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禹州市人民医院主讲人 闫丽娟地点 主任办公室 神经外科 CompanyLogo 神经外一 CompanyLogo 一 褥疮的定义及发生的原因 一 褥疮的定义褥疮是指局部组织长时间受压 血液循环障碍 局部持续缺血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和坏死 也称压力性溃疡 2007年美国国家褥疮专家组将褥疮定义为 褥疮是皮肤或皮下组织由于压力 摩擦力或剪切力而导致皮肤 肌肉和皮下组织的局限性损伤 常发生在骨隆突处 CompanyLogo 一 褥疮的定义及发生的原因 二 褥疮发生的原因1 压力因素当持续性的垂直压力超过毛细血管压 正常为16 32mmHg 组织会发生缺血 溃烂坏死 褥疮不仅可由垂直压力引起 而且也可由摩擦力和剪切力引起 通常是2或3种力联合作用引起 1 垂直压力 对局部组织的持续性垂直压力是引起褥疮的最重要原因 褥疮的形成与压力的大小和持续的时间有密切关系 压力越大 压力持续时间越长 发生褥疮的概率就越高 皮肤和皮下组织可在短时间内耐受一定的压力而不发生组织坏死 如果压力高于32mmHg 并持续作用不缓解 组织就会发生缺氧 血管塌陷 形成血栓 出现褥疮 CompanyLogo 一 褥疮的定义及发生的原因 2 摩擦力 是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生 摩擦力作用于皮肤时 易损害皮肤的角质层 患者在床上活动或坐轮椅时 皮肤随时都可受到床单和轮椅表面的逆行阻力的摩擦 皮肤擦伤后 受潮湿 污染而发生褥疮 3 剪切力 是因为骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行 而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位 使两层组织产生相对性移位而引起的 两层组织间发生剪切力时 血管被拉长 扭曲 撕裂而发生深层组织坏死 剪切力是由压力和摩擦力相加而成 与体位有密切关系 如患者平卧抬高床头时 身体下滑 皮肤与床铺之间出现摩擦力 加上身体垂直方向的重力 从而导致剪切力的产生 引起局部皮肤血液循环障碍而发生褥疮 CompanyLogo 一 褥疮的定义及发生的原因 2 皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤经常受到汗液 尿液 各种渗出引流液等物质的刺激变得潮湿 出现酸碱度改变 致使表皮角质层的保护能力下降 皮肤组织破溃 且很容易继发感染 3 营养状况营养状况是影响褥疮形成的一个重要因素 全身出现营养障碍时 营养摄入不足 蛋白质合成减少 出现负氮平衡 皮下脂肪减少 肌肉萎缩 一旦受压 骨隆突处皮肤要承受外界的压力和皮肤的挤压力 受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护 容易引起血液循环障碍 出现褥疮 过度肥胖者卧床时体重对皮肤的压力较大 也容易发生褥疮 机体脱水时皮肤弹性变差 在压力或摩擦力的作用下容易变形 而水肿的皮肤由于弹性 顺应性下降 更容易受损伤 同时组织水肿使毛细血管与细胞间距离增加 氧和代谢产物在组织细胞的溶解和运送速度减慢 皮肤出现营养不良 容易导致褥疮发生 CompanyLogo 一 褥疮的定义及发生的原因 4 年龄老年人皮肤松弛 干燥 缺乏弹性 皮下脂肪萎缩 变薄 皮肤易损性增加 5 体温升高体温升高时 机体的新陈代谢率增高 组织细胞对氧的需求增加 加之身体局部组织受压 使已有的组织缺氧更加严重 因此 伴有高热的严重感染患者有组织受压的情况时 发生褥疮的概率升高 6 矫形器械使用不当应用石膏固定和牵引时 限制了患者身体的活动 特别是夹板内衬垫放置不当 石膏内不平整或有渣屑 矫形器械固定过紧或肢体有水肿时 容易使肢体血液循环受阻 而导致褥疮发生 7 机体活动和 或 感觉障碍8 急性应激因素 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 绝大多数褥疮是能够预防的 科学精心的护理可将褥疮的发生率降到最低程度 这就要求护士在工作中应做到 六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 交接班时 应严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施执行情况 1 评估 1 高危患者 神经系统疾病患者 如昏迷 瘫痪者 自主活动能力丧失 长期卧床 身体局部组织长期受压 老年患者 如前所述 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 肥胖患者 过重的机体使承重部位的压力增加 身体衰弱 营养不良患者 受压处缺乏肌肉 脂肪组织的保护 水肿患者 水肿降低了皮肤的抵抗力 并增加了对承重部位的压力 疼痛患者 为避免疼痛而处于被迫体位 机体活动减少 石膏固定患者 翻身 活动受限 大小便失禁患者 皮肤经常受到污物 潮湿的刺激 发热患者 体温升高可致排汗增多 汗液可刺激皮肤 使用镇静药患者 自主活动减少 CompanyLogo 2 危险因素 护士可通过评分方式对患者发生褥疮的危险性进行评估 目前常用的评估法有Braden评分法和Norton评分法 Braden评分法 是目前国内外用来预测褥疮发生的最常用的方法之一 其分值越少 发生褥疮的危险性越高 评分 12分 属于高危患者 应积极采取相应的护理措施 实施重点预防 Braden评分法 二 褥疮的预防及护理规范 CompanyLogo Norton评分法 也是公认的预测褥疮发生的有效的评分方法 特别适用评估老年患者 其分值越少 发生褥疮的危险性越高 评分 14分 提示易发生褥疮 Norton评分法 二 褥疮的预防及护理规范 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 3 易患部位 褥疮发生于受压及缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或基层较薄的骨隆突处 卧位不同 受压点不同 好发部位亦不同 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 仰卧位 好发于枕骨粗隆 肩胛部 肘部 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟部 侧卧位 好发于耳廓 肩峰 肘部 髋部 膝关节内外侧 内外踝处 俯卧位 好发于面颊部 耳廓 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾处 坐位 好发于坐骨结节处 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 2 预防措施预防褥疮的关键在于消除诱发因素 1 避免局部组织长期受压 定时翻身 间歇性解除局部组织承受的压力 鼓励和协助患者经常更换卧位 翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤状况而定 一般每2小时翻身一次 必要时30分钟翻身一次 并建立床头翻身记录卡 经常翻身 可使骨隆突部位轮流承受身体的重量 有条件的医院 可使用电动翻转床帮助患者变换多种体位 保护骨隆突处和支持身体空隙处 患者处于各种卧位时 应采用软枕或其他设施垫于骨突处 以减少所承受的压力 保护骨突处皮肤 对易发生褥疮的患者 可使用气垫褥 水褥 羊皮褥等或用软枕垫在身体的空隙处 使支撑体重的面积加大 降低骨隆突处皮肤所受的压强 羊皮垫具有减小剪切力及高度吸收水蒸气的性能 适用于长期卧床患者 应指出的是 尽管采用各种设施 仍需经常为患者更换卧位 因为即使较小的压力 如果压迫时间过长 也可阻碍局部的血液循环 导致组织损伤 正确使用石膏 绷带及夹板固定 对使用石膏 绷带 夹板或牵引器等固定的患者 应随时观察局部状况及指 趾 甲颜色 温度的变化 认真听取患者的反映 适当调节松紧 衬垫应平整 柔软 如发现石膏绷带过紧或凹凸不平 应立即通知医生 及时调整 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 2 避免摩擦力和剪切力的作用 患者平卧位时 如需抬高床头 一般不应高于30 如需半坐卧位时 为防止身体下滑移动 可在足底部放一木垫 并屈髋30 在腘窝下垫软枕 长期坐椅时 应适当给予约束 防止患者身体下滑 协助患者翻身 变换体位或搬运患者时 应将患者的身体抬离床面 避免拖 拉 推等动作 以免形成摩擦力而损伤皮肤 使用便器时 若使用搪瓷便器 便器不应有损坏 使用时 应协助患者抬高臀部 不可硬塞 硬拉 必要时在便器边缘垫以软纸 布垫或撒滑石粉 防止擦伤皮肤 3 保护患者皮肤 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防褥疮的重要措施 根据需要每日用温水清洁患者皮肤 清洁皮肤时应避免使用肥皂或含酒精的清洁用品 以免引起皮肤干燥或使皮肤残留碱性残余物 擦洗过程中 动作应轻柔 不可过度用力 防止损伤皮肤 清洁完皮肤 使其干燥后 可适当使用润肤品 保持皮肤湿润 对皮肤易出汗的部位如腋窝 腘窝 腹股沟等 可使用爽身粉 对大小便失禁者 应及时擦洗皮肤 及时更换床单及衣服 局部皮肤可涂凡士林软膏 以保护 润滑皮肤 但严禁在破溃的皮肤上涂抹 皮肤一旦擦伤 受到汗 尿 便或者渗出液的浸渍 极易发生褥疮 因此应积极处理 促进伤口尽快愈合 床单位应保持清洁 干燥 平整 无碎屑 CompanyLogo 二 褥疮的预防及护理规范 4 促进皮肤血液循环 对长期卧床的患者 应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习 以维持关节的活动性和肌肉张力 促进肢体的血液循环 减少压疮发生 给患者施行温水浴 不仅能清洁皮肤 还能刺激皮肤的血液循环 患者变换体位后 对局部受压部位应进行按摩 以改善该部位的血液循环 促进静脉回流 起到预防压疮的作用 对于因受压而出现反应性充血的皮肤组织则不主张按摩 因此时软组织已受到损伤 实施按摩可造成深部组织的损伤 5 增进全身营养 营养不良既是导致压疮发生的原因之一 也是直接影响压疮愈合的因素 合理的膳食是改进患者营养状况 促进创面愈合的重要措施 因此 对易出现压疮的患者应给予高蛋白 高热量 高维生素的饮食 保证正氮平衡 促进创面愈合 维生素C及锌在伤口的愈合中起着很重要的作用 对于易发生压疮的患者应给予补充 另外 对有水肿的患者应限制水和盐的摄入 脱水患者应及时补充水和电解质 6 鼓励患者活动 7 健康教育 为使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施 就必须使其了解压疮发生 发展及预防和护理知识 如要经常改变体位 定时翻身 经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等 使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能 积极参与预防压疮的护理活动 CompanyLogo 操作流程 1 按规定着装 洗手 戴口罩 戴手套 2 用物准备齐全 1 评估患者发生褥疮的危险程度 对有褥疮风险的患者采取预防措施 2 对出现褥疮的患者 评估褥疮的部位 面积 分期 有无感染等 评估褥疮周围皮肤 分析导致发生褥疮的危险因素 积极进行褥疮治疗 1 查对床头号 姓名 2 解释并告知褥疮预防 护理目的及配合要求 3 告知患者 或家属 导致发生褥疮的危险因素 4 关上房门或拉下床边布帘 1 检查受压部位皮肤状况 并记录 2 清洁皮肤 用温水擦浴 保持皮肤干净 干燥 3 协助患者更换体位 每1 2小时1次 并记录 4 整理床单位 保持床单位清洁 干燥 平整 5 根据病情采取气垫减压 骨 关节突出处垫软枕或柔软通气的垫圈等 6 根据病情协助患者适当活动 7 根据病情按摩受压皮肤 用乳液轻揉按摩干燥皮肤 1 对出现褥疮的患者 根据其分期 部位 面积 有无感染等 进行褥疮治疗和护理 2 观察褥疮的进展情况 褥疮出现红 肿 痛等感染征象时 及时与医师沟通进行处理 1 观察患者的主观反应 向患者交待注意事项 2 去除手套 处理污染用品 洗手 查对床头牌 并签名 记录皮肤 褥疮和治疗情况 操作准备 评估 解释告知 预防 治疗护理 整理观察 清理记录 您好 由于病情需要 现在给您进行褥疮预防护理和治疗 请您配合 注意保暖 保护患者隐私 询问患者体位是否舒适 您有什么需要帮助吗 这样可以吗 请您放松 您有什么不适 请及时按呼叫器 我会随时来看您 谢谢您的配合 CompanyLogo 实例图片 期 淤血红润期 CompanyLogo 实例图片 期 炎性侵润期 CompanyLogo 实例图片 期 溃疡期 CompanyLogo 实例图片 期 溃疡期 CompanyLogo 实例图片 期 溃疡期 CompanyLogo 四 流程说明 压疮的评估标准 1 评分在15 18分每周至少评估一次 评分在13 14分每周至少评估两次 评分在12分以下者应立即上报 每周至少评估两到三次 病情变化时随时评估 2 病情稳定需长期护理的病人入院时进行评估 第一个4周内每周评估一次 之后每月至每季度评估一次 病情变化随时评估 患者发生压疮后的上报流程 科室出现压疮后 或压疮评估低于12分 当班护士上报护士长 院内发生 院外三级 高危压疮 48小时内填写报告表报管理小组 管理小组备案 备案后跟进 评估 会诊 追踪转归及去总结 评价 五 操作考核评分标准 CompanyLogo 六 压疮风险评估处理报告制度 一 压疮风险的评估 对瘫痪 意识不清 大小便失禁 水肿 痴呆 营养不良 高龄老人 病情危重 强迫体位者入院或手术当天内必须完成初次评估 用护理评估单 评分标准 最高23分 15 18分低危 13 14分中危 10 12分高危险 9分极度危险 15 18分病情变化时评估 再每周评估 12分每周评估三次 二 报告与处理程序 1 一旦病人评估值大危险临界值 要逐级上报 低风险 15 18分 向负责组长报告 中度风险 13 14分 向病区护士长报告 高度风险 12分 应填写 压疮危险因素评估表及压疮报告单 上报业务部 2 按照Braden评分标准 18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值 评分 18分应告知病人家属 并按照 压疮护理评估单 系统落实预防压疮的措施 密切观察皮肤变化 及时准确记录 3 院内发生的I II III期压疮或院外带入的III期压疮 须第一时间报告病区护士长 并在48小时内填写 压疮危险因素评估表及压疮报告单 上报业务部 4 对院内或院外发生的压疮 均要使用 Braden压疮风险护理单 系统落实预防压疮的措施 I II期压疮由管床护士在上级护师的指导下处理 III期或者疑难伤口须请专科护理小组或外科医师会诊并提供指导处理 5 业务部负责到科室核查并记录 组织会诊 对其压疮的发生进行定性 讨论并最终定为难免压疮或可避免压疮 如科室隐瞒不报 一经发现按护理质量管理相关规定处理 CompanyLogo 六 压疮风险评估处理报告制度 6 病人转科时 压疮