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腹水回输技术及护理 贵阳市第一人民医院尹艳丽 概念 腹水回输技术是利用超滤的原理将患者引出的腹水进行浓缩 分离出水分 而把有用的成分如白蛋白等浓缩后回输到患者体内 达到增加机体有效循环血量 纠正体内电解质失衡的目的 腹水回输的适应症 肝硬化所致的顽固性大量腹水 为外科手术或腹腔检查前准备而需快速排除大量腹水 腹水伴肝肾综合症者 顽固性腹水伴低蛋白血症者 腹水回输的禁忌症 腹腔内感染或癌性腹水 近期有消化道出血或全身出血倾向 严重心律失常或心力衰竭 腹水回输的方法 体外间断浓缩回输 体外连续循环浓缩回输 体外间断浓缩回输 放腹水和回输分开进行 放出大量腹水时必须相应收紧腹带 注意患者血压和脉搏变化 并常规做好术后处理 以腹水代替置换液 进行连续循环超滤 回输静脉为防止变态反应 可以事先静脉注射地塞米松5mg 体外连续循环浓缩回输 与血液透析同时进行 因透析过程中应用的血滤器等均有过滤网经过浓缩后的纤维蛋白可能堵塞管路 故操作过程中要做好抗凝治疗 腹水回输的护理 心理护理 环境 药物及用物准备 病情观察 饮食护理 术后护理 并发症及其处理措施 发热反应 急性左侧心力衰竭 肺水肿 食管胃底静脉破裂出血 肝性脑病 出凝血机制紊乱 腹壁漏夜的发生 发热发应 严格掌握适应证 感染性 血性 癌性腹水不能直接静脉回输 在进行治疗中 绝对无菌操作 治疗室要事先消毒 收集腹水要用无菌瓶无菌瓶放置时间不要过长 急性左侧心力衰竭 肺水肿 心肺功能不良者应注意腹水回输方法的选择严重不良者应禁用 在治疗时注意超滤与输入速度的平衡 发生急性左侧心力衰竭 肺水肿时立即停止腹水回输治疗 按内科心力衰竭 肺水肿常规处理 食管胃底静脉破裂出血 有食管胃底静脉曲张破裂出血者 应慎用本治疗 或选择腹水回输方法 蛋白缓慢进入血液循环 或注意蛋白输入的数量 肝性脑病 注意腹水回输方法的选择 伴有肝性脑病的患者 应选择与血液净化同时进行的方法超滤后要注意水 电解质和酸碱平衡 心理护理与治疗是重要的 以改变患者心理状态 出凝血机制紊乱 治疗前应检测血常规 出凝血时间及凝血酶原时间 肝素用量适宜 治疗结束时适量补充鱼精蛋白 腹壁漏夜的发生 应用特制套管针 行腹腔穿刺时针头进入皮肤后在皮下偏移1 0 1 5cm后再穿入腹腔 术后要加压包扎 取穿刺对侧卧位 可减少漏液的发生 案例分析 张某是在两个月前被查出肝腹水的 之前曾在某三甲医院接受治疗 效果不佳 后转到我院治疗 在张某接受腹水回输治疗之前 专家组先对其病情进行精确的辨证 并且术前要测量张某的腹围 抽血检查肝功能 肾功能 电解质等 经检查确定张某无腹水回输禁忌证 上消化道出血倾向 肝昏迷 胆红素明显升高 肝癌 可以进行腹水回输 治疗室准备 治疗室要严格消毒 空气要用紫外线消毒30分钟 室内及地面用0 5 过氧乙酸消毒 室温应调节在25 左右 治疗室内除了治疗仪外 还应备有空气消毒设施 氧气 恒温器及抢救药品等 治疗用的管路应一次性使用 并先用肝素加在生理盐水500ml中冲管 以避免纤维蛋白凝固 肝素必须严格控制剂量 过少起不了作用 过多则容易引起出血 管路内的空气应排尽 以免引起腹腔胀气及腹腔感染 治疗时在医生的指导下 张某取半卧位以便于腹水引流 穿刺滞留针进入腹腔后及时留取腹水标本做常规生化及内毒素检查 然后与吸液管连接 再经中空纤维管超滤后 含有大量蛋白等营养物质的水分通过回输管由另一侧腹腔回输 经过滤后废弃的腹水则通过超滤管排入储液瓶 全过程均应封闭式无菌操作 一般来讲腹水超滤量为4000 8000ml 治疗时间为1 5 3 5h 根据张某的病情 我们的治疗时间定为2小时 共抽出腹水7000ml 做完腹水回输之后 张某很兴奋地跟我们说 我一下子感觉身体轻松了好多肚子不胀了 也能吃饭了 想想以前的三万块钱算是白花了 其他血液透析技术 单纯超滤 序贯透析 高效短时透析 每日透析 血液灌流联合血液透析 单纯超滤 单纯超滤是通过对流转运机制 采用容量控制或压力控制 经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法 在单纯超滤治疗过程中 不需要使用透析液和置换液 单纯超滤的适应证 药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿 难治性心力衰竭 急 慢性肺水肿 单纯超滤的禁忌证 严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 单纯超滤的操作要点 常规预冲透析管路引血上机 根据患者的病情特点和治疗要求设置超滤量和超滤时间 通常超滤设定为1 2L h 首次超滤量不超过3L 血流量由50ml min开始 缓慢提升至150 200ml min 严密监测心率 血压 动脉压 静脉压等凝血情况 根据情况调整抗凝血药物用量 单纯超滤并发症及处理 滤器破膜漏血 立即更换滤器 滤器和管路凝血 立即回血 低血压 降低或停止超滤 回血 心律失常 停止超滤回血 积极抢救 序贯透析 血液透析有两种不同的治疗模式 单纯超滤和透析 含超滤和弥散 根据不同病情的需要 可以选择不同的治疗方案 根据患者情况 在治疗中 不同时间段对应不同治疗模式的血液透析方案 叫序贯透析 序贯透析 为超滤而序贯 为弥散而序贯 一般在透析的最初阶段 选择单超的模式 设定比较高的超滤率 经过一段时间后 切换回透析模式 由于在单超阶段 患者的血液渗透压改变较小甚至是由于血液浓缩而略有提高 加大了组织间隙向血管中补充容量 所以患者能够适应更高的超滤率 单超完成后 整体水负荷下降 平均超滤率下降 患者能更加平稳的完成治疗 为超滤而序贯 为弥散而序贯 在透析过程中 透析和单超反复切换 实现较短的透析时间对应较长的超滤时间 在治疗中 预先设定好单超和透析的切换时间和对应的超滤率 我们轻易就可以实现透析 弥散 2小时 超滤4小时的治疗方案 高效短时透析 透析时间缩短为每次2 5 3h 每周小于9h 以利于尿毒症患者社会复归 也有利于透析中心提高工作效率 高效短时透析的技术要求 高通透性 大面积透析器或滤器 高血流量和高透析液流量 可调钠透析机 碳酸氢盐透析液 透析机需有一高效精准的超滤装置和定容控制超滤系统 高效短时透析的优缺点 优点 可提高血尿素氮 中 大分子毒素清除率 提高机器使用率 提高工作效率缺点 对超滤量大于5KG的患者最好选择普通透析 否则超滤量多 脱水太快 易造成低血压可引起人血白蛋白水平下降 每日透析 每日透析指的是每周透析5 7次 按照每次透析时间的长短 划分为短时间 每次透析2 3h 的日间血液透析和长时间 每次透析6 8h 的夜间血液透析 每日透析指征 病情严重 特别伴有心血管疾病 对每周3次透析的快速超滤不耐受者 有利于回归正常工作 不存在透析后乏力感 使高体重患者达到充分透析 每日透析的优点 更好地控制细胞外液容量以改善血压 改善心脏结构和功能 改善营养状况 使体重和血清蛋白达标 更好地控制磷平衡以减少磷结合剂的使用 减少促红细胞生成素的使用 减少透析中低血压和其他症状的发生 改善生活质量 降低住院率 每日透析改善抑郁和透析后疲乏症状 每日透析的潜在风险 血管通路 透析失血 肝素相关不良反应 透析器相关生物不相容 血液灌流联合血液透析 血液灌流技术 HP 是将患者血液从体内引到体外循环系统内 通过灌流器中吸附剂吸附毒物 药物 代谢产物 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段 与其它血液净化方式结合可形成不同的组合式血液净化疗法 Page 38 充分预冲的目的 肝素是人体内的重要抗凝物质 充分预冲灌流器后 灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素 可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量 并有利于防止治疗中凝血的发生 灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制 但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险 故需充分预冲来进一步控制 充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡 以达到最优的治疗效果 灌流器内的保存液是无菌注射用水 充分的预冲可使无菌注射用水被完全置换出来 避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应 Page 39 回血治疗2 2 5h即可回血 推荐密闭式生理盐水回血法一般以180 200ml min的血液流速灌流治疗时间120分钟基本可达到吸附平衡 当灌流器内的吸附剂达到吸附平衡后 不能再