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病例分析 郑州大学第一附属医院实习生 曾宏玲 1 病例介绍 患者李某男53岁5月前无明显诱因出现背部疼痛 予消炎 止痛药后缓解 后背部疼痛位置出现约4 3c 大小肿物 近4月前无明显诱因出现颞下颌关节痛 予消炎 止痛药效不佳 3月前无明显诱因出现左股部肿物 约8 5c 伴疼痛 既往体健 吸烟30余年 平均10支 天 2 病例介绍 入院查体 T36 5 P80次 分R20次 分BP130 80mmHg下颌偏移并咬合困难 左侧背部脊柱旁可触及一约4 3c 大小肿物 质软 皮温高 压痛明显 左侧股部可触及一约8 5c 大小肿物 质软 活动度可 压痛明显 余无异常 3 辅助检查 RA33 11 0 25RU ml CCP3 0 25RU ml RF IgG321 0 110IU ml RF IgA163 0 120IU ml RF IgM244 0 40IU ml CRP37 5mg L ESR57mm h颞颌关节MRI 1 右侧颞颌关节盘及髁突活动度减小 2 右侧颞颌关节积液 3 右侧上颌窦炎 肿瘤标记物 CEA CA125 CA199 CA15 3 CYFRA21 1 非小细胞肺癌抗原21 1 NSE 神经元特异性烯醇化酶 升高明显 4 辅助检查 胸片 1 右肺炎症 转移性病变 2 肺间质纤维化肿物彩超 左背部 左臀部皮下组织肌肉层内可及混合性包块 CDFI 包块内可及点状血流型号 尿常规 粪常规 传染病四项 血凝试验 血清蛋白电泳 ECG 腹部彩超无明显异常 5 思考 根据患者发现背部 左股部肿物 伴剧烈疼痛 颞下颌关节痛 辅助检查发现RF升高 肿瘤标记物升高 考虑肿瘤转移可能性大 行 左股部肿物活检术 术后病理回示 符合脂肪瘤问题 病程短 肿块疼痛剧烈 压痛明显 彩超示肿物位于肌肉层内 脂肪瘤 可能性不大 而以单纯颞下颌关节起病的RA少见 6 处理 请病理科补做免疫组化 但病理科坚持 脂肪瘤 的诊断 未行免疫组化 考虑为RA 予 强的松10mg bidMTX15mg Qw帕夫林0 6 tid安康信120mg qd 症状无明显减轻 7 问题 按RA治疗效差 说明RA可能性不大 病人的诊断应该是什么 8 处理 胸片有问题 遂再行肺CT示 1 右肺多发占位 建议增强2 双肺间质纤维化3 肺气肿4 左侧背部占位 建议增强 9 问题 肺部多发占位 是肺部肿瘤还是肺部类风湿结节 10 处理 可行 CT引导下经皮肺穿刺活检术 术后病理示 倾向鳞状细胞癌 11 问题 鳞癌的原发灶在哪 若原发灶在肺部 患者的症状是否全由肺癌所致 12 处理 考虑患者颞下颌关节炎症明显 考虑颅内肿瘤可能性大 行鼻咽部 副鼻窦16排SCT增强示 右侧咬肌内占位 未发现鼻咽部异常 结合患者吸烟史 目前主要考虑肺鳞癌 颞下颌关节炎可能为 副肿瘤综合症 所致 背部 左股部肿物可能为肿瘤转移所致 13 治疗 采用 紫杉醇 顺铂 方案化疗 同时予对症支持治疗 14 小结 部分
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