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肌酸激酶及其临床意义 郑大五附院重症医学科石宗华 什么是肌酸激酶 CK CK升高有什么意义 CK有几种同工酶 CK家族成员有哪些 CK MB升高 心肌梗死 CK MB不升高 排除心肌梗死 CK MB能高于CK么 有哪些因素能导致CK升高 肌酸激酶 肌酸激酶 CK 旧称磷酸肌酸激酶 参与能量代谢 分子量81000 两个亚基组成ADP 磷酸肌酸CKATP 肌酸CK在人群中不是正态分布 正常人CK变动与人种 性别 年龄 肌块大小 体力活动等有关 安静时血清CK总活性 男 10 100U L 女 10 60U L临床上测定的血清CK指的是CK的总活性熬夜 过劳 剧烈运动 某些药物 如秋水仙碱 也会使肌酸激酶增高运动后人体血清CK活性升高 一是运动使肌细胞膜通透性升高 二是运动导致肌细胞损伤血清中CK升高一般提示含CK的细胞通透性增高或细胞的破坏 CK家族成员分布及比例 CK分布于骨骼肌 心肌 脑 胃肠平滑肌 甲状腺 肺组织中 以骨骼肌含量最高 其次为心肌 再其次为脑和胃肠平滑肌CK有四种同功酶形式 肌型 CK MM 脑型 CK BB 杂化型 CK MB 和线粒体型 CK MtMt CK MM型主要存在于各种肌肉细胞中 CK BB型主要存在于脑细胞中 CK MB型主要存在于心肌细胞中 CK MtMt型主要存在于横纹肌线粒体中CK主要存于胞浆中 少量存在于线粒体 微粒体中正常情况下 CK极少透出细胞膜 细胞外液中CK浓度仅是细胞内液的1 10000 1 1000 CK及其同工酶的分布表 临床上 CK家族除了CK MM CK BB CK MB CK MtMt外 还存在巨CK1 M CK1 巨CK2 CK mt 巨CK1 M CK1 巨分子酶 多为CK BB与IgG或IgA的复合物 少数为CK MM与IgG或IgA的复合物巨CK2 M CK2或CK mt 存在于线粒体膜上 线粒体崩解时随碎片进入血液 呈低聚状态M CK1不被抗CK M抗体抑制 活性被100 测出 故在测CK MB活性时 测得的CK MB活性假性增高M CK2绝大多数不影响CK总活力升高 常见CK家族成员分布及比例列表 小肠 20 1 1 2 7 8 子宫 前列腺 5 16 2 20 64 93 34 39 2 6 59 60 甲状腺 4 26 0 1 73 96 CK同工酶检测方法包括1 酶活性法 免疫抑制 电泳 离子交换层析 放射免疫 化学荧光等 2 酶质量法 mass质量法等1 免疫抑制法 具有简单 快速 不需手工操等特点 临床多用 原理 正常人血清CK BB极少可忽略不计 应用单克隆抗体与CK中的M亚基结合 抑制CK MM及CK MB中的M亚基活性 通过速率法测定B亚基 结果乘以2即CK MB活性免疫抑制法的原理是假定标本中无CK BB活性 但在某些因素下CK BB升高 必定影响CK MB测定结果 甚至出现CK MB CK此法所测值常高于其它方法 可能与CK MM分为1 2 3亚型有关 一般抗MM血清对MM3抑制较好 但对MM1抑制较差 正常情况下血中MM亚型的存在以MMl为主 故导致正常值明显偏高 AMI第一天血中以MM3为主 但第二天以后则以MMl为主 临床CK常用检测方法 免疫抑制法检测CK MB活性原理图解 注意 红细胞及许多组织中都含有腺苷酸激酶 AK 催化下列反应 2ADPAKATP AMP 也影响CK MB的测定结果偏高 故测定CK活性尽量不用溶血标本AMP及五磷酸二腺苷 AP5A 能竞争性地抑制肌肉及红细胞中的AK 试剂中加入AMP及AP5A 能有效抑制AK的干扰 抑制率可达90 95 NaF能抑制AK 但也能和CK激活剂Mg2 逐渐形成MgF2沉淀 所以NaF与Mg2 分开配制 临时混合CK同工酶半衰期短 故酶活性的高低受标本采集时间的影响也较大 2 琼脂糖凝胶电泳法 特点 准确可靠 缺点 灵敏性较差原理 在电泳条件下 CK BB迁移最快 CK MB居中 其次CK Ig的复合物 巨CK1型 CK MM最慢电泳法血清CK同工酶正常值 CK MB94 96 CK BB无或极少量3 酶质量法 mass质量法 其原理是利用CK MB抗原性 根据抗原抗体反应测CK MB酶蛋白浓度 单位为 g L 准确性高 但检测时间长4 酶质量法 近年来应用CK MB单克隆技术制备出特异性极高的只和CK MB作用的抗体血清 方法简单 特异性高 是目前重点发展的方法 国内应用不多酶质量法和免疫抑制法所测结果有时不一致 酶变性失活但仍保留抗原性 此时用测酶活性的方法结果会偏低临床中免疫抑制法测定CK MB 当CK MB CK超过30 时 如无溶血 须警惕巨CK1或CK BB存在 应进行CK同工酶电泳法鉴别 1 当CK BBCK BB存在时 不能被免疫抑制法抗CK M抗体所抑制 故测定得的CK MB的检测值偏高 甚至高于CK总活性检测值 如 颅脑损伤 前列腺恶性肿瘤 新生儿 婴幼儿等2 巨CK1的干扰 正常情况下相应的酶有着高分子团 不被抗CK M抗血清所抑制 表现为CK MB CK 50 而CK活力正常或轻度或中度增高 CM MB的假阳性升高 如炎症 恶性肿瘤等3 溶血的干扰 红细胞中含有腺苷酸激酶 AK 能使CK MB的测定结果假性升高4 当CK含量很高时 M亚单位含量同样很高 此时试剂中抗M抗体量可能不足 M亚单位没有全部被抑制 CM MB结果明显偏高 如剧烈运动等5 如果酶变性失活时应用免疫抑制法 所测结果会偏低 如标本放置时间过长等6 化学发光法 酶质量法不存在上述问题 但过程相对复杂 价格昂贵 小结 影响CK MB结果的因素 CK升高的临床意义 1 CK MB升高的临床意义 CK MB主要在于诊断急性心梗 当血清中CK MB绝对值 25U L或者超过正常值上限2倍以上 CK MB CK 6 为阳性 最高可达12 38 免疫抑制法 时 考虑急性心肌梗死 但不一定就是心肌梗死 只能说是存在心肌损伤或着存在其它少见的原因 此时最好联合肌钙蛋白 肌红蛋白 心脏彩超 心电图 心脏ECT等其它检查并结合患者的病史 症状 体征等 综合判断AMI后8小时内CK不高 不应轻易除外AMI诊断 多见于较年轻患者 原来心血管功能良好 没有侧枝循环建立 突然发生某支冠脉血管完全梗死 也可能采血不在 窗口期 某些AMI患者血中CK MB可以始终不超过正常值 特别是不超过参考值上限的2倍 多见于无Q波心肌梗死CK升高 CK MB CK 6 第8版诊断学 应考虑骨骼肌损伤可能 如多发性肌炎 肌营养不良等一般情况下 骨骼肌内CK MB CK 5 但也有例外 如少数横纹肌肉瘤患者血清的CK MB高达274U L 占总CK的28 CK MB CK远大于6 有时在38 以上 甚至CK MB CK 1时 应考虑CK MB的检测值受检测方法或机体内其他因素的影响而出现假阳性升高个人经验 CK MB CK 10 考虑心肌梗死 10 CK MB CK 5 需要排除心肌梗死 CK MB CK 5 不考虑心肌梗死 大致 除肌肉疾病 脑血管意外 中毒性休克 创伤 甲低 甲亢 急性酒精中毒 CO中毒都有CK MB增高因此当CK MB增高时 临床也不一定就一定是心肌源性 更不一定就是急性心肌梗死 应当排除CK BB 巨CK1 溶血或检测时试剂剂量不足等因素的干扰如果CK MB增高是心源性 也不一定就是急性心肌梗死 也应排除心肌炎 心肌病 电除颤 心脏手术 心肺复苏 严重心衰等因素因此 在作出诊断前 应同时结合患者的病史 症状 体征及其它多种检查 综合判断患者的正确诊断 2 CK BB升高的临床意义 CK BB主要存在于自内胚层发生的器官 当这些器官发生病变时 血中CK BB常升高正常儿童血清中可检出间接反映脑组织损伤情况 缺血缺氧性脑病 颅内出血 脑膜炎某些内胚层源性组织肿瘤 小细胞肺癌 前列腺癌 胃癌 胶质细胞瘤胃肠疾病 绞窄性肠梗阻 某些肝病妇科疾病 子宫坏死 3 CK MM升高的临床意义 可见于正常人CK极其异常升高 1000U L 主要见于骨骼肌疾病 如 进行性肌营养不良 重症肌无力多发性肌炎横纹肌溶解症肌肉注射损伤感染挤压综合征或手术后持续肌肉痉挛状态高CK血症 特发性高CK血症 特发性高CK血症 慢性肌酸激酶升高称为高CK血症 偶尔也见于正常人 1980年 Rowland首次将无神经肌肉疾病临床和组织学证据的高CK血症称为特发性高CK血症 临床特点 偶然发现的血清CK升高 至少3个月持续性高CK血症 症状 轻微和非特异性症状 如偶发轻度肌痛 神经肌肉疾病家族史 神经肌肉疾病临床表现 心脏疾病 CK MB及心电图正常 其他高CK血症原因 如恶性肿瘤 酗酒及滥用药物 代谢性疾病 感染 恶性发热 血液病 妊娠 甲状腺及甲状旁腺疾病 药物副作用等 有 无 排除潜在的神经肌肉性疾病 神经系统检查 尤其肌力 肌张力 肌腱反射 家庭成员CK测定 排除遗传性神经肌肉疾病 血乳酸试验 基础状态与运动负荷后状态 肌电图检查肌肉活检 常规组织学检查 组织化学染色 免疫组化染色 电镜检查等 特发性高CK血症 特发性高CK血症 诊断 若上述系统检查结果均阴性 则考虑诊断特发性高CK血症 治疗 通常无需治疗合理营养 平衡饮食 正常生活 适量运动避免饮酒 过劳 肌注以及可能导致CK继续升高的一切因素定期复查 长期观察 特发性高CK血症 4 巨CK1升高的临床意义 一种巨分子酶 多为CK BB与IgG或IgA的复合物一般认为是良性现象 曾由健康人血中检出发生率低 仅0 8 2 3 血清M CK1升高可以作为神经损伤的早期肯定指标多见于肌炎 风湿 心脏病 溃疡性结肠炎 老年 女性是否与自身免疫性疾病相关尚不确定 5 巨CK2升高的临床意义 Mt亚基的松散聚集物80 9