿穿刺靶点 h 的选择原则 1 球形或椭圆形血肿 靶点选择在血肿穿刺平面的中心位置 当血肿较大时 也可酌情在中心位置稍微偏后或偏下0 5 1 5cm处作为穿刺靶点 这样做可能会更有利于血肿清除 2019 12 20 7 2 出血量超过80毫升以上的脑实质内大血肿 可同时选择二个穿刺靶点 采用双针穿刺 两针的头表穿刺点和穿刺靶点可同时选择血肿穿刺平面的前 后位上 也可以酌情选择在上 下两个不同穿刺平面上 二穿刺针距离通常要大于2cm为宜 2019 12 20 8 3 双侧脑室呈铸型血肿 采用双针同时穿刺双侧脑室前角或侧脑室三角区 4 基底节 丘脑 小脑出血并血肿破入脑室 靶点可直接选择在基底节 丘脑 小脑血肿中心位 凡破入脑室血肿引起脑脊液循环梗阻者 都要另加打一微创针在积血较多的一侧脑室 如血肿量过大 破入双侧脑室 且呈双侧脑室铸型血肿 病情十分危重 则应采用三针治疗 双侧脑室都要各加打一微创针 以尽快排空血肿 挽救患者生命 2019 12 20 9 5 脑叶 硬膜下 硬膜外血肿穿刺靶点应选择在靠近颅骨内板最近 血肿最厚 最大层面上 2019 12 20 10 颅内血肿穿刺定位法 颅内血肿穿刺定位是微创术治疗的关键步骤 准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用 本节重点介绍三种临床上常用的 简易三维立体定位法 2019 12 20 11 一 ct引导 标志物定位法 2019 12 20 12 该方法是在ct扫描的同时 按照三维立体定向的原理 对所穿刺的血肿进行准确的定位 其原理是通过ct扫描的层面图选择血肿最大切层作穿刺层面 即确立穿刺针在水平 三维中的水平面 面上的方位 穿刺平面和穿刺靶点确定后 通过移动头表标志物摆放的前后方位 来确定头表穿刺点的位置 头表穿刺点和穿刺靶点的连线即是将来穿刺针在最大血肿穿刺平面 三维中的冠状面 前后方位上位置 2019 12 20 13 通过ct机直接测量头表穿刺点g到穿刺靶点h的直线距离 厘米 gh距离就是我们所要选择穿刺针的长度 也就是确立穿刺针在左右方位上深度 三维中的左右方位 即矢状面 通过上述方法所确立的头表穿刺点g 穿刺靶点h以及这二点的连线gh就是我们平时所说的穿刺针在颅内水平面 冠状面 矢状面的具体方位 穿刺靶点h也就是上述三个面的交汇点 还是颅内血肿简易三维立体定位的基本原理 具体操作步骤如下 2019 12 20 14 1 头表摆放标志物 2019 12 20 15 2019 12 20 16 2 确定血肿穿刺层面 2019 12 20 17 2019 12 20 18 3 确定血肿头表穿刺点 g 2019 12 20 19 4 确认血肿穿刺平面 头表穿刺点 a 确定血肿穿刺的深度b 按定位原理穿刺血肿分以下四步进行 a 穿刺部位常规消毒 铺巾 局麻 b将选取好的穿刺针在头表穿刺点g钻透头皮直达颅骨外板 c调整穿刺针尾上下方向 使穿刺针体始终保持在头表水平标记线平面上 即是让穿刺针体保持在血肿最大穿刺平面上 d在上述基础上再调整穿刺针前后方向 让针尖直指穿刺靶点h 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向 钻透颅骨内板和硬脑膜 穿刺血肿 2019 12 20 20 二 ct片定位法 2019 12 20 21 1 确定ct扫描基线 2 确定血肿穿刺平面 3 确定头表穿刺层面线 4 在ct中血肿穿刺平面切层图上确定头表穿刺点 g 2019 12 20 22 2019 12 20 23 2019 12 20 24 5 在患者头表确定头表穿刺点按以下三步进行 a 在头表划出正中矢状线 在前额部正中矢状线与血肿穿刺层面线必有一交汇点p 此点与ct片中p点同位 b 用一直角尺摆放在患者头表血肿穿刺层面线上标记 要求其中直角尺一条直尺摆放在患者前冠状线方位上 另一条直尺摆放在最外侧线方位上 两直尺都要摆放在血肿穿刺层面头表标记线上 两直尺内侧沿的交点相当于ct片上o点 2019 12 20 25 2019 12 20 26 2019 12 20 27 c 调整摆放在前冠状位直尺摆放位置 如上述举例中某患者 应使摆放在前冠状位直尺6cm处正好落在正中矢状线上 相当于ct片上p点 在摆放在最外侧矢状线方位上直尺7cm处 相当于ct片上r点 用一棉签从此点r出发 平行于前冠状位直尺 并向中线延伸 直达患者头表 用龙胆紫在头表点表记 此点即为头表穿刺点g的确切位置 2019 12 20 28 6 定血肿穿刺深度 7 穿刺血肿说明 1 凡采用ct片定位者 扫描基线一定要用标准的om线 或em线 或rb线 否侧血肿定位不准 2 ct片定位法只适用于基底节区 丘脑 颞叶及额叶血肿 3 ct片定位法必备工具有铅笔 三角板 两踋规和直角尺 2019 12 20 29 三 两点定位法 2019 12 20 30 两点定法适用于基底节区 丘脑 额叶 枕叶及小脑深部血肿 如能与通过此原理专门设计的两点定位血肿定向仪配套使用 血肿穿刺成功率几乎为百分之百 两点定位法的原理是两点 头表穿刺点g和穿刺描准点l 引一条直线 要求gl线直接通过穿刺靶点h 即三 g h l 点一线的原理 具体操作如下 2019 12 20 31 1 确定血肿穿刺平面n 头表穿刺点g 穿刺靶点h方法同上 略 2 确定穿刺描准点l 3 在头表确定穿刺描准点l的位置 2019 12 20 32 2019 12 20 33 4 划线按照ct下直接定位法和ct片定位法的相关原理和方法 在患者头表分别划出血肿穿刺平面标记线 并在此标记线上划出头表穿刺点g和穿刺描准点p的准确方位 5 穿刺血肿穿刺原理 方法同ct下直接定位法的要术基本相同 不同之处在血