第六章 肺部感染性疾病ppt课件.ppt

第六章肺部感染性疾病 平顺中医院段红伟 肺部感染性疾病要点 多以发病场所 宿主状态 解剖 病原菌分类 其病原体分布各具特点 有利于经验性抗菌治疗的选择社区获得性肺炎最常见致病菌是肺炎链球菌 受宿主及相关因素影响 近年非典型病原菌增加医院获得性肺炎 包括呼吸机相关肺炎 依发病时间分早发性和晚发性 早发类似社区获得性肺炎 晚发则以多重耐药菌 MDR 为主 注意抗菌素的选择并预防本病免疫低下宿主肺炎 随免疫受损不同而致病菌各异 急性且危及生命者 及早经验性治疗 最好明确致病菌治疗不同病原体肺炎各具特点 以特点推测病原体有利治疗 第一节肺炎概述 概念 指终末气道 肺泡 肺间质的炎症可由病原微生物 理化因素 免疫损害 过敏和药物引起 细菌性肺炎是最常见肺炎临床以发热 寒战 咳嗽 咳脓痰为特征 胸片至少见1处不透光阴影抗生素的产生与发展 曾一度使肺炎发病率下降近年强力抗生素 疫苗未使病死率下降 甚至有所上升 第一节肺炎概述 流行病学社区获得性肺炎与医院获得性肺炎以住院计 发病率分别为12 1000和5 10 1000 近年发病率有增加趋势门诊患者病死率 1 5 住院平均12 发病率 病死率升高 与人口老龄化 吸烟 伴基础疾病和免疫功能低下 COPD糖尿病 大手术后 心脏与神经系统疾病艾滋病 药瘾 器官移植等 有关再之 病原体变迁 新病原体出现 耐药菌 尤其多耐药菌 MDR 空气污染 第一节肺炎概述 病理生理呼吸道免疫防御 黏液 纤毛运载系统 巨噬细胞等防御机制 使隆突以下保持无菌发病取决于病原体和宿主两因素 病原体数量多 毒力强或宿主呼吸道局部 全身免疫防御低下 即可发病社区获得性肺炎的病原体侵入途经 空气吸入 血行传播 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌误吸医院获得性肺炎还可通过胃管吸入消化道定植菌 人工气道吸入环境中致病菌病原菌直达下呼吸道孳生繁殖 致肺泡毛细血管充血水肿肺泡内纤维蛋白渗出 细胞浸润 愈后一般不留瘢痕 除却金葡 绿脓 肺炎克雷伯杆菌 肺组织坏死 空洞 第一节肺炎概述 肺炎分类解剖或影像学分类相关解剖大叶 叶支气管连同其分支至肺泡小叶 细支气管连同其分支至肺泡肺腺泡 呼吸性细支气管所属范围至肺泡肺间质 支气管 肺泡壁周围的结缔组织肺实质 肺内支气管及其分支及终末大量肺泡小气道 直径 2mm的细小支气管 第一节肺炎概述 大叶性肺炎病变始于肺泡 通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶 X线表现为肺叶或段渗出性实变阴影 有时肺泡内充满渗出液无气体 唯支气管清晰可见 呈现 支气管充气征 X线描述 充血期 纹理增多 实变期 肺叶或段一片均匀或欠均匀致密阴影 消散期 原阴影变稀疏 透亮度增加 不规则致密影 斑点或条索状阴影 第一节肺炎概述 小叶性肺炎又称支气管肺炎 病变常起于支气管或细支气管 继而累及线腺泡或肺泡 多见于幼儿 老年人 长期卧床的衰弱病人 X线体征 沿纹理分布于两肺下野内中带 大小不等的小片状或斑点状模糊阴影 密度不均 边缘淡而中心区略高 两肺可对称或不对称 可融合成较大片或聚集成大片状 类似大叶性肺炎 大小叶肺炎X线鉴别 小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片 但其密度深浅不一 往往不局限于一段 一叶的部位 可资鉴别 第一节肺炎概述 间质性 粟粒状 间质性肺炎病变位于支气管壁及其周围组织 肺泡壁增生 间质水肿 病变在间质 故呼吸道症状轻 呼吸困难重 X线双肺下部不规则玻璃状 网格状 条索状阴影 期间有高密度小点 粟粒状肺炎近期有人提出的分类 指来自血源播散性感染形成无数类似粟粒的结节阴影 肺不张 第一节肺炎概述 病因分类细菌性肺炎 肺炎链球菌 金葡菌 甲型溶血性链球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌肺炎 鲍曼不动杆菌 流感嗜血杆菌等非典型病原体肺炎 军团菌 支原体 衣原体等病毒性肺炎 冠状病毒 麻疹病毒 腺病毒 流感病毒 单纯疱疹病毒 呼吸道合胞病毒等肺真菌病 念珠菌 曲菌 隐球菌 肺孢子菌 毛菌等寄生虫肺炎 血吸虫 阿米巴原虫 弓形体 棘球绦虫等其它病原体所致肺炎 放射性肺炎 胃酸吸入的化学性肺炎 外在或内源性的类脂性肺炎等 第一节肺炎概述 患病环境 宿主状况分类病原体检出阳性率低 培养结果滞后 病因学诊断在临床运作困难人们采取环境和 或宿主因素分类 根据病原体分布 以供经验治疗社区获得性肺炎 CAP 最常见 20 需住院治疗 其中1 2 为重症 即院外罹患的肺实质炎症 包括有明显潜伏期的病原体感染 在入院后潜伏期内发病的诊断依据 新近出现的咳嗽咳痰 或原有症状加重 咳脓痰 有或无胸痛 发热 肺实变征或伴湿性罗音 白细胞 10 109 L或 4 109 或伴核左移 X线 片状 斑片状浸润阴影 或见脓胸 1 4任何一项 5项 除外其它疾病即可诊断肺炎链球菌 支 衣 原体 呼吸道病毒为常见病原体 第一节肺炎概述 医院获得性肺炎 HAP 指入院时不存在 不在潜伏期 入院后48小时内发病 包括老年护理院 康复院等 包括呼吸机相关肺炎 VAP 卫生保健相关肺炎 HCAP HAP CAP 1 4 HAP为医院感染第1 2位 具有高发病率 高死亡率 高医院资源消耗的特点诊断依据 发热 38 血白细胞增多或减少 脓性气道分泌物 以上两项加X线表现 新的或进展的肺部浸润影鉴别疾病 HAP表现 辅助检查特异性差 故需与以下疾病鉴别 肺不张 心力衰竭和肺水肿 药物性肺损伤 基础疾病肺侵犯 肺栓塞 ARDS等 第一节肺炎概述 社区获得性肺炎无感染高危因素的病原体依次为 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌有感染高危因素的常见病原体为 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺炎克雷白杆菌等MDR耐甲氧西林金葡菌 MRSA 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 所致HAP有增高趋势健康护理相关肺炎 HCAP 其临床表现 病原体介于CAP HAP之间 美国疾病预防中心提议专列 但界定和涵盖范围存在较大争议美国指南界定 近3月住院 2次 长期居住护理院或慢病护理机构 近30天内接受静脉输液 伤口处理 接受透析治疗 第一节肺炎概述 免疫低下宿主肺炎 ICHP HIV AIDS流行 器官移植放化疗 免疫抑制剂等 使免疫低下 病原体易感而肺是最常见感染靶器官ICHP既可为CAP 亦可是HAP 但其诊治尤其特殊性尚有按年龄分为老年肺炎 儿童肺炎等 过度疲劳免疫低下 第一节肺炎概述 临床表现病史 5W Who 一般情况 如性别 职业 接触史等 When 暴露 发病时间 是否疫时 Where 在社区 医院 疫区 Why 和 How 询问病因 发病方式 自觉症状与特征症状 症状轻重取决于病原体和宿主状态 常见症状 咳嗽 咳痰 或原有呼吸系统症状加重 出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛 范围大可有呼吸困难体征 重症见鼻翼煽动 呼吸频率加快 发绀 典型表现为 叩浊 语颤增强 支气管呼吸音 并发胸腔积液 叩浊 或实 语颤及呼吸音减弱 第一节肺炎概述 诊断与鉴别诊断诊断程序包括 确诊 评估 确定病原体 确定肺炎诊断 即区别肺炎与呼吸道感染 呼吸道感染无肺实变浸润 X线鉴别 其次 区别其它疾病 肺结核 多有午后低热 乏力 消瘦等全身中毒症状 女性可有月经不调 闭经 X线 原发综合症 肺尖部 锁骨上下密度不均 散在阴影 痰检 一般抗生素无效肺癌 多无急性感染症状 伴发阻塞性肺炎时 可见肺部阴影 抗炎治疗后肿瘤阴影逐渐明显 或伴肺门淋巴结肿大 有时炎症不消散或消散后同一部位又重新出现 需随访 年龄大 吸烟者 作CT MRI 痰细胞学检查等 第一节肺炎概述 确定肺炎诊断 区别其它疾病肺血栓栓塞症 多有静脉危险因素 血栓性静脉炎 心肺疾病 创伤 手术 肿瘤等 可发生咯血 晕厥 呼吸困难明显 X示 区域性肺血管纹理减少 或可见尖端指向肺门的楔形阴影 动脉血气分析 低氧 低碳酸血症 另外 放射性核素肺通气 灌注扫描 D 二聚体 CT肺动脉造影可资鉴别非感染性肺部浸润 需排除这类疾病 间质性肺炎 肺水肿 肺不张 肺血管炎等 第一节肺炎概述 评估严重程度 对安排治疗 门诊 住院 ICU 很重要其严重性取决于局部炎症程度 炎症播散 全身炎症反应无普认标准 需通气支持 循环支持 加强护理与治疗者视为重症 美国感染疾病学会 美国胸科学会 2007成人CAP处理共识指南 主要标准 需有创机械通气 休克需使用血管收缩剂次要标准 呼吸 30次 分 氧合指数 250 多肺叶浸润 意识或定向障碍 氮质血症 BUN 7mmol L 白细胞 4 0 109 L 血小板 10 109 L T 36 低血压 需强力液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准即为重症 考虑ICU 第一节肺炎概述 确定病原体痰 下呼吸道标本最常用 采集后室温下2小时送检 每低倍视野 10个 白细胞 25个 或鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 视为污染小 合格 可培养痰定量培养分离致病菌或条件致病菌浓度 107cfu ml 半定量培养4 视为肺部感染致病菌 104cfu ml为污染菌 二者间当复查 连续分离出相同细菌 105 6cfu ml连续两次 视为致病菌 痰液易为口腔正常菌群所污染 应避免 慢性 老年 危重患者其呼吸道定植菌明显增加 易污染 应在抗生素使用前采集 以免影响结果 第一节肺炎概述 下呼吸道标本直接采样 受口腔细菌污染机会较小环甲膜穿刺经气管吸引 TIA 经人工气道或纤维支气管镜内吸引 ETA 培养浓度 105cfu ml 为致病菌 低于该浓度为污染防污染样本毛刷 PSB 103cfu ml 视为致病菌支气管肺泡灌洗 BAL 细菌 104cfu ml 或者防污染BAL细菌103cfu ml 视为致病菌经胸壁穿刺吸引 LA 或开胸肺活检 有创伤 并发症 其它取证方法指导无效时 用之 第一节肺炎概述 血和胸腔积液培养血和痰培养分离出相同细菌 可确定为肺炎病原菌仅为血培养阳性 用其它原因 如腹腔感染 静脉导管相关感染等 又不能解释的菌血症 可视为肺炎病原菌血液培养阳性率低 特异性高 无论CAP或HCP均取两处静脉血标本胸腔积液亦属无污染标本 应尽量诊断性穿刺获取 培养出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验军团菌 肺炎链球菌肺炎的尿抗原 第一节肺炎概述 血清学 免疫学 检测用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应 以肉眼和荧光或核素标记方法 进行定性或定量分析 简便 快速 不受抗生素治疗影响特异性IgM滴度 在急性期与恢复期间4倍增高 可用于衣原体 支原体 嗜肺军团菌 病毒的诊断 因IgM在感染后7 10天达高峰 IgG4 6周达高峰 故多为回顾性诊断分子生物学技术有DNA探针 体外扩增法 后者常用聚合酶联反应 PCR 标本包括液体 分泌物 组织 用于特殊病原体感染诊断注 仍有40 50 肺炎终为确定病原体 多为经验性治疗 肺炎常见病原体及其检测 表1 病原体 常用检测方法 标本 涂片 培养 病理 免疫 基因 细菌 需氧 兼性厌氧菌 厌氧菌 胸腔积液 PLRTS 痰 PLRTS 血清胸腔积液 革兰氏 革兰氏 军团菌 痰 PLRTS 血清胸腔积液 荧光染色等 结核及其它分支杆菌 痰液 组织 血清胸腔积液 抗酸或荧光 注 为常用 不常用 PLRTS为防污染下呼吸道标本 肺炎常见病原体及其检测 表2 常用检测方法 病原体 标本 涂片 培养 基因 免疫 病理 真菌 念珠菌曲菌等 PLRTS 组织 湿片 HE银染 组织胞浆菌 PLRTS 组织 血清 同上 肺孢子菌 PLRTS 组织 痰 吉萨母 银染 衣原体 血清 痰液 组织 支原体 痰液 血清 鼻咽拭 病原体 常用检测方法 标本 涂片 培养 病理 免疫 病毒 咽拭 组织 血清 荧光 电镜 巨细胞病毒 同上 同上 原虫 肺吸虫 血清 痰液 组织 直接 相差显镜 肺炎常见病原体及其检测 表3 基因 流感 腺病毒 常见肺炎症状 体征 X线表现 表4 病原体 病史 症状 体征 X线征象 肺炎链球菌 起病急 寒战高热 铁锈色痰胸痛 肺实变征 肺叶或段实变 无空洞可伴胸腔积液 金葡萄球菌 肺炎或小叶浸润 早期空洞 脓胸 可见液气囊腔 起病急 寒战高热 脓血痰 气急 毒血症 休克 肺炎克雷伯杆菌 起病急 寒战高热 全身衰竭砖红色胶冻状痰 肺叶或段实变 蜂窝状脓肿 叶间隙下坠 曲霉 免疫抑制宿主 发热干咳 或棕黄色痰 胸痛咯血 喘息 以胸膜为基底的楔形影 结节或团状影 空洞 晕轮征 新月征 念珠菌 慢性病史 畏寒高热 粘痰 双下肺纹理增多 支气管肺炎或大片浸润 可有空洞 常见肺炎症状 体征 X线表现 表5 病原体 病史 症状 体征 X线征象 铜绿假单胞菌 毒血症明显 脓痰或绿 弥漫支气管炎 早期肺脓肿 大肠埃希菌 慢病史 发热脓痰 呼吸困难 支气管肺炎 脓胸 流感嗜血杆菌 高热 呼吸困难 衰竭 支气管肺炎 肺叶实变 无空洞 厌氧菌 吸入史 高热腥臭痰 毒血症明显 支气管肺炎 脓胸 脓气胸多发性肺脓肿 军团菌 高热 肌痛 相对缓脉 下叶斑片浸润 进展快 无空洞 支原体 起病缓 可小流行 头痛乏力 肌痛 下叶间质性支气管肺炎 3 4可自行消散 第一节肺炎概述 治疗抗微生物化学治疗的一般原则抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节 分经验治疗 抗病原体治疗 靶向治疗 经验治疗 根据本地区 本单位肺炎病原谱流行病学资料结合某种病原体危险因素 临床 影像体征 选择可能覆盖病原体的抗生素抗病原体治疗 根据病原学培养 肺组织标本培养 病理及药敏试验等结果 选择体外试验敏感的抗生素其它 年龄 基础疾病 病程 住院 长短 有否误吸 严重程度 ICU 普通病房 疗效等 选择抗生素和给药途径 第一节肺炎概述 熟悉 掌握药理学知识是抗生素合理治疗的基础每种抗菌药具有不同的抗菌活性 药动学 药效学 PK PD 参数 组织穿透力 组织屏障 在肺泡上皮及呼吸道的浓度 不良反应 经济学评价等 这些是治疗安排的基础PK PD理论具有指导抗菌药合理应用的重要意义 内酰胺类和大环内酯类 阿奇霉素除外 为时间依赖性 半衰期多较短 后效应时间亦短甚或没有 须按半衰期折算的给药间歇时间 每天多次规则给药氨基糖甙类和喹诺酮类 为浓度依赖性 前者要求血药峰值浓度与最低抑菌浓度比达8 10倍 采取一日两次剂量集中一次使用 或者要求10 12倍 采取治疗严重G 感染 绿脓杆菌感染 400mg 次 每日两次给药 须注意不良反应 第一节肺炎概述 重视 遵循治疗指南CAP患者 年轻 无基础病 选用青霉素类 第一代头孢类我国耐大环内酯类肺炎链球菌多 故不单用 可选呼吸喹诺酮类 莫西沙星 吉米沙星 左氧氟沙星 老年人 基础疾病 住院者 选用呼吸喹诺酮类 第二三代头孢类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 力伟持 厄他培南 可联合大环内酯类HAP患者 选用第二三代头孢类 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 厄他培南 美洛培南等 第一节肺炎概述 重症肺炎足量 联合选用强力抗生素 初始治疗不佳死亡率高重症CAP 内酰胺类 大环内酯类或 喹诺酮类 青霉素过敏使用呼吸喹诺酮类和氨曲南 第一个全合成的单环 内酰胺类抗生素 对革兰阳性菌和厌氧菌几乎无活性 0 5 支 0 5 1 0 次 重症HAP 选用抗假单胞菌的 内酰胺类 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 任何一种 呼吸喹