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肺炎北京大学人民医院呼吸科曹照龙 一 定义指终末气道 肺泡腔和肺间质的炎症包括水肿 充血 炎性细胞浸润及纤维蛋白渗出 严重时发生肺实变 以感染最常见 细菌性感染占80 肺炎仍是世界各国首位死亡原因 尤其是老年人 支气管内粘液 纤毛转动系统正常呼吸道的防御机制肺泡内吞噬细胞系统可保证气管隆凸以下无菌 病原微生物放射线化学气体吸入抗肿瘤药免疫抑制剂繁殖 导致肺炎 机体抵抗力下降细菌 目前肺炎的某些特点 1 细菌种类的变迁 G 球菌比例 G 杆菌比例 2 新的病原体不断出现或被检出 如军团菌 卡肺 3 难治性肺炎增加 免疫功能低下 细菌耐药或病原不清 4 老年性肺炎比例增高 易于漏诊 病死率高 免疫功能低下者增多 DM COPD肿瘤等 5 医院获得性肺炎 条件致病菌感染 真菌感染增多 6 不合理使用抗生素导致细菌耐药 二 分类主要按病因和解剖分类 一 按病因分类1 细菌性肺炎G 需氧菌 肺炎球菌 金葡萄 G 需氧菌 肺炎杆菌 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 军团杆菌 厌氧菌 棒状杆菌 梭形杆菌2 病毒性肺炎3 支原体肺体4 真菌性肺炎5 其它 原虫 卡肺 衣原体 非典型分枝杆菌 物理 化学因素 二 按解剖分类1 大叶性 肺泡性 肺炎 病原菌在肺泡引起炎变 沿肺泡间孔 Cohn孔 向其它肺泡扩散 致使肺段 肺叶发生炎变 2 小叶性 支气管性 肺炎 病原菌延着气管入侵 引起细支气管 终末细支气管和肺泡的炎症 多继发于其它疾病 如COPD 肿瘤等 3 间质性肺炎 侵犯肺间质 病原为细菌 病毒和真菌 三 按发病场所分类 社区获得性 CAP 医院获得性 HAP 四 按年龄分类 小孩 青壮年 老年性 五 按病情轻重分类 轻 中 重 休克性 肺炎球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 是由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎 主要是表现为高热 寒战 胸痛 咳嗽 咳铁锈色痰 预后良好 病因和发病机制 肺炎球菌G 球菌有荚膜 在机体抵抗力降低时 进入到下呼吸道 在肺泡内繁殖 含多糖体的荚膜引起 肺泡壁水肿 出现白细胞和红细胞渗出 病理变化1 可分为三个时期 充血 实变 红色肝变 灰色肝变 消散期 但不同时期可重叠 2 无肺组织坏死 溃疡 不留后遗症 3 近年来典型实变少见 4 极少数患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全 形成机化性肺炎 临床表现 1 好发于冬春季度 多为身体健康的青壮年 2 起病前有诱因 受寒 劳累 酗酒 上感 3 起病急 发热 寒战 头痛 肌肉痛 4 咳嗽 咳铁锈色痰 剧烈胸痛 5 消化道症状 恶心 呕吐 食欲不振 腹泻 腹痛 6 一般体征 急性病容 呼吸频数 鼻翼扇动 面潮红 发绀 口周疱疹 肺部体征和相应X线表现分期体征X线表现充血期局部叩浊肺纹理增粗呼吸音 捻发音胸膜摩擦音实变期肺实变体征按大叶 肺段分布的阴影 支气管气影消散期湿罗音散在的大小不等的片状影 条索状影 并发症 近年来少见 少数病人 尤其是老年人易发生感染性休克 表现为血压下降 四肢厥冷 发绀 心动过速 而高热咳嗽 胸痛并不突出 重症肺炎可有低氧血症 甚至发展成ARDS 肺炎也常并发脓胸和脓疡 实验室检查WBC10 20 109 LN 核左移 中毒颗粒 痰涂片 革兰氏染色阳性 带荚膜的双球菌 痰培养 纯培养 24 48小时可确定病原体 诊断和鉴别诊断症状 体征 X线胸片不典型者增多 肺结核 浸润型肺结核 干酪型肺炎 胸腔积液支气管肺癌 阻塞性肺炎急腹症肺脓疡 早期与肺炎鉴别 一些肺炎合并肺脓疡 葡萄球菌肺炎 staphylococcuspneumonia 由葡萄球菌所致的急性肺部化脓性炎症 常引起组织坏死 G 球菌 有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 致病物质主要是毒素 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素 和凝固酶 感染途径 原发性 呼吸道吸入 多发于COPD 肝病 营养不良 酗酒 血源性 原发灶皮肤感染灶 血液循环 肺病理变化 化脓坏死 肺脓肿 炎症消退慢 细支气管阻塞 气囊肿 肺炎症 胸膜 心包 脑膜 临床表现 原发性血源性病因 上感昏迷呕吐机械通气皮肤感染 手术伤口感染 骨髓炎临床表现 寒战 高热 咳嗽起病缓慢 毒血脓痰 血痰 发绀症 肺外表现胸痛 湿罗音X线表现 肺叶 小叶分布 双肺分布 多发浸润 空洞 多发片状浸润影及空气囊肿 脓胸洞 检查 血象WBC 5万 核左移 中毒颗粒 细菌培养 X线检查 肺段肺叶突变 或呈小叶状浸润 其中有单个或多个液气囊腔 阴影易变性 病灶病化快 诊断和鉴别诊断 病史体征X线血象细菌学MRSA MethicillinResistantStaphylococcusAureus 占金葡萄20 30 耐药率高 但目前对万古霉素不耐药 在ICU病房占70 80 克雷伯杆菌肺炎 Klebsiellapneumonia 由肺炎杆菌引起的急性肺部炎症 常有肺组织坏死 吸入致病 病理变化1 大叶 小叶融合性实变 渗出液粘稠 不易咯出 使叶间裂下坠 2 细菌在肺泡内大量繁殖生长 肺组织液化 坏死 单个或多个肺脓疡 3 肺部病变 心包 胸膜 检查 血象WBC可升高或N 升高 核左移 贫血 X线 多见于右上叶 双肺下叶 大叶致密影 叶间裂下坠进展快 易形成空洞 诊断和鉴别诊断 临床特点 X线 细菌培养 与干酪性肺炎 支气管扩张 肺脓疡鉴别 预后 年老 白细胞减少 菌血症 原有严重疾病 细菌产生超广谱酶 ESBL 患者预后差 临床表现 1 多见于老年男性 营养不良 全身衰竭 COPD 糠尿病 2 起病急 发展快 高热 剧烈咳嗽 胸痛 咳棕红色粘稠胶冻样痰或黄绿色脓痰带血 消化道症状 3 体征 重病容 呼吸急促 发绀 实变体征 支原体肺炎 myooplasmalpneumonia 是由肺炎支原体引起的支气管肺感染 患者对病原体及其代谢产物发生过敏反应 感染后引起体液免疫反应 美国流行病学调查表明 支原体肺炎占院外感染的15 20 间质性肺炎 支气管周围单核细胞浸润 肺泡隔水肿 炎性细胞浸润 临床表现1 多发生于体健的中青年 秋冬多发 有上感史 2 起病缓 1 2患者无症状 仅X线检查异常 3 体征少 鼻塞 颈淋巴结肿大 呼吸音低 湿罗音 检查 血象WBC可正常或轻度升高 ESR 痰 咽拭子培养可分离病原菌2周后 冷凝集试验 1 32 抗体测定 IgG 1 100 X线单侧肺下野多发性节段分布片状浸润阴影 有的从肺门附近向外伸展 诊断 病史 X线 血清学 军团菌肺炎 LegionairesPisease 嗜肺军团杆菌 LegionellapneumophilaLP G 杆菌 1976年 美国费城退伍军人集会爆发流行 分为 肺炎型 Pontiacfever怀疑线索 1 消化道症状 呕吐 腹泻2 神经 精神系统症状3 严重低钠血症4 肝功能异常 5 用其它抗生素无效 用红霉素治疗有效 X线胸片 变化多样 点 片 洞 水诊断 1 细菌学 BCYE培养基 条件高 阳性率低 2 血清学 间接免疫荧光 IFA 1 128试管凝集试验 TAT 1 160 4倍变化 3 尿液中可溶性抗原检测 特异性高 病毒性肺炎 ViralPneumonia 是上呼吸道病毒感染 向下蔓延所致的肺部炎症 呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播 儿童常见 成人少见 在非细菌性肺炎中 病毒性肺炎占25 50 引起肺炎的病毒为腺V 流感V 副流感V 呼吸道合胞V 水痘 带状状疱疹V等 病毒性肺炎为吸入性感染 常有气管一支气管炎 单纯病毒性肺炎为间质性肺炎 肺泡间隔有大量单核细胞浸润 气道上皮受损 防御功能下降 可招致细菌感染 好发于病毒疾病流行季节 症状通常轻 发热 头痛 全身酸痛 后出现咳嗽 咽痛 小儿和老人症状较重 可出现休克 心力衰竭 血WBC可正常或稍低 中性粒细胞增高 痰涂片见单核细胞增多 痰培养常无致病菌生长 胸部X线检查可见肺纹理增多 小片状浸润或广泛浸润 病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润 大片实变 胸腔积液少见 其