不良分析报告模板.doc

不良分析报告模板 如何拟写一份不良分析报告呢？下面由为大家整理的不良分析报告模板，供大家参考。 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 20xx年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走 马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。 3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被。 5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意 简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。 5、对第一季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。 一、数据收集 1 2 3、 二、主要不良原因分析 1、导光板来料不良 因为厂家在1000级净化房生产，10000级贴保护膜，导致导光板来料存在大量毛尘、杂质，来料不良率在30%左右，其中揭膜残留在显示区域不良占来料不良总数的20%，直接造成半成品不良在6%左右 2、存储与来料检验（参考实验1） 来料IQC检验、库房拆包点数量等环境不符合要求会导致大量杂质、毛尘吸附到产品保护膜表面，贴合时揭膜又吸附到产品表面，因为IQC、库房不是每包都拆，所以当产线用到拆过包装的产品时不良会上升到15%左右，占总不良2%左右3、车间生产环境 车间环境无尘室等级在10W级别，贴合机里动态能到1000，边缘治具旁边在1W级，我们上线前需要在10W级裁切导光板四周保护膜，停留几分钟再进行入1W经左右的治具上揭膜，这个过程中也会产生毛尘，一般的显示产品都是在1000级房生产，所以我们的制程过程洁净度也不符合业界做法，从产线一些数据可以看出此问题，平常生产不良15%左右，如果有几个外来人员在无尘室工操作，不良能达到25%，空调不开，拆包拿出来烘烤等也会产生不良，总共5%-10%左右4、标准问题 成品标准：1、周边区域（距四周边1cm范围内）直径小于0.25，数量小于3个，间距大于3cm；2、中心区域直径小于0.15，数量小于2个，间距大于5cm因为杂质、毛尘点组成成品后打光会形成亮点，会扩大0.5-1.5倍左右成品0.25MM的点来料需控制在0.12-0.15左右，成品0.15MM的点来料控制在0.05-0.10左右，所以也有存在1%左右的误判产品 三、改善措施及建议 1、导光板来料不良 联系厂家处理，退货或返工，要求厂家立即改善 厂家品质经理回复将他们库存进行复检，将保护膜贴合移到1000级洁净房生产，并收到不良品三天内回复8D报告 2、存储与来料检验 后续拆包产品必须在无尘车间从新进行清洁方可上线使用，用吹去表面毛尘 IQC检验环境需进行改善建议后续在无尘室检验。 3、车间生产环境 1、无尘车间必须严格依照无尘室管理办法操作2、裁切导光板保护膜尽量在贴合机里完成 3、贴合机工位尽量减少人员数量及走动频率，原操作为二人，做验证时均为一人操作4、如果无尘室关闭排风设备需开机4小时方可生产5、空调建议有生产就开启 6、建议进入无尘室人员更换成专用衣服 7、在有条件的情况下建议在贴合与点胶工位增加净化罩，提高洁净等级4、标准问题 这是个问题暂时无法解决目前通过车间生产环境改善，使用未烘烤、未挑选过的来料、开空调、每天两次清洁生产环境，制控人员出入，暂时生产不良率在8%-10%