中枢神经系统,常见疾病,影像学表现ppt课件.ppt

中枢神经系统常见疾病影像学表现 视 触 叩 听作用不大 影像检查技术 X线检查 基本不用DSA 评估血管病变超声 婴幼儿常用CT 首先 急诊及外伤 MRI 主要检查技术 一 检查方法 1 线平片方法简单 价格便宜 只能提示某些病变 不能确诊 正常骨髓瘤 X线片CT后处理 2 DSA颈动脉造影椎动脉造影评估脑血管疾病 显示血管性病变如动脉瘤 肿瘤血供等 为CTA及MRA的补充 CTAMRA 3 CT扫描 平扫 常规检查方法 急性外伤 脑出血 肿瘤 梗塞 感染 畸形 颅脑CT的基本参数 层厚 层间距 5mm窗宽 窗位 脑窗 90 40 骨窗 2000 350 脑窗观察脑实质 骨窗观察颅骨 窗宽 窗位 1000 1000 3 CT扫描 增强 显示平扫不能显示的等密度病变 确定病变性质 显示病变大小 形态 数目 确定病变的部位及解剖关系 分辨肿瘤与水肿 转移瘤 3 CT扫描 图像后处理技术 MPRMIPVRSSD 3 CT扫描 CTA 脑血管疾病的检查 部分取代DSA功能 优点 质量可无创伤安全性高缺点 碘过敏有辐射 胼胝体周围动脉瘤 4 MR扫描 平扫 显示肿瘤 出血 梗塞 感染 畸形 常规检查T1WI 显示解剖结构好T2WI 显示病灶好特殊检查水抑制FLAIR 显示病灶更敏感 无水干扰 脂肪抑制 了解病灶内是示含有脂肪磁敏感成像SWI 微出血敏感 T1WIT2WIFLAIR SWI 4 MR扫描 增强 同CT 显示平扫不能显示的等信号病变 进一步明确病变性质 准确显示病变大小 形态 数目 分辨肿瘤与水肿 显示病变的部位及解剖关系 脑结核 4 MR扫描 MRA 脑血管疾病的检查 部分取代DSA功能 优点质量可安全性高TOF无需造影剂无辐射缺点禁忌症多伪影多 4 MR扫描 1H波谱成像检查 功能性检查扩散加权成像 DWI 及扩散张量成像 DTI 灌注成像 PWI 功能成像 BOLD 增强 Case1 发病24小时 NAA NAA NAA NAA Lac Lac Lac Lip 脑梗死 23 DTI立体融合图像 24 25 对比剂团注示踪法获得的脑灌注成像 a 注射对比剂后某一时刻的脑灌注图像 b 病变区和对侧正常区的时间 信号强度曲线 影像学检查技术 X线 CT MRI 二 正常影像表现 脑细胞 主要包括神经元神经胶质细胞 脑皮质 神经元细胞 水脑髓质 纤维束 脂肪 骨 软组织 水 肪脂肪 空气1 脑白质 密度稍低于灰质 CT值20 30Hu 2 脑灰质 密度稍高于白质 CT值30 40Hu 3 脑室脑池 呈低密度 CT值0 10Hu 4 颅骨 呈高密度 CT值 250Hu 5 生理钙化 点片状致密影 CT值 60Hu CT表现 正常颅脑CT表现 MR信号表现 T1WIT2WI水 低信号 高信号肪脂肪 高信号 稍高信号空气 钙化 低信号 低信号 MR形态表现 MR矢状位 冠状位 横断位可清楚显示脑部与脊髓的形态结构 如灰白质 脑室 脑裂 脑干 脑血管 脑垂体等 其效果可与大体标本媲美 三 基本病变影像表现 CT表现 密度改变高密度 脑出血 钙化 富血管肿瘤低密度 肿瘤 炎症 梗死 水肿 囊肿 脓肿等等密度混杂密度 脑挫伤 出血 水肿 脑膜瘤钙化 脑梗死 CT表现 脑结构改变占位效应脑萎缩脑积水 颅骨改变颅骨本射病变 骨折 炎症 肿瘤颅内病变累及 骨质增生 和 或 破坏 急性硬膜外血肿 骨折 脑窗 骨窗 普通增强表现均匀强化 脑膜瘤 转移瘤 神经鞘瘤等非均匀强化 胶质瘤 血管瘤等环形强化 肿脓 结核 胶质瘤与转移瘤等无强化 囊肿 脑炎 水肿 CTA CT灌注检查 CT表现 信号改变肿块 水多 T1WI低 T2WI高脂肪 T1WI高 T2WI高钙化 T1WI低 T2WI低含顺磁性物质 T1WI低 T2WI低囊肿水多 T1WI低 T2WI高脂肪或蛋白质 T1WI高 T2WI高 MR表现 信号改变水肿 水多 T1WI低 T2WI高出血急性期亚急性期慢性期梗塞 4 MR表现 脑出血急性期 脑出血亚急性 脑结构改变同CT 普通增强表现均匀强化 脑膜瘤 转移瘤 神经鞘瘤等非均匀强化 胶质瘤 血管瘤等环形强化 肿脓 结核 胶质瘤与转移瘤等无强化 囊肿 脑炎 水肿 MRA 4 MR表现 MRA 4 MR表现 1H波谱成像检查 功能性检查扩散加权成像 DWI 及扩散张量成像 DTI 灌注成像 PWI 功能成像 BOLD 增强 四 常见病影像诊断 脑卒中颅脑损伤 一 脑卒中 包括 脑梗塞和脑出血 从临床症状鉴别诊断较为困难 通过影像诊断极为简单 脑梗塞 基本概念 脑血流量 CBF 单位时间内流过单位重量脑组织的血液ml数 ml 100g min脑灰质CBF80 100ml 100g min脑白质CBF20 25ml 100g min微血管分布密度脑灰质 脑白质 脑缺血 CBF 脑细胞功能和形态改变CBF 急性脑缺血CBF持续少量 慢性脑缺血全脑性脑缺血整个脑血供 休克 局限性脑缺血部分脑血供 单侧颈内A或大脑中A 脑缺血阈限维持脑部生理和解剖结构正常和完整所需最低限度的CBF电衰竭或传导衰竭阈值正常CBF30 20 25ml 100g min 神经元冲动传导停止 电衰竭或传导衰竭阈值 突触传导失常 神经元只丧失部分功能 形态学无甚改变 CBF恢复 神经元可以恢复正常 CBF 发生脑坏死脑梗死 神经细胞发生缺血性梗死 其他脑细胞可能有不同程度受损 脑梗死 脑梗死 坏死过程炎性反应过程 多核白C 微血管长入坏死组织 胶质C增生 空腔空腔结构周围纤维胶质增生带 腔内 液体 纤维血管网 脑梗死及其阈值和膜衰竭 CBF阈值电衰竭 15 20 以下神经细胞膜离子泵运转受障 启动神经细胞死亡 双重阈值的意义 1 CBF下降达不同阈值引起不同情况和不同程度脑细胞功能和形态改变电衰竭阈值 脑缺血膜衰竭阈值 脑梗死 双重阈值的意义 2 脑缺血电衰竭神经细胞所发生功能性改变在CBF恢复正常之后 可恢复正常脑缺血膜衰竭神经细胞死亡 CBF恢复正常 梗死细胞也不会恢复 局限性脑梗死 脑动脉的供血范围 大脑前动脉供血额叶下内面皮层嗅球透明隔胼胝体前2 3尾状核的头部 苍白球内囊前肢 额叶深部脑白质大脑内侧皮层前2 3带状 大脑中动脉供血区75 额 顶 颞叶前部绝大部分半球突面皮层结构及深部脑白质枕叶外侧面豆纹A 基底节 尾状核和内囊 脑动脉的供血范围 脑动脉的供血范围 大脑后动脉供血区丘脑 膝状体 内囊后肢 视束大脑脚颞叶后下面 大脑半球内侧面后部枕叶 基底动脉供血区基底动脉穿支动脉至桥脑 中脑 延髓锥体 呼吸中枢内侧丘系 红核 丘脑下部第 VI 脑神经核团 脑动脉的供血范围 基底尖综合症 基底动脉末端阻塞 表现为丘脑 内囊后肢 中脑 桥脑 颞后 枕叶脑梗死 局限性脑梗死的分期 超急性期 6H急性期6 72H亚急性期3 10D早期慢性11D 30D晚期慢性 1M 原因 血栓 粥样斑块 肿瘤栓子及脂肪等引起狭窄或闭塞 相应脑组织供血不足 分类 缺血性出血性腔隙性梗塞位置较深 多位于双侧基底节 脑干及双侧侧脑室旁部位 直径小于1或1 5cm 超急性期脑梗死 超急性期脑梗死 6小时之内脑梗死位于梗死核心周围的半影区内 缺血组织有机会得到抢救CT首选在早期诊断脑梗塞方面 MRI优于CT 尤其是显示后颅窝病变 MRI弥补了CT易受颅骨伪影影响的不足 超急性期 急性期脑梗死病理生理 MRI表现 T1WI T2WI FLAIR 脑动脉流空现象消失PWI MTT rCBF rCBV DWI 高信号 ADC MRS出现乳酸峰 NAA CT表现 平扫多为阴性 T1WI C脑实质增强轻度信号增高 边界模糊 血管充血 早期BBB开放 MRA血流中断 较大分支阻塞 左侧血管内和脑实质增强 脑缺血 Na Ca2 H2O进入细胞内 细胞毒性水肿 细胞肿胀 细胞外间隙变小 即细胞外水分子减少 梗死区水分子Brown运动减低 ADC变小 DWI显示为高信号 ADC显示暗区 弥散加权成像 趋急性期DWI高信号灶 意味着梗死已经存在 很可能代表不可回逆性的梗死灶核心 DWI高信号 缺血性持续1 3周 等或低信号出血灶DWI高信号持续时间长可达100天以上 85 86 灌注加权成像PWI 方法 SEEPIT2WI序列 团注5ml sec第一次通过脑血管组织的血液灌注造影剂先到脑皮质 脑白质 故T2WI脑皮质信号先降低 继之脑白质再降低 造影剂通过后 整个脑部信号又恢复造影剂到达脑部以前 根据造影剂首过局部脑组织所引起的信号强度变化与时间关系 可以绘制 信号强度时间曲线 转换成浓度 时间曲线推算出一系列血液动力学指标脑血容量 rCBV 脑血流量 rCBF 平均通过时间 MMT 到达峰值的时间 PTT 89 正常脑灌注 PWI DWI表现临床意义 DWI PWIDWIPWI核心核心区 半影区DWI PWI救治时间窗口缺血区能量供应不足侧支限制发展DWI PWI 梗死自发性溶栓DWI PWI 一过性没有脑梗死脑缺血 鉴别诊断 一过性脑缺血颅内占位病变 急性期脑梗死 急性期脑梗死 定义6 72h超急性期发展而来24 48h 细胞毒性水肿 血管源性水肿 CT表现 脑动脉高密度征局部脑组织肿胀脑实质密度降低2天内 边界模糊2天后 边界清楚增强CT少数梗死区增强 MR表现 T1W低信号T2W Flair高信号灰白质分界不清脑沟模糊脑回变平 急性脑梗塞 98 左图 发病8小时 左颞叶小片状边界不清稍低密度区 右图 发病26小时 左颞叶大片状低密度区 密度不均 同时累及皮质及髓质 边界较前清晰 8h26h 大脑中动脉梗死左顶叶小片状低密度区 边界不清 大脑中动脉梗死10天后见左顶叶大片状低密度区 右侧额颞顶叶大面积脑梗塞 24小时内为正常 梗塞后 小时 T1WI T2WI FLAIR DWI 脑梗死MRI表现 鉴别诊断 肿瘤炎症 105 星形细胞瘤1 2级 107 病毒性脑炎17F 108 亚急性期脑梗死 亚急性期脑梗死 急性期延续72h 10天病理 修复开始 小胶质细胞增生 内皮细胞增生形成新的毛细血管 吸收和修复的中心发展 CT表现 低密度 MR表现 T1WI低信号T2WI Flair高信号 增强 脑回状 斑片状 线状 地图状 楔形 半球凸面 条带状易继发出血 脑实质强化 3 字规律 梗死3天达高峰持续3周3个月消退 水肿及占位效应 2 3天高峰 2周消退 大脑中动脉梗死左顶叶小片状低密度区 边界不清 10天后见左顶叶大片状低密度区 13天后增强扫描见低密度区内有脑回样强化 左颞脑梗塞脑回样强化 115 116 118 亚急期脑梗塞7天 120 鉴别诊断 占位效应明显 不典型出血征象易误诊胶质瘤类圆形 不规则片状 指状白质水肿 白质通路浸润生长 不均匀强化 壁结节 血管内流空效应消失 血管内强化 脑干胶质瘤脑干增粗 周围脑池变窄脑干梗塞无占位效应脑脓肿脑白质指样 不规则片状水肿 厚薄均匀 环状强化 脑干脑炎均匀增粗 环池变窄脑内转移瘤脑囊虫病 124 胶质瘤误诊脑梗塞 125 肺腺Ca脑Ca栓梗塞 慢性期脑梗死 脑梗死引起脑组织不可逆性损害 11天进入此期 可数月数年11天 30天为早期慢性梗死1个月后为晚期慢性梗死坏死脑组织液化 清除 液性囊性部分增多 囊腔周围胶质疤痕 脑室 脑池 脑沟扩大 皮质萎缩 CT表现 低密度灶边界清 脑软化区 囊变区 胶质增生灰质外层血供丰富 具有较强抗缺血能力 保持原形态 下方呈脑软化改变 脑沟 脑室扩大萎缩明显 中线结构患侧移位少数营养性钙化早期慢性脑梗塞可继发出血 MRI表现 T1W低信号 T2W呈高信号 边界清楚Flair早期呈高信号蛋白和细胞成份 低信号增强MRI脑实质强化 4 6月 无血管内和脑膜强化 陈旧性脑梗死左额顶叶大片低密度区 边界清晰 密度与脑脊液相似 左侧脑室扩大 中线结构无移位 左额顶慢性脑梗塞69M 梗塞后各种检查方法所需时间 CT 24小时T1WI 12小时T2WI 8小时DWI 2小时梗塞后6小时内溶栓治疗功能恢复佳 腔隙性梗死灶 三种情况所致 1 1 5cm 空腔灶 1 小的梗死灶即腔隙性梗死灶 2 小的出血灶即腔隙性出血 3 血管周围间隙扩大 腔隙性脑梗死定义 脑深部小穿通动脉供血区域的小缺血性梗死灶 1 5cm 动脉本身疾病或栓塞等原因所致 单发或多发 直径为5 15mm卵园形或圆柱状 坏死组织清除后成为囊性残腔较小腔隙灶因胶质细胞增生和疤痕形成变小或消失 CT表现 急性期平扫 圆形 卵圆形 小条状低密度灶 边界欠清梗死3 4周后形成囊性脑软化灶直径5 15mm无占位效应BBB破坏 增强后为斑点状 环状强化 MRI表现 优于CT 超急性期 急性期为 T1W低信号 T2W呈高信号Flair早期高信号 慢性期低信号提示坏死囊腔 小囊腔不完全脑梗死 Flair始终为高信号增强MRI 圆形 椭圆形环状增强 腔隙性脑梗死 腔隙性脑梗塞MRI 鉴别诊断 出现脑部MRIT2W点状或小片状高信号的各种正常变异和疾病血管周围间隙扩大内囊后部MRI异常信号灶小梗死灶局部性脱髓鞘和 或胶质增生 小囊肿小侧脑室憩室系统性红斑狼疮高血压性脑病水痘病毒性脑炎弓形属病 鉴别诊断 血管周围间隙 V R 扩大 Flair低信号 V R间隙周围变性呈高信号DWI为等信号壳核 外囊下部好发 离侧脑室较远部位 中央半卵圆形较高部位 胼胝体外四分之一长轴断面线条状信号改变区 血管周围间隙 V R 扩大 多发性硬化 起病于年轻垂直于侧脑室点状强化 多发性硬化慢性期30M 内囊后部MRI异常信号 正常人群50 内囊后肢与豆状核交界处3 5mm大小 两侧对称分布T2W Flair高信号灶 PDWI为等信号正常神经束影像 生理性髓鞘稀少所致 梗塞后出血 梗塞后出血 脑出血 脑出血 原因 多见于高血压病 常见 血管畸形 动脉瘤 外伤及肿瘤等 部位分类 高血压病患者 1 基底节区 丘脑 脑桥及小脑2 易破入脑室3 引起脑组织水肿 高血压性脑出血CT表现 脑出血CT分期 a急性期b慢性期c亚急性期 急性期 边界清楚 密度均匀的高密度区 CT值为60 80Hu 血肿周围由低密度水肿带环绕 血肿与脑水肿引起脑室 脑沟受压和中线结构移位等占位表现 约有55 高血压性脑出血发生在基底节区 急性期脑出血可破入脑室或蛛网膜下腔表现为相应部位的高密度区 大量出血可形成脑室或脑池铸型 亚急性期 发病3 7天后 血肿边缘开始溶解 吸收 边缘变模糊 表现为低密度区增宽 高密度区缩小 两周后 6小时候 急诊 脑出血 脑出血吸收期A 左顶叶不规则形高密度血肿 周围有低密度水肿带 脑沟消失 B 12天后CT复查 高密度灶向心性缩小 密度降低 边缘变模糊 周边低密度区增宽 慢性期 1个月后血肿成为等密度或低密度 2个月后血肿基本完全吸收 形成低密度囊腔 并具有负占位效应 后遗改变 病灶消失 软化灶形成 脑萎缩改变 MR表现 急性期MRI表现 超急性 T2稍高 T1等信号急性 T2低 T1等信号 超急性期MRI表现 急性期脑挫伤血肿 亚急性期 3 14天 早期T2低 T1高信号晚期 T2高 T1等信号 慢性期 15天以上 T1 T2加权像为高信号 范围扩大 T2周围可见低信号环 含铁血黄素再一次引此磁化率差异 缩短T2 最后血肿液化吸收 软化灶形成呈长T1长T2信号 含铁血黄环 低信号 二 颅脑损伤 脑挫裂伤 cerebralcontusion 脑内血肿 intracerebralhematoma 硬膜外血肿 epiduralhematoma 硬膜下血肿 subduralhematoma 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage CT表现 1 脑挫裂伤 cerebralcontusion 脑挫伤 脑内散在出血灶脑裂伤 脑膜 脑及血管撕裂出血与水肿并存 呈高低混杂密度影 脑挫伤 出血 水肿 2 脑内血肿 intracerebralhematoma 圆形或不规则形高密度影 常位于受力点部位或对冲部位 对冲部位 3 硬膜外血肿 epiduralhematoma 颅骨内板下局限性梭形高密度影 特点 较局限 呈梭形不跨越颅缝多有骨折 硬膜外血肿 急性硬膜外血肿A 左顶部颅骨内板下方梭形高密度区 边缘光滑 其前方见有少量硬膜下积液 左侧脑室受压 右侧脑室体部外方见一小梗死灶 B 血肿前缘有一圆形小气影 左颞顶区急性硬膜外血肿并颅骨骨折 4 硬膜下血肿 subduralhematoma 颅骨内板下广泛性弯月形高密度影 特点 血肿范围常较广 可超越颅缝 甚至覆盖整个大脑半球患者年龄常较大 只有轻微的外伤史 主要表现为慢性颅内压增高 神经功能障碍及精神症状 急性硬膜下血肿左额颞部颅骨内板下方新月形高密度区 血肿范围较广 左侧脑室受压变形 中线结构向右侧移位 亚急性硬膜下血肿两侧额顶部颅骨内板下方无脑沟 脑回结构的新月形等密度区 脑白质变窄内陷 慢性硬膜下血肿右额顶部颅骨内板下方新月形低密度区 右侧脑室受压变小 中线结构向左侧移位 5 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage 大脑纵裂及脑池高密度 特点 颅内动脉瘤是引起蛛网膜下隙出血最常见的原因 诊断要点 发病急 往往都是突然起病 临床主要表现 为突发性剧烈头痛 呕吐 意识障碍 抽搐 偏瘫 脑膜刺激征 阳性等 蛛网膜下隙出血A B CT平扫见左侧外侧裂 大脑纵裂前部及部分脑沟内高密度区 谢谢 脑肿瘤 常见肿瘤多有典型表现 70 80 的脑瘤经CT MRI可作