缺血修饰白蛋白PPT课件.ppt

新的心脏缺血标记物 缺血修饰白蛋白 1 一 缺血与冠状动脉综合症 缺血是机体氧气供应和需求之间的不平衡状况 它导致对机体组织 如心脏 供氧不足 缺血可由氧气的供应不足以及机体对氧气需求增加而导致 2 一 缺血与冠状动脉综合症 稳定性心绞痛 StableAngina SA 主要是由于氧气需求增加所致 如运动后氧供应暂时超出基线 不稳定心绞痛 UnstableAngina UA 则主要是氧气供应突然下降所致 这可能是由于动脉粥样斑块分裂 PlaqueDisruption 而引起 3 一 缺血与冠状动脉综合症 急性冠心病 AcuteCoronaryDisease ACD 经历着从斑块分裂到心肌缺血再到心肌坏死的发展历程 当由于血管壁上斑块的脂肪沉积物增加而导致冠状动脉阻塞时就发生ACD 斑快分裂 注意不用plaquerupture 斑块破裂 可以导致冠状动脉内血栓并减少血液流量 但这种状况不会一直存在 4 一 缺血与冠状动脉综合症 血管造影研究通常显示不仅仅只有一处损害 在血管树内存在多个斑块的破裂 斑块的分裂更可能是在无症状情况下的大多数时间里发生 而在这种情况下 并不一定意味着会发生心血管急性事件 5 一 缺血与冠状动脉综合症 血液流量减少可以导致心肌缺血 这在临床上表现为绞痛 缺血持续一段时间 通常大于30分钟以上 导致心肌坏死 即AMI 这与其它原因造成的坏死有着重要区别 心肌缺血和心肌坏死统称为急性冠状动脉综合症 AcuteCoronarySyndrome ACS 6 一 缺血与冠状动脉综合症 临床实践重点一直放在临床诊断上 但是临床医生不断地寻找一种危险性评估方法 来帮助对治疗决定以及病人未来进行决断 例如 尽管心肌梗塞 MI 看起来更需进行快速诊断 但是对心绞痛病人临床危险度可能高于MI的病人 7 一 缺血与冠状动脉综合症 影响ACS病人未来最好的方式就是最开始的治疗措施 除非ACS病人troponin转变为阳性结果 因此 问题的重点就是需要一种简单 快速的生化标志物来鉴别缺血 以便评估ACS病人的危险性 并应用设计好的治疗措施来避免病程发展为AMI 8 二 什么是缺血修饰白蛋白 定义 心肌缺血时 人血液中的白蛋白氨基末端 N terminus N端 被氧化修饰 从而产生结构改变 因其仅产生于心肌缺血时 故称为缺血修饰白蛋白 IschemiaModifiedAlbumin IMA 又称白蛋白钴结合力 AlbuminCobaltBindings ACB 9 三 白蛋白三维结构图 10 四 缺血修饰白蛋白生化特征 当心肌缺血时 白蛋白氨基末端发生结构性改变 这可能是通过一系列包括自由基 OH 的化学反应造成白蛋白氨基末端的氧化修饰反应 从而丢失了2 4个氨基酸残基 IMA与过渡族金属族元素的结合能力降低 11 12 四 缺血修饰白蛋白生化特征 当血液中的白蛋白循环时与心脏中缺血组织接触后 其中一部分转化为IMAIMA在血液中的含量 缺血病人比非缺血病人相对较高在心脏缺血状态下 IMA血液中的水平很快升高 若持续缺血时 其将维持升高趋势 13 五 缺血修饰白蛋白产生机理 当心肌缺血时 可能是由于活性氧簇的作用 从而造成白蛋白氨基末端发生结构性改变 使其与过渡族金属结合能力降低 一般认为 这是与因缺血而产生的氢氧自由基 OH 对白蛋白氨基末端的2 4个氨基酸残基的氧化修饰所造成 14 15 16 17 18 19 20 对急诊ACS患者 IMA的检出率比ECG高二倍 比cTn高四倍 见下表 尤其是UA病人 因为目前还没有办法对其进行监测 六 IMA的临床研究 21 附表 ACS患者就诊时各项监测的临床特性的比较 22 六 IMA的临床研究 IMA对ACS的检出灵敏度很高 82 但特异性不高 46 IMA能很好地区分有无心肌缺血的患者 但不能很好地鉴别这些心肌缺血患者有无MI的 23 ROCcurvesderivedfornonischemicvsischemicindividuals andfornon AMIvsAMIischemicindividuals Cutoffvaluesof0 45 0 50 and0 55areindicated Thedashedlinesindicatesthelineofidentity 24 25 26 六 IMA的临床研究 IMA不像肌红蛋白 在短时间骨骼肌缺血或损伤时IMA不升高在缺氧 自身免疫性疾病 骨骼肌缺血 良性胃肠疾病 整形外科损伤 非心肌缺血情况 使用兴奋剂或者外伤时 IMA都不会明显升高 27 六 IMA的临床研究 在下列情况下IMA可能出现假阳性结果脑缺血 卒中 某些肿瘤急性感染终末期肾病肝硬化 28 六 IMA的临床研究 气囊血管成形术时 IMA对一过性缺血反应迅速 并在几个小时内恢复到正常水平气囊血管成形术时 IMA升高程度与充气动脉血管的数目 充气的压力和持续时间有关 并认为IMA可反应经皮冠状动脉造影 PercutaneousCoronaryImaging PCI 引起的缺血程度和持续时间 29 30 六 IMA的临床研究 无ACS人群中IMA结果呈正态分布 与吸烟 种族 年龄 性别或Framingham危险指数无关有侧枝循环患者进行PCI时 IMA水平明显低于无侧枝循环患者 31 六 IMA的临床研究 IMA是PCI引起心肌缺血的标志物 而不只是自由基损伤的标志物对ACS可疑患者 第一次采血IMA阳性率2倍于cTn检测MI患者 32 七 IMA与其它心肌标志物 通常将与心肌坏死有关的项目如Myo CKMB cTn统称为心脏标志物 但有些与心脏疾病有关的检测则不一定与心肌坏死有关 如BNP IMA 等 其与心肌劳损和心肌缺血有关 IMA出现时间比其它心肌标志物 如 Myo CKMB cTn 更早 在心肌缺血的6 10分钟内 IMA就可呈阳性结果 33 IMA与其它心肌标志物出现的时间顺序示意图 34 七 IMA与其它心肌标志物 心脏标志物的临床应用不只限于诊断疾病 还常用于指导治疗和危险分层 riskstratification 一般将ACS的危险分层的标志物分为短期或长期两种 TC可视为一种长期危险的分层标志物 既不能根据其升高就认为近期内可能出现心脏事件 35 七 IMA与其它心肌标志物 IMA可用于短期危险分层 IMA增高的疑似患者中 在短期 30天 内就有一部分 但往往还不是大多数 患者出现心脏事件 猝死或AMI cTn则是在心脏缺血持续一段时间 心肌坏死后才升高 其升高程度和梗死大小相关 故其不仅是确诊MI的指标 还是长期危险分层指标 而cTn的轻度升高 高于正常上限 但在医学决定水平之下 又称为灰区 往往是短期的危险分层标志物 36 IMA与其它心肌标志物危险程度分级方案 37 目前的急诊胸痛患者的危险程度分层方案 38 有IMA的急诊胸痛患者的危险程度分层方案 39 八 IMA的检测 IMA原理很简单 即利用IMA不能与金属钴离子结合 向被检测血清中加入钴溶液 使其与正常白蛋白结合 然后加入能与游离钴显色的显色剂 如二硫苏糖醇 进行比色测定 目前已有商品试剂出售 40 九 结论 IMA对因胸通货不适来急诊时就诊患者是一种很好的危险分层的标志物 IMA是目前对疑似ACS患者最早升高的短期分层标