血透患者登记及病历管理制度.doc

.血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。血液透析患者质控检查表患者姓名： 住院门诊号：主管医师： 上级医师：血液透析患者缺透析病历扣20分未在8小时内完成首次病程记录扣10分首次病历填写缺项扣2分/项透析记录不完整，缺项扣2分/项化验结果未记录扣10分/次用药情况未记录扣10分/次无知情同意书扣10分/次知情同意书缺患方签字扣10分/次首次病程记录缺上级医师签名（科主任）扣2分/次输血病人无输血治疗知情同意书扣10分输血治疗知情同意书填写不全扣2分/项输血治疗知情同意书缺患方签字扣10分无特殊检查、特殊治疗同意书扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺患方签字扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺项扣2分/项所有知情同意书无医方签字扣2分/项非患者本人签名同意书无授权委托书扣10分备注：总扣分： 检查人员： 检查日期：血液透析病人首次透析病程日志姓名 性别 年龄 病历编号 住院日期 出生日期 身份证号 血型 家庭住址 邮编 联系电话 工作单位 报销方式 自费 / 职工医保 / 保险 / 居民医保 / 其它 肾脏病史原发疾病 慢性肾炎（病理为 /不详）/慢性肾盂肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGN I-II-III-IV-V/ 多囊肾/ 梗阻性肾病/原发性小血管炎/ SLE/ SS/ 高血压肾损害/ 糖尿病肾病/不详/ 其它 首次发病症状 首次发病时间 ；发现肾功能不全时间 ；首次透析日期 现病史： 目前 食欲 睡眠 尿量 ml/d 夜尿 多( )/不多 大便 出血倾向 无 / 有 皮肤/ 黏膜(结膜/鼻腔/口腔)/ 咯血/ 呕血/ 便血/ 尿血描述 病史心血管疾病史 无 / 有冠心病(心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它： )充血性心力衰竭/ 风湿性心脏病（ ）其它( ) 目前服药名称 /未服药高血压病史 无 / 有 肾性 / 原发性 / 其它( ) 首发时间 目前服药名称 /未服药 近二周血压 脑血管疾病史 无 / 有 TIA( 年)/脑血栓( 年)/脑溢血（ 年）/其它（ ） 糖尿病史 无 / 有I型/II型 发病时间 目前用药 近期血糖 肝炎病史 无 / 有 HAV/HBV/HCV/HDV/HEV 发病时间 转归 （痊愈/未愈） 其他疾病史 无 / 有 （ ）过敏史 药物 无 / 有（ ） 食物 无 / 有 （ ） 其它 婚姻状况 未婚 /已婚 /离异 /丧偶 子女 无 /有 儿（ ）女（ ） 月经史 绝经 无/有 年 家族史 无特殊/ 高血压（ ） 肾病史（ ） 其它 体检： BP mmHg，HR 次/分，R 次/分，T oC，体重 kg一般状况 好/ 良/ 差/ 很差 营养状态 好/ 良/ 差 贫血面容 无/ 有体位 步行/轮椅/担架平卧/半卧/坐位 浮肿 无/ 有 部位：颜面/ 腰骶/ 下肢 程度：轻/ 中/ 重出血点、淤斑、血肿等 无/ 有 部位及描述 肺部 呼吸音 胸膜摩擦音 无/有左/右/双侧 罗音 无/ 有描述 心脏 心脏大小 正常/ 扩大 ，心率 次/分，心律 齐 / 不齐 心包摩擦音 无/ 有 心包积液体征 无/可疑/有 杂音 无/ 有描述 附加音 无/ 有描述 腹部 肝颈静脉回流征 无/ 有，腹水征 阴性/ 阳性 肝脏 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛 脾脏 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛 肾脏 未及/及 无压痛/压痛 无叩痛/ 叩痛其它 化验检查： Hb g/dl；HCT %；WBC /mm3；PLT 万/mm3； 尿 SG ；Pro mg/dl；Glu mmol/L； 尿 WBC 个/HP/ul；RBC 个/HP/ul；蛋白定量 g/24hr； Scr umol/L；BUN mmol/L；Ua umol/L；Ccr ml/min；eGFR ml/min/1.73m2； ALT IU/L；AST IU/L；GGT IU/L；ALP IU/L；TBIL umol/L；DBIL umol/L；Tp g/L；Alb g/L；Glu mmol/L ；TG mmol/L；TCHO mmol/L；HDL mmol/L；LDL mmol/L； Na mmol/L；K mmol/L；Cl mmol/L；CO2CP mmol/L； Ca mmol/L；P mmol/L；Mg mmol/L；iPTH pg/ml； SF ng/ml；SI ug/dl；TIBC ug/dl；SI/TIBC= %；免疫指标： IgG g/L；IgA g/L；IgM g/L；C3 g/L； ASO IU/L；CRP mg/L；RF IU/mLANCA （）/ （）抗MPO/抗PR3 ；抗GBM-Ab ；ANA ；其它 抗感染筛查: HBs-Ag / Anti-HCV / 快速血浆反应素 / 抗HIV 肝炎指标 HBs-Ag /HBs-Ab / HBe-Ag /HBe-Ab /HBc-Ab Anti-HCV HCV-RNA 肾脏B-US LK cm，厚 cm， RK cm，厚 cm 。胸片 ECG UCG 诊断：急性/慢性肾衰竭，导致肾衰竭的原因：1. 2. 3. 合并症：1. 2. 3. 4. 5. 6. 伴随疾病：1. 2. 3. 4. 5. 6. 血管通路：中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉