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危重病医学重要临床进展 邓小明薄禄龙第二军医大学附属长海医院麻醉科 危重病医学 Pubmed检索 criticalcaremedicine 研究数量迅速累积 危重病医学 Pubmed检索 criticalcaremedicine 发表数量 以美国为主导 中国位列第九发表期刊 CCM Chest CriticalCare 主要内容 临床监测进展定义 指南修订临床诊疗进展CPCR进展 临床监测进展 过湿 或 过干 均是不良预后重要原因把握平衡 避免容量不足 组织低灌注避免液量过多 组织水肿寻找易于测定 及时对液体状态变化作出反应的监测指标预测容量治疗反应性 液体治疗与容量监测 液体治疗与容量监测 容量监测 有创监测 每搏量变异度 StrokeVolumeVariation SVV 在机械通气情况下 由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动 导致左心室SV发生相应的波动SV波动的差值百分比越大 SVV大 说明血容量不足 通过补液能够明显提高COSV波动的差值百分比越小 SVV小 说明血容量充足 通过补液不能明显提高CO 需要用强心药物或其它方法来改善CO 容量监测 有创监测 SVmax SVmin SVV SVmean 正常值 13 容量监测 有创监测 临床使用SVV指南 是否病员需要调整SV或CO 通过临床检查 SV CO或ScvO2监测 乳酸水平和肾功能情况等 动脉压力波形是否准确 进行冲洗试验 病员是否存在自主呼吸干扰 临床检查 气道压力曲线 潮气量是否 8mL kg 是否心律规则 SVV结果 是 是 否 是 是 13 不输液 强心 扩血管 13 输液 或降低Vt或 和PEEP 食管超声心动图 TEE 对于ICU危重患者诊断和监测 有很强的指导作用急需确诊的心脏瓣膜病感染性心内膜炎低血压和血容量的具体评价病情危重状态下左 右室功能评价心源性栓塞的功能诊断低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流胸痛的鉴别诊断 主动脉夹层和心肌梗死后并发症鉴别心包积液 心包占位性病变 纵隔出血的诊断胸部外伤后心脏并发症的诊断 经食管超多普勒 TED CO测定 优势 微创 即时 连续 SVa 降主动脉每搏量 实测 ABF 主动脉血流 实测 SV 每搏量 计算 CO 心排出量 计算 LVET 左室射血时间 实测 Diam 主动脉直径 实测 持续静脉血氧监测 PreSep中心静脉氧饱和度导管 PediaSat血氧监测导管 ScvO2 可以揭示传统生命体征难以察觉的隐蔽组织缺氧ScvO2的预后价值 高风险手术 创伤 脓毒症 心脏衰竭 心搏骤停复苏后 连续无创血红蛋白监测 BernardACetal JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons 2009 208 931 937 SurgenorSDetal fortheNorthernNewEnglandCardiovascularDiseaseStudyGroup Anesthesia108 1741 1746 Low 1 低 Intermediate 1 5 中 High 5 高 ASA1 2 ASA3 ASA4 5 NONINVASIVEMONITORING无创监测 INVASIVEMONITORING有创监测 MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微创血流动力学监测 INVASIVEMONITORING有创监测 MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微创血流动力学监测 LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少创血流动力学监测 MINIMALINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING微创血流动力学监测 LESSINVASIVEHEMODYNAMICMONITORING少创血流动力学监测 INVASIVEHEMODYNAMICMONITORING经典有创血流动力学监测 FLUIDOPTIMIZATION液体容量优化管理 HEMODYNAMICOPTIMIZATION血流动力学优化管理 Surgeryrelatedrisk mortality 手术相关风险 死亡率 Patientrelatedrisk ASA 病人相关风险 ASA 围术期血流动力学管理 定义及指南修订 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 1994年 美欧共识会议 AECC 提出急性肺损伤 ALI ARDS的概念 虽然争议不断 但也已指导临床近20年 ALI和ARDS为同一疾病过程的两个阶段 ALI代表早期和病情相对较轻的阶段 而ARDS代表后期病情较严重的阶段 55 的ALI会在3天内进展为ARDS ARDS 柏林新标准 取消ALI命名 将本病统称为ARDS 原ALI基本相当于现在的轻度ARDS根据ARDS柏林定义 满足如下4项条件方可诊断ARDS 在明确诱因下 1周内出现的急性或进展性呼吸困难 胸部X线平片 胸部CT显示双肺浸润影 不能完全用胸腔积液 肺叶 全肺不张和结节影解释 呼吸衰竭不能完全用心脏衰竭和液体负荷过重解释 如果没有临床危险因素 需要用客观检查 如超声心动图 评价心源性肺水肿 低氧血症 根据动脉血氧分压 吸入氧浓度PaO2 FiO2 确立ARDS诊断 并将其按严重程度分为轻度 中度和重度 JAMA 2012 307 23 2526 2533 doi 10 1001 jama 2012 5669 ARDS 柏林新标准 ARDS定义是一种急性弥漫性炎症性肺损伤 导致肺血管通透性和肺重量增加 而肺含气组织减少 临床主要表现为低氧血症 影像学表现为双肺致密影 伴随混合静脉血 生理性死腔增加以及肺顺应性降低 急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤 如水肿 炎症 透明膜形成或出血 Sepsis DefiningADiseaseContinuum InfectionorTrauma SIRS Sepsis SevereSepsis AdultCriteriaAclinicalresponsearisingfromaNonspecificinsult including 2ofFollowing Temperature 38 or90beat minRespirations 20 minWBCcount 12 109or10 immatureneutrophil SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess Sepsiswith 1signoforgandysfunction 老定义 Sepsis SIRS infection Jean LouisVincent StevenMOpal JohnCMarshall KevinJTracey Sepsisdefinitions timeforchange Lancet2013 381 774 75 SevereSepsis重症脓毒症 脓毒症所致的低血压 乳酸超过实验室检查上限 充分容量复苏后 尿量少于0 5ml kg h 超过2h 肺损伤 已排除肺部感染 氧合指数小于250 肺损伤 肺部感染 氧合指数小于200 肌酐高于176 8 mol L 胆红素高于34 2 mol L血小板计数低于10万 l INR超过1 5 全球脓毒症联盟 GSA 及其创办成员 WFSICCM WFPICCS WFCCN ISF和SA发出了举办创建世界脓毒症日 WSD 的号召 首个WSD定为2012年9月13日 设立WSD的目的是基于世界脓毒症宣言及其至2020年所要达到的目标联合建立WSD联盟的任务包括 加强脓毒症相关知识的宣传 增加脓毒症的公共预防措施 加强洗手和改善卫生设施 加强对儿童的预防免疫和营养支持 脓毒症的早期诊断和治疗 GSA及WSD将继续之前的脓毒症指南 并将为脓毒症指南和集束化治疗的发展继续努力工作 http www world sepsis day org 重症脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 2012版 三版指南比较 支持治疗是维持器官功能 确保病因治疗 改善预后的重要手段 新指南未能提出新的治疗措施 取消2008版指南多项治疗措施的推荐 新指南反对将HES用于液体复苏 而推荐晶体液作为首选多巴胺具有的变时作用可能导致快速性心律失常 甚至增加病死率 新指南将去甲肾上腺素作为首选升压药物 仅对于没有快速性心律失常危险的心动过缓患者 推荐使用多巴胺新指南建议 在输液和升压药物治疗后循环仍不稳定的患者使用糖皮质激素 首选为持续静脉输注 每日剂量不超过200mg强化胰岛素治疗时控制血糖水平不超过180mg dL 10mmol L 推荐首选肠内营养支持 强调病程早期低热卡营养支持 不建议应用免疫调节或免疫增强治疗 新指南的变化 集束化治疗策略 PAD指南 ICU成人患者疼痛 躁动和谵妄管理的临床实践指南 美国重症医学院 ACCM 美国重症医学会 SCCM 美国健康体系药学家协会 ASHP 支持完成得到美国胸科医师学院 ACCP 的认可 得到美国呼吸治疗学会 AARC 的支持得到新西兰重症医学会 NZICS 审稿 CritCareMed 2013Jan 41 1 263 306 doi 10 1097 CCM 0b013e3182783b72 PAD指南 PAD指南 PAD指南 患者评估与监测指南与建议 呼吸功能 心血管功能 神经肌肉功能 精神状态 温度 疼痛 恶心呕吐 液体 尿量与排尿 引流液与出血恶心呕吐的预防与治疗 各类药物的评价与建议麻醉恢复期治疗 吸氧 加温 寒战药物治疗的评价与建议镇静 镇痛与肌松药作用的拮抗 评价与建议出室方案 出室前排尿及饮清流质 出室后陪伴 最短滞留时间 出室方案建议 定义 五项气道评价困难气道管理的基本准备困难气道插管的方案 清醒插管 视频喉镜 插管探条或交换管 SGA通气 各种设计与大小的硬质喉镜 纤支镜引导 发光探条或光棒困难气道的拔管 临床诊疗进展 机械通气危重病患者镇静方案 Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatients JAMA 研究目的 分析每日中断镇静方案能够减少镇静 缩短机械通气时间研究设计 多中心RCT 2008 01至2011 07预计机械通气时间 48h镇痛 吗啡 芬太尼 氢吗啡酮镇静 咪达唑仑 劳拉西泮 每小时镇静评估 护士执行 每日中断镇静组 214 护士每日中断苯二氮卓和阿片输注对照组 209 按常规或经验主要结局指标 拔管时间 机械通气危重病患者镇静方案 Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatients 每日中断镇静 不能缩短机械通气时间 不能改善拔管成功率 机械通气危重病患者镇静方案 Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatients 每日中断镇静 唤醒试验 是近年来研究热点研究结论 由护士负责实施镇静方案 维持轻度镇静时 每日中断镇静 不能显著缩短机械通气时间 对患者没有额外益处 可能增加镇静镇痛药物用量 可能增加护理工作量 每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染 EffectofDailyChlorhexidineBathingonHospital AcquiredInfection NEnglJMed2013 368 533 542February7 2013DOI 10 1056 NEJMoa1113849 研究背景 既往的单中心临床观察提示 对患者进行每日洗必泰擦浴能预防医院获得性血行性感染以及多重耐药菌 MDROs 定植研究设计 多中心前瞻研究 7727例患者 6家医院 分别采用2 洗必泰浸润浴巾或无抗感染药物浴巾进行无冲洗擦拭 为期6个月 随后交叉至另一组 比较两个阶段MRDOs定植 医院获得性血行感染的发生率 每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染 血行感染发生率 每千例患者住院日 综合ICU外科ICU骨髓移植 医院获得性血行性感染发生率从无抗感染药物阶段的6 60例 1000住院日下降到4 78例 1000住院日 p 0 007 降低约28 研究期间未发现严重的皮肤反应 每日洗必泰擦浴减少医院获得性感染 EffectofDailyChlorhexidineBathingonHospital AcquiredInfection 研究结论 使用洗必泰浸润的浴巾进行每日擦浴能够显著降低MDROs定植以及医院获得性血行性感染的风险 羟乙基淀粉的临床应用 http www fda gov BiologicsBloodVaccines SafetyAvailability ucm358271 htm 再见了 Boldt教授 6月24日 FDA黑框警告 成人危重患者不应使用羟乙基淀粉 HES 包括脓毒症和ICU患者肾功能障碍的患者避免使用HES患者一旦出现肾损伤 应停用HES已有相关病例显示 使用HES后90天 仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性 因此对于使用HES的所有患者 均应持续监测患者的肾功能至少90天体外循环下开胸心脏手术患者应避免使用HES 因增加出血一旦出现凝血功能障碍 应停用HES http www fda gov BiologicsBloodVaccines SafetyAvailability ucm358271 htm 羟乙基淀粉的临床应用 重组人活化蛋白C的临床应用 2001年10月美国FDA根据唯一的一项 期临床研究 PROWESS 批准rhAPC上市 成为第一个商业化的脓毒症药物疗法FDA规定 该药物只能用于APACHE 25分并有生命危险的高危患者 同时敦促生产商开展rhAPC用于低危患者的 期临床研究随后进行的大型临床对照研究未能再次证实rhAPC的疗效 同时rhAPC不良反应发生率显著高于预期 部分研究被迫提前终止 利益冲突 rhAPC生产商EliLilly与SSC存在的商业赞助 参与临床应用者获取一定商业回报 成为舆论质疑对象 新英格兰医学杂志 批评 重组人类活性蛋白C用于SEPSIS 或可称为医药公司精心策划的一项医药营销的市场推广运动 重组人活化蛋白C的临床应用 2011年10月25日 EliLilly公司宣布从市场上撤出活化蛋白C APC CPCR进展 2010年1月31日 2月6日国际复苏联合会 ILCOR 和美国心脏协会 AHA 共同在美国达拉斯洲际酒店举行的2010心肺复苏指南 CPR 暨心血管急救 ECC 国际科学共识推荐2010年10月18日 美国心脏协会 AHA 公布最新心肺复苏 CPR 指南此指南重新安排了CPR传统的三个步骤 从原来的A B C改为C A B 这改变适用于成人 儿童和婴儿 但不包括新生儿 Circulation 2010 122 S640 S656 doi 10 1161 CIRCULATIONAHA 110 970889 2010年CPCR指南 原有步骤修改后步骤 A 保持气道通畅C 胸部按压B 人工呼吸A 保持气