神经原性膀胱ppt课件.ppt

神经原性膀胱功能障碍 定义 神经源性膀胱 neurogenicbladder 是一类由于神经系统病变导致膀胱和 或尿道功能障碍 即储尿和 或排尿功能障碍 进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称 神经源性膀胱的诊断必须有明确的相关神经系统病史 其治疗是迄今尚未解决的医学难题 储尿与排尿的解剖基础 储尿与排尿控制的外周结构主要由膀胱逼尿肌和括约肌组成 逼尿肌由三层平滑肌纤维相互交错排列而成 括约肌又分为内括约肌 功能性 包括近端尿道平滑肌和膀胱颈 外括约肌 解剖学 盆腔与尿道周围横纹肌 脊髓的排尿中枢 脊髓是控制逼尿肌和尿道内 外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在 脊髓的排尿中枢主要位于3个部分 骶髓逼尿肌中枢 S2 4 为脊髓的副交感中枢 主要支配逼尿肌的活动 兴奋时逼尿肌收缩 胸腰段交感神经中枢 T11 L2为脊髓的交感中枢 兴奋时使逼尿肌松弛 膀胱颈和近端尿道括约肌收缩 骶髓阴部神经中枢 S2 4脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢 冲动经阴部神经传出 控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张 膀胱传入通路 膀胱传入通路是由有髓鞘A 纤维和无髓鞘C纤维组成 有髓鞘A 纤维为快传导纤维 30m s 主要传递来自机械性感受器的信号 感受膀胱膨胀或膀胱壁压力 正常情况下排尿传入通路大部分由A 纤维介导 无髓鞘C纤维为慢传导纤维 0 3m s 在解剖学上占膀胱传入纤维的70 主要传递有害信号和初期疼痛感 正常情况下C纤维处于休眠状态 C纤维在神经病变和炎症环境下被激活 C纤维冲动增加 促进或触发排尿 C纤维神经元有双重功能 感觉传入功能 局部释放P物质 神经肽A 降钙素基因相关肽 CGRP 和其它神经肽 储尿的生理机制 副交感神经的抑制作用机制 膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入骶髓 其中一部分冲动对骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制 另一部分冲动从骶髓上传到大脑皮质 当大脑皮质没有发出排尿指令时 大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也产生抑制 储尿的生理机制 交感神经的激活作用机制为 兴奋逼尿肌的 受体 松弛逼尿肌 保持膀胱内低压状态 兴奋膀胱颈和后尿道的 受体 增加膀胱出口阻力以防尿液流出 抑制副交感神经的活性 储尿的生理机制 另外 在储尿过程中 如果大脑没有排尿指令 将加强阴部神经 属于躯体神经 的兴奋 产生随意性的尿道外括约肌收缩 随着膀胱容量的增加 尿道外括约肌的活动也逐步增加 排尿的生理机制 在充盈的初始阶段 膀胱内没有任何感觉 当膀胱充盈到一定程度时 膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋 发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢 再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑皮层 排尿的生理基础 当大脑额叶发出允许排尿的指令时 脑桥启动排尿过程 排尿中枢M区活动 传出冲动增加 兴奋骶髓逼尿肌中枢 通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩 同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性 使膀胱颈 后尿道阻力下降 另外还抑制阴部神经的兴奋性 松弛尿道外括约肌 从而排出尿液 神经源性膀胱的病理生理 神经系统病变的不同部位与水平 以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化 脑桥上损伤脊髓损伤周围神经病变 病理生理 脊上损伤 OABT6以上损伤 OAB DSDT6以下及骶髓以上 OAB骶髓损伤 混合低位脊髓损伤 无反射外周神经损伤 无反射 由于病灶的多灶性 只有60 70 符合以上的病理生理改变 因此下尿路的真正功能状态 需尿动力学判断 输尿管 病理生理 病理生理机制 脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质 丘脑 基底核 边缘系统 下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程 而协调排尿反射的中枢位于脑桥 脑桥水平以上的神经通路受到损害 如老年性痴呆 脑血管意外等 膀胱过度活动 不能随意控制排尿 往往出现尿失禁症状 逼尿肌括约肌协同性通常正常 很少发生逼尿肌括约肌协同失调 DSD 因此对上尿路的损害通常较小 病理生理机制 脊髓损伤 不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性 但并非完全与脊髓损伤水平相对应 表现出多样性 同一水平的脊髓损伤 不同的患者或同一患者在不同的病程 其临床表现和尿动力学结果都可能有一定差异性 病理生理机制 周围神经病变 周围神经的病变 如糖尿病周围神经病变 盆底神经损伤 免疫性神经病等 累及支配膀胱的交感和副交感神经 或同时累及支配尿道括约肌的神经 导致逼尿肌收缩力减弱和 或尿道内 外括约肌控尿能力减低 出现排尿困难或尿失禁 评定 病史 排尿障碍特点及是否伴有排便障碍 是否有外伤 手术 糖尿病 脊髓炎等病史或用药史 如抗胆碱能药物 三环类抗抑郁药 受体阻滞药等 有无膀胱充盈感 排尿感等膀胱感觉的减退或丧失 饮水和排尿习惯 排尿日记 评定 体格检查 注意血压 腹肌张力 下腹部有无包块 压痛 膀胱充盈情况 神经系统体征 如感觉 反射 肌力 肌张力等 其中会阴部检查很重要 如检查肛门括约肌的张力和主动运动 会阴部感觉 肛门反射 提睾反射 球海绵体反射等 评定 理化检查 根据医嘱进行血常规 尿常规 细菌培养 细菌计数 药敏试验 血尿素氮 血肌酐等检查 泌尿系B超 影像学检查 如排尿性膀胱尿道造影 尿路超声检查 核磁水成像检查等 测定膀胱容量和残余尿量 排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿 测定残余尿量常用的方法有导管法和B超法 评定 尿动力学检查 是神经原性膀胱功能障碍诊断的金标准 如尿流率 膀胱测压 肌电图 影像尿动力学 压力 流率测定 影像尿动力学检查示意图 影像尿动力学检查的目的 确定产生症状的原因 获取神经系统疾病对膀胱尿道功能影响的客观证据 证实排尿功能障碍为神经系统受损所致 需要结合典型的尿动力学图形和相应的神经系统疾病来综合考虑 评估所存在的尿动力学危险因素 复杂神经源性膀胱影像尿动力学检查应了解的参数 膀胱感觉 主要了解本体感觉 以首次排尿感最为敏感 小于350毫升为感觉减弱 最初有感觉排 的膀胱容 150ml 有正常排 感觉的膀胱容 250ml 有强 排 感觉的膀胱容 350ml 膀胱稳定性 充盈期出现无抑制收缩者可诊断逼尿肌过度活动 膀胱顺应性 定义为膀胱容量改变时压力的变化 顺应性可通过容量 V 除以膀胱容量变化时逼尿肌压来计算 顺应性 V Pdet 单位是ml cmH2O 为膀胱储尿功能最重要的指标 正常为 20ml cmH2O 或充盈期末膀胱压力小于40厘米水柱 膀胱安全容量 指充盈期膀胱内压力小于40厘米水柱时的膀胱灌注量 膀胱测压容积 对于需要进行间歇导尿的病人来说理想的膀胱测压容积应大于400毫升 尿流率测定 Uroflowmetry 定义 单位时间内经尿道排出的液体量 其单位为毫升 秒 ml s 尿流率测定影响因素 年龄 随年龄降低尿量 不少于125 150ml体位 站立位心理环境重复性 可能不完全一致 尿流率测定意义 男性正常参考值年龄 岁 Qmax ml s 2240 60 18 60 13判断梗阻Qmax ml s BOO 15无 10 15可疑 10有 BPH尿流曲线 75岁 Qmax 7 9ml s Qave 5 1ml s 排尿量 180ml s PVR 20ml 曲线呈多峰状 尿流率下降缓慢 有尿末滴沥 尿流率测定 优点 简便 无创 筛选缺点 不能鉴别梗阻与逼尿肌收缩无力 Qmax 15ml s不能完全排除BOO 压力 流率测定 BPH病人典型的 高压低流曲线 Pdet 79cmH2O Qmax 4ml s 完全同步影像尿动力 男性 19岁 圆锥肿瘤术后 尿失禁 双肾积水 影像尿动力学显示 充盈期膀胱顺应性明显减低 膀胱感觉存在 膀胱测压容积明显减小 141毫升 排尿期逼尿肌反射不能 仅依靠腹压排尿 充盈期灌注至73毫升时膀胱压力升至40厘米水柱 故膀胱安全容积小于73毫升 男性 42岁 T10截瘫 目前仅依靠压腹排尿 影像尿动力学示 充盈期膀胱稳定 膀胱感觉消失 顺应性良好 最大膀胱测压容积大于550毫升 排尿期逼尿肌反射不能 同步透视显示未见膀胱输尿管反流 膀胱安全容量大于550毫升 男性 6岁 自幼尿失禁 脊髓栓系 近年发现双肾积水 影像尿动力学示 充盈期膀胱顺应性减低 灌注至72 8毫升 膀胱压上升至23厘米水柱即出现双侧膀胱输尿管反流 排尿期逼尿肌反射不能 诊断 神经原性 逼尿肌反射不能 顺应性下降 男性 39岁 C6完全性截瘫21月 目前以扳机点排尿为主 常伴尿失禁 影像尿动力学显示 充盈期顺应性正常 充盈至160毫升左右出现无抑制收缩 P Q图示膀胱出口梗阻 同步透视显示尿流率接近最大时未见膀胱输尿管反流 膀胱颈后尿道扩张 尿道膜部狭窄 诊断 逼尿肌反射亢进 逼尿肌外括约肌协同失调 非完全同步影像尿动力 病例1 女性 26岁 胸腰部外伤16个月 T10SCI 完全性 不能控尿 排尿呈失禁状态 B超正常 体位 截石位导管 8F三腔导管介质 温盐水速度 10 20ml min表现 静态尿道最大压力为23cmH20 灌注97ml膀胱压力突然增高 病人出现排尿 约有20ml 膀胱压力为62cmH20 逼尿肌压力为58cmH20 以后间歇性的出现压力增高的同时 病人出现排尿 195ml排尿 DLPP 逼尿肌漏尿点压力 为57cmH20 285ml排尿 DLPP为80cmH20 总排尿量为200ml 500ml停止灌注 97ml 195ml 350ml 500ml分别拍片 影像动力学结果分析 逼尿肌反射亢进内括约肌外括约肌协同失调 DSD 功能性膀胱容量减小膀胱顺应性下降未见输尿管返流膀胱壁可见二个憩室右大于左 病例2 男性 19岁 排尿困难9年 加重1月 每次尿量约400ml 排尿不净感 查体 鞍区感觉减退 肛门反射减弱 拍片提示隐性骶椎裂 B超提示双肾积水 残余尿量160ml 在外院行膀胱穿刺造瘘术1月余 影像尿动力学表现 UPP 尿道压力分布 94cmH2O 充盈期灌注131ml 同步透视发现双侧输尿管返流 停止灌注 膀胱内压力为Pves20cmH2O Pabd4cmH2O Pdet16cmH2O 无漏尿 拍片 更换体位 嘱其用力排尿 无漏尿 拍片 最大压力为Pves59cmH2O Pabd36cmH2O Pdet24cmH2O 0ml 131ml 16cmH2O 影像尿动力学结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌无反射膀胱无感觉膀胱壁不光滑可见双侧膀胱输尿管返流膀胱颈开放外括约肌痉挛 病历3 男 27岁 患者1985年无明显诱因出现排尿费力 尿线中断 尿不尽 2000年症状加重 夜间出现漏尿 当地医院诊断膀胱憩室 行憩室切除术 术后排尿困难加重 行耻骨上膀胱造瘘 长期开放 鞍区感觉存在 B超 双肾积水 表现 静态最大尿道压力为98cmH2O 充盈期膀胱测压压力不稳定 随灌注量增加膀胱压力逐渐升高 41ml时嘱患者咳嗽后膀胱出现无抑制性收缩 灌注至79ml时出现漏尿 漏尿点压力为 Pves82cmH2O Pabd29cmH2O Pdet54cmH2O 继续灌注 因造瘘口出现渗漏 停止灌注 由医生将造瘘管拔出 插入尿管注满水囊继续灌注至198ml时出现漏尿 227ml停止灌注 0ml 73ml 200ml 227ml 影像尿动力检查结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌反射亢进反射性尿失禁膀胱顺应性下降膀胱测压容积减小膀胱颈开放逼尿肌内外括约肌协同失调膀胱壁不光滑未见膀胱输尿管返流 0ml 137ml 290ml 影像尿动力检查结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌反射亢进反射性尿失禁膀胱顺应性下降膀胱测压容积减小膀胱颈开放逼尿肌外括约肌协同失调未见膀胱输尿管返流 0ml 80ml 129ml 300ml 影像尿动力检查结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌反射亢进反射性尿失禁膀胱顺应性下降膀胱测压容积减小膀胱颈开放逼尿肌外括约肌协同失调膀胱壁不光滑未见膀胱输尿管返流 0ml 112ml 250ml 280ml 影像尿动力检查结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌反射存在膀胱顺应性大致正常膀胱颈未开放内括约肌痉挛未见膀胱输尿管返流膀胱壁光滑 0ml 214ml 302ml 336ml 影像尿动力检查结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌反射亢进反射性尿失禁膀胱顺应性下降膀胱测压容积减小膀胱颈开放逼尿肌外括约肌协同失调未见膀胱输尿管返流 0ml 190ml 273ml 293ml 影像尿动力检查结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌无反射膀胱顺应性大致正常膀胱颈开放外括约肌痉挛未见膀胱输尿管返流膀胱壁光滑 0ml 250ml 287ml 358ml 影像尿动力检查结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌无反射膀胱顺应性增高膀胱颈未开放内括约肌痉挛未见膀胱输尿管返流膀胱壁光滑 0ml 112ml 3cmH2O 影像尿动力学结果分析 神经源性下尿路功能障碍逼尿肌无反射膀胱无感觉膀胱壁不光滑可见双侧膀胱输尿管低压返流膀胱颈未开放外括约肌痉挛 总之 影像尿动力学检查是目前尿动力学检查中最为准确的方法 适用于神经源性膀胱尿道功能障碍的诊断 是神经泌尿学中不可取代的检查方法之一 临床分类 随着对排尿生理机制认识的日益深化 对神经源性膀胱功能障碍的分类亦在发展 国际常用的分类包括根据临床表现和尿流动力学特点制订的分类方法和欧洲泌尿协会 EuropeanAssociationofUrology 提供的Madersbacher分类方法 ICS下尿路功能障碍分类 神经源性膀胱的治疗目标 神经源性膀胱的治疗目标 包括首要和次要目标 首要目标为保护上尿路功能 保护肾脏功能 确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内 次要目标为恢复 部分恢复下尿路功能 提高控尿能力 减少残余尿量 预防泌尿系感染 提高患者生存质量 神经源性膀胱的治疗原则 首先要积极治疗原发病 在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主 选择治疗方式应遵循逐渐从无创 微创 再到有创的原则 影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义 制订治疗方案时还要结合患者个体情况制订治疗方案 部分神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性 因此随访应伴随终生 病情变化时应及时调整治疗方案 神经源性膀胱治疗基本原则 获得良好的储尿功能 低压储尿 充盈期膀胱压力小于40厘米水柱 足够容量 膀胱安全容量 400毫升 能控尿 没有尿失禁没有输尿管反流 达到合理的排尿模式 低压排尿 排尿期逼尿肌收缩压或腹压排尿膀胱内压力 60厘米水柱或者采用CIC 自家间断清洁导尿 在低压下促进 膀胱平衡 没有输尿管反流 必须解决低压的膀胱输尿管反流当存在高压的输尿管反流时 必须严格降压有学者认为允许存在低级别的输尿管反流 神经源性膀胱治疗基本原则 神经源性膀胱的治疗方法 目前神经源性膀胱的治疗主要包括 保守治疗外科治疗神经调节和神经电刺激等 治疗手段推荐程度抗胆碱能药物 M受体阻滞剂 高度推荐间歇导尿高度推荐 受体阻滞剂推荐行为训练推荐盆底电刺激推荐膀胱腔内灌注抗胆碱能药物推荐 托特罗定 奥昔布宁 RTX 短期留置导尿 原发病急性期 推荐膀胱腔内电刺激推荐手法辅助排尿特殊情况可选长期留置导尿可选膀胱造瘘可选 保守治疗手段的推荐意见 保守治疗 手法辅助排尿 20年前最常使用的为耻骨上叩击排尿和Cr d 手法排尿 由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围 因其不安全在很大程度上该方法已基本被摒弃 除非患者有特殊的要求 且实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态 保守治疗 行为训练 行为训练主要包括定时排尿和提示性排尿 定时排尿是指在规定的时间间隔内排尿 主要适用于由于认知或运动障碍导致尿失禁的患者 同时也是针对大容量感觉减退膀胱的首选训练方法 例如糖尿病周围神经病变导致的糖尿病性膀胱 提示性排尿指教育患者想排尿时能够请求他人协助 需要第三方的协助方能完成 该方法适用于认知功能良好 但高度依赖他人协助的患者 治疗药物的分类 治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物治疗逼尿肌收缩无力的药物降低膀胱出口阻力的药物增加膀胱出口阻力的药物 保守治疗 药物治疗 神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟 对于失禁型采用增加膀胱顺应性 调节膀胱颈和尿道阻力的药物 而对于潴留型则采用增加膀胱收缩力 降低膀胱颈和尿道阻力的药物 保守治疗 抗胆碱能药物 抗胆碱能药物是常用的可提高膀胱顺应性和降低排尿阻力的药物 酒石酸托特罗定 舍尼亭 奥昔布宁 尿多灵 索利那新 盐酸曲司氯铵 盐酸丙哌维林对于治疗神经源性膀胱过度活动具有长期疗效 多数药物都是M3或合并其他M受体亚型的胆碱能拮抗剂 非M受体的胆碱能拮抗剂盐酸黄酮哌酯对多种原因造成的尿频 尿急 尿痛 排尿困难及尿失禁等症状 保守治疗 抗胆碱能药物 抗胆碱能药物治疗的目标主要是控制神经性膀胱过度活动 但同时也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增多 因此部分患者需要加用间歇导尿 副作用包括口干 眼干 便秘等 往往使患者不能耐受 影响治疗效果 因此需寻求特异性更强 耐受性更好的新药 这些药物有不同的耐受曲线 因此若一种药物无效或副作用过大 仍可尝试另一种该类药物 2009年ICI推荐的用于治疗膀胱过度活动症 OAB 逼尿肌过度活动 DO 的药物 托特罗定 Tolterodine 1A索利那辛 Solifenacin 1A曲司氯铵 Trospiumchloride 1A达非那新 Darifenacin 1A非索罗定 Fesoterodine 1A奥昔布宁 Oxybutynin 1A丙哌维林 Propiverine 1A普鲁本辛 Propantheline 2B阿托品 Atropine 3C 舍尼亭 药物作用机理 膀胱组织高选择性M受体阻断剂 乙酰胆碱 均衡阻断储尿期膀胱M2 M3受体 抑制逼尿肌不稳定收缩改善膀胱感觉功能 x 舍尼亭 普通片 缓释片 缓解尿急 尿频或急迫性尿失禁 舍尼亭 膀胱组织高选择性 膀胱选择性高 抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的20倍对膀胱选择性高于眼睛单剂量口服托特罗定对人的膀胱有明显抑制作用 抑制作用发生在口服1h内 NilvebrantL etal EurJPharmacol1997May30 327 195 207ChappleCR etal DrugsRD2002 3 2 75 81 StahlMMS etal NeurourolUrodyn1995 14 6 647 655 处方资料 摘要 舍尼亭 通用名 酒石酸托特罗定片 商品名 舍尼亭 英文名 TolterodineTartrateTablets 规格 2mg 包装 14片 盒 舍尼亭缓释片 通用名 酒石酸托特罗定片缓释片 英文名 TolterodineTartrateSustainedReleaseTablets 规格 4mg 包装 7片 盒 适应症 本品适用于因膀胱过度活动引起的尿频 尿急和 或急迫性尿失禁症状的治疗其它内容请详见药品说明书 目前一线抗胆碱能药物临床疗效 SharathS Hegde BritishJournalofPharmacology 2006 147 S80 S87 M受体阻断剂 M受体阻断剂 高度推荐 是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物 控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较控制特发性逼尿肌过度活动要大 这些药物有不同的耐受曲线 因此若一种药物无效或副作用过大 仍可尝试另一种该类药物 该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时 也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加 因此部分患者需要加用间歇导尿 M受体阻断剂 托特罗定 奥昔布宁 盐酸曲司氯铵 盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定疗效 但均显示出不同程度的口干等副作用 新一代M受体阻断剂索利那新等以其较高的M受体亚型及膀胱组织选择性 在神经源性膀胱治疗中展现出良好的应用前景 加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观察 经尿动力学测定为逼尿肌过度活动 曾使用标准剂量托特罗定2mg 次 每日2次 治疗4周后效果不佳 入组后采用酒石酸托特罗定剂量加倍的方法 4mg 次 每日2次 治疗 脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例 其中男性26例 女性4例年龄16 54岁 平均年龄为35 7 8 28岁颈段脊髓损伤15例 胸段15例病程为6 36个月 平均为8 53 5 64个月A级15例 B级11例 C级3例 D级1例 加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观察 以排尿日记和生活质量评分观察疗效有28例完成观察 2例患者因口干不能耐受退出 加倍剂量治疗4周后平均导尿量由196 3 44 7ml 393 5 54 3ml P 0 05 漏尿次数由4 96 2 15次 天 3 92 2 14次 天 P 0 05 在患者对治疗的主观感觉评价上 QOL 28例患者参与评定 改善者89 3 25例 3例患者无效 病程均超过1年 服药过程中有16例患者主诉口干 14例患者可耐受 眼干1例 头痛1例 继续服药症状缓解 无其他不良反应发生 保守治疗 药物治疗 此外 如去氨基精加压素 钾通道开放剂 神经激肽受体拮抗剂等药物对于神经源性膀胱均有一定的治疗作用去氨加压素 DDAVP 开始被常规应用 其舌下糖衣片剂型正在研究中 目前给药方法也在不断改进中 保守治疗 药物治疗 膀胱内给药亦不失为一种好方法 如膀胱内灌注奥昔布宁 局麻药盐酸丁聪卡因 C神经纤维敏感性神经毒素 辣椒辣素及其类似物等 均取得一定疗效 Schurch等用肉毒毒素A进行膀胱平滑肌注射治疗SCI患者逼尿肌外括约肌协同失调 detrusorexternalsphincterdyssynergia DESD 也取得了很好的效果 治疗逼尿肌收缩无力的药物 对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱 可选 可以有限地改善逼尿肌收缩力 减少残余尿量 神经源性膀胱患者残余尿量增多可能源于逼尿肌 括约肌协同失调 因此对于存在逼尿肌 括约肌协同失调的患者不推荐使用 目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力 间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法 作用于膀胱出口的药物 受体阻滞剂 推荐 马沙尼 盐酸特拉唑嗪片 桑塔 盐酸阿夫唑嗪缓释片 可以降低膀胱出口阻力 显著降低逼尿肌漏尿点压力 副作用较少 目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全 保守治疗 导尿治疗 神经源膀胱的导尿管理是一常规方法 间歇导尿对于许多神经源患者的治疗来说是仍主流方法 膀胱尿道异常如逼尿肌不稳定 低顺应性 括约肌力量减弱 感觉丧失等必须被恰当地处理 间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿 清洁间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的 无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生 保守治疗 导尿治疗 应训练患者如何进行间歇导尿 推荐间歇导尿时使用润滑剂以避免尿道损伤等并发症的发生 目前尚无法确定一种最好的导管和一种最好的办法 但也有一些新型尿管问世 如 亲水型重复使用尿管 抗生素覆盖尿管等 这些尿管的长期效果尚有待进一步观察 保守治疗 留置尿管 留置尿管 尤其长期留置尿管已很少使用 但在一些特殊病例也可以应用 原发神经系统疾病急性期短期留置尿管是安全的 长期留置尿管或膀胱造瘘均有较多并发症 此类患者每年至少随访1次 随访内容包括尿动力检查 肾功能检测 全尿路影像学检查 保守治疗 外部集尿器 男性尿失禁患者可以考虑使用阴茎套和外部集尿器 但过度肥胖 阴茎萎缩或回缩的患者佩戴外部集尿器会比较困难 可惜目前尚无一种容易使用的 有效的女性外部集尿装置 保守治疗 腔内药物灌注治疗 应用于腔内灌注治疗的药物主要有抗胆碱能药物和C纤维阻滞剂 膀胱腔内灌注抗胆碱能药物抑制逼尿肌反射亢进的同时 还能有效降低抗胆碱能药物的全身副作用 这些药物的腔内直接灌注 经皮途径 以及与其他影响下尿路感觉的药物联合应用的临床实验正在进行 辣椒辣素和RTX的膀胱内灌注也在研究之中 辣椒辣素和RTX均为C纤维阻滞剂 通过使C纤维脱敏 减少逼尿肌过度活动 作用维持到C纤维恢复致敏为止 辣椒辣素刺激性较强 其主要用于实验领域 RTX抑制逼尿肌过度活动的作用较辣椒辣素强1000倍 而其疼痛 炎性神经肽分泌 自主神经反射障碍等全身和局部副作用较低 外科治疗分类 神经源性膀胱的常用手术治疗方法可以分为治疗储尿功能障碍和排尿功能障碍的术式两大类 储尿障碍 可以通过扩大膀胱容量和 或增加尿道控尿能力两条途径实现 排尿障碍 包括增强逼尿肌收缩力及降低流出道阻力 储尿障碍 扩大膀胱容量的术式 该类术式的目的在于扩大膀胱容量 抑制逼尿肌过度活动 改善膀胱壁顺应性 为膀胱在生理安全的压力范围内储尿和排尿创造条件 从而降低上尿路损害的风险 包括A型肉毒毒素膀胱壁注射术 自体膀胱扩大术 肠道膀胱扩大术等 储尿障碍 扩大膀胱容量的术式 术式的选择要遵循循序渐进的原则 膀胱过度活动经保守治疗无效 但膀胱壁尚未纤维化的患者可首选A型肉毒毒素膀胱壁注射术 肉毒毒素注射无效或没有条件反复注射的患者还可选择自体膀胱扩大术 膀胱壁已经发生严重纤维化 膀胱挛缩 合并重度膀胱输尿管返流的患者则首选肠道膀胱扩大术 储尿障碍 增加尿道控尿能力的术式 任何增加尿道控尿能力的术式都会相应地增加排尿阻力 当神经源性括约肌力量减弱导致尿失禁时 增加尿道阻力可以通过人工尿道括约肌植入术 尿道周围填充剂注射术 尿道吊带术 股薄肌尿道肌肉成形术等方法来加以提高 尿道周围胶原注射的持久性较差 已被其他填充剂 球囊植入或尿道吊带术所取代 排尿障碍 增强逼尿肌收缩力 对于骶髓脊髓损伤患者 当逼尿肌活动低下为主要问题时 逼尿肌活动的增加可以通过骶神经前根刺激 Brindley Finetech 来获得 其可以电刺激排尿 电刺激诱导勃起和改善肠道功能 另一种方法是逼尿肌成形术 该类术式主要包括腹直肌转位膀胱重建术 背阔肌转位膀胱重建术等 主要应用于逼尿肌无反射的神经源性膀胱患者 其主要机制为利用腹直肌或背阔肌收缩及腹压增高的力量排尿 目前仅有该类手术近期效果成功的报道 在施行该手术前必须解决尿道阻力过高的问题 排尿障碍 降低流出道阻力 流出道阻力高的男性患者 手术治疗后再配合阴茎套导管或阴茎夹管理尿失禁 通过电刀或激光进行尿道括约肌切断术 或通过尿道括约肌支架植入术或将BTX A直接注射入尿道外括约肌等来降低尿道阻力 女性患者可采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘的方式 但当DSD成为主要问题时 括约肌支架植入术或肉毒毒素 A注射术以其微创性和可逆性 可能比括约肌切断术更可取 神经调节和神经电刺激 最近在神经泌尿学领域重要的进展是神经电调节和神经电刺激 为目前治疗下尿路功能障碍最具前景的途径之一 目前 世界范围内对神经调节的各种方法进行了实验室和临床研究 如 脊髓刺激 骶神经刺激 外周的盆神经 阴部神经刺激 盆底肌和逼尿肌等效应器官刺激 肉毒毒素 A也被作为一种调节剂来调节膀胱尿道功能 骶神经前根刺激 SARS SARS用以诱导一次能够导致膀胱排空的膀胱收缩 对SCI患者来说是一种真正意义上的 膀胱起搏器 Finetech Brindley膀胱控制系统 目前SARS在临床上仅用于与完全性骶神经去传入术相结合来进行完全性骶神经去传入术即对所有能够将传入冲动输送进入S2 4骶髓节段的传入背侧神经根进行外科横断 将膀胱由低顺应性的反射亢进状态转换为高顺应性的无反射状态 允许膀胱在低压下能够连续储存大量尿液 达到控尿和保护上尿路功能的目的 骶神经前根刺激 SARS 是脊髓损伤患者下尿路功能康复的一种理想方法 大约80 的患者可以获得足够的膀胱收缩产生有效排尿 主要并发症有 完全切断骶神经后根导致患者残存的勃起和射精功能损害 便秘症状加重 电极装置故障 电极植入部位感染和疼痛 脑脊液漏等 骶神经调节术 SNM SNM治疗尿路功能障碍已有30多年历史 SNM的效果主要是由能够将传入冲动输送入S2 4骶髓节段 或 和脑桥中脑排尿中枢的A 髓鞘传入神经纤维的电活动来实现的 运动型及感觉型急迫性尿失禁 逼尿肌收缩无力等 适应证为急迫性尿失禁 严重的尿急尿频综合征和无膀胱出口梗阻的原发性尿潴留 目前FDA尚未将神经源性膀胱列入适应证 但研究提示 SNM对于部分神经源性膀胱 如隐性骶裂等 也有治疗作用 骶神经调节术 SNM SNM具有双向调节作用 它可以恢复尿路控制系统内部兴奋与抑制之间的正常平衡关系 其作用机制尚未完全阐明 在运动型急迫性尿失禁患者中 临床有效率达到70 90 在尿潴留患者中也可以获得相似的疗效 主要并发症有电极植入部位感染 疼痛 电极移位 电极被包裹纤维化等 阴部神经调节 由起自S2 4神经根的躯体纤维组成 是支配盆底肌肉 尿道外括约肌 肛门括约肌和盆腔器官的主要神经 2种新的微创阴部神经调节方法 采用骶神经刺激器 方法与SNS大致相似 慢性阴部神经刺激方法 采用bion 非侵入性神经调节包括 通过肛门 外生殖器刺激进行的阴部传入神经刺激 阴茎背神经刺激 盆神经电刺激 主要用以治疗膀胱收缩无力 系经手术暴露盆神经 将环圈状电极悬挂在神经干上进行电刺激 但实际应用中患者常同时伴尿道外括约肌收缩 因而实际应用价值有限 盆底肌肉电刺激 目的是促进盆底肌肉的反射性收缩 教育患者如何正确收缩盆底肌肉并提高患者治疗的依从性 使用经阴道或肛门电极进行盆底肌肉电刺激 通过增强盆底肌肉的力量可以治疗压力性尿失禁 也通过激活神经通路 抑制逼尿肌收缩 以达到治疗急迫性尿失禁的目的 盆底电刺激结合生物反馈治疗可以在增加盆底肌肉觉醒性的同时使肌肉被动收缩 多数学者认为效果满意 逼尿肌直接电刺激 但经尿道的膀胱腔内刺激 IVES 值得临床应用 IVES是一项在皮质或外周神经不全损伤的患者中 能够诱导和改进膀胱感觉 增强后排尿反射的技术 主要用于治疗逼尿肌收缩无力 只有当逼尿肌与大脑皮质之间的传入神经通路完整 并且逼尿肌尚能收缩 膀胱腔内电刺激才可能有效 女性尿失禁 正常控尿机制与尿失禁发病机制 正常膀胱充盈期逼尿肌无不自主收缩 膀胱压力无明显升高 膀胱顺应性正常 尿道呈关闭状态 尿道压始终高于膀胱压 尿道内 外括约肌呈持续性收缩状态 尿道闭合和控尿既有主动因素 也有被动因素 主动控尿有赖于尿道内 外括约肌解剖结构与神经支配的完整性 被动因素是指盆腔底部肌肉和膀胱颈 后尿道周围筋膜及韧带对尿道的支持 正常控尿机制与尿失禁发病机制 正常情况下 膀胱颈和近端尿道位于盆腔内 在腹压升高膀胱受压的同时 膀胱颈和近端尿道亦接受同等压力 此时尿道外括约肌收缩增强 尿道关闭 起到控尿作用 在异常情况下 如产伤 老年性萎缩 发育异常等因素致膀胱和尿道支持组织不健全 膀胱和后尿道逐渐下移 使腹压不能传导至近端尿道及膀胱颈 尿道闭合不全 此时如腹压突然升高 膀胱压超过后尿道压力而发生压力性尿失禁 尿失禁的流体力学特点 自然界水往低处流是因为有压差存在 从流体力学的角度观察尿失禁原因 可归纳为三大因素 储尿期膀胱内压过高 储尿期尿道压力过低 膀胱压力过高合并尿道压力过低 尿失禁的流体力学分型 膀胱内压过高所致尿失禁被称之为膀胱源性尿失禁 常见原因有不稳定膀胱 低顺应性膀胱 逼尿肌反射亢进 膀胱容量小等 尿道压力过低所致尿失禁是指尿道关闭功能不全所引起的尿失禁 称之为尿道源性尿失禁 常见原因有膀胱颈及尿道支持组织功能不全 如产伤 老年因素和先天性发育不全等 不稳定尿道和尿道括约肌关闭不全 如损伤 神经支配异常 先天性发育不全 等 由以上两类异常同时存在所引起的尿失禁 称之为膀胱高压合并尿道低压所致尿失禁 常见原因有前列腺术后尿失禁既有尿道括约肌损伤 又有不稳定膀胱 不稳定膀胱合并不稳定尿道 某些神经原性尿失禁等 急迫性尿失禁 Urgeurinaryincontinence 急迫性尿失禁指尿液不自主流出 同时伴有强烈的排尿感 尿急 其病理生理基础为膀胱过度活动症 Overactivebladder OAB 膀胱充盈时逼尿肌不稳定性收缩 急迫性尿失禁 Urgeurinaryincontinence 急迫性尿失禁常见类型有 运动急迫性尿失禁 Motorurgeurinaryincontinence 也称反射性尿失禁指由于逼尿肌反射亢进或尿道括约肌不自主松弛在缺乏感觉的情况下导致尿液排出 临床上常易被误诊为真性压力性尿失禁 感觉急迫性尿失禁 sensoryurgeurinaryincontinence 仅有急迫性尿失禁 而无逼尿肌无抑制性收缩 真性压力性尿失禁 Genuinestressurinaryincontinence GSUI 真性压力性尿失禁指缺乏逼尿肌收缩的情况下膀胱压