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文档简介

. 北京金莎美国际物理美胸机构咨 询 表所在门店： 日 期： 本咨询表仅供专家参考，绝对保密请照实填写。姓名年龄血型学历 职业婚姻子女 人 地址 电话公司1、目前胸部情况：松弛 下垂 扁平 萎缩 外扩 其他 2、丰胸经历：无 有 （开刀 打针 药物 物理 其他 ）3、希望目标：丰满 坚挺 外扩矫正 其他 4、目前使用何种美胸相关产品： 5、经期状况：正常 不规律6、运动情况：正常 偶尔 项目 7、妊娠纹：无 有8、注射过退奶针或吃过退耐药：无 有 9、体重变化：忽轻 忽重 正常10、内衣尺寸：A罩杯 B罩杯 C罩杯 D罩杯 其它 11、胸部保养知识：无 有 方法 12、健康美胸计划：自行决定 他人支持 其他 13来本公司有无下列疾病：小叶增生 纤维瘤 乳房病变 隆胸后有无留下其他状况 部分残留物 疤痕 疼痛症状 大小不一 组织病变 其他乳房疾病14、（1）心脏病：有 无 （2）子宫肌瘤：有 无 （3）高血压：有 无15、你经过何种媒体得知本公司信息：计程车 报纸 杂志 其他16、你喜欢何种媒体：计程车 杂志 美胸师： 客人签字： 北京金莎美国际物理美胸机构 所在门店： 内理状况 日 期： 1. 月经情况 2. 淋巴情况 3. 腺体情况 4. 脂肪情况 5. 弹 性 度 6. 受损情况 7. 断层位置 8. 脾胃气血 9. 胸部情况 10. 其 他 效果预计两课程效果： 其他 课程安排 1 2 3 产品： 其他： 备注 检查者签字
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