肺癌脑转移治疗ppt课件.ppt

ProphylacticCranialIrradiationinLungCancer 肺癌脑转移 脑转移日渐成为肺癌治疗失败的主要原因诊断技术的进步放疗技术的发展新的药物的开发综合治疗的应用脑转移严重影响患者生存和生存质量脑转移后全脑放疗中位生存期4 6月脑转移常伴有严重症状而需要住院治疗 Langer JCO2005Kepka ActaOncol2005 PART1 PCIinSCLC 首诊时约15 的病例合并脑转移局限期SCLC治疗后达CR的患者 约50 会出现脑转移 Hochstenbag JNeurooncol2000Arriagada JNatlCancerInst1995 局限期SCLC 7项临床随机对照试验共987例患者85 局限期 15 广泛期脑转移率降低了25 3年生存率提高到5 4 Prophylacticcranialirradiationimprovesbothoverallsurvivalanddisease freesurvivalamongpatientswithsmall celllungcancerincompleteremission Conclusions PCI的剂量效应 PCI剂量为8Gy 24 25Gy 30Gy和36 40Gy时 脑转移发生的风险分别会降低24 48 68 和73 NEJM1999疑问提高PCI剂量是否可以进一步降低脑转移发生几率 进而转化为生存上的优势 提高剂量的同时 是否会带来神经功能的损伤和生活质量的下降 PCI01 EULINT1 720例完全缓解的局部晚期非小细胞肺癌患者 标准组 25Gy 10f 高剂量组 36Gy 18f 18d 36Gy 24f 16d LancetOncol2009 首要终点指标 2年的脑转移发生率 BM LocalRelapse OS DFS PCI01 EULINT1 RTOG0212 RTOG0212 RedJournal2011 广泛期SCLC 广泛期SCLC年龄18 75岁 PS0 2分 无脑转移或脑膜转移证据4 6周化疗 无缓解 缓解 143例PCI组20 30Gy 143例对照组 NEJM2007 EORTCStudy Prophylacticcranialirradiationreducestheincidenceofsymptomaticbrainmetastasesandprolongsdisease freeandoverallsurvival Conclusions NEJM2007 Results 1 yearBM 14 6 VS40 4 1 yearOS 27 1 VS13 3 Prophylacticcranialradiotherapy Parallelopposedfieldsshouldbeutilizedtoencompassthewholebrain Thefilededgesshouldbeatleast1cmfromtheouterskullmargin Therecommendeddoseis25Gyin10fractionsor30Gyin15fractions Forextensive stagepatients 20Gyin5fractionsmaybeconsidered PART2 PCIinNSCLC 脑转移累积发生率 17 54 以脑转移为首发治疗失败 15 40 Andre Cancer2001Robnett JCO2001Gaspar JCO2005Carolana LungCancer2005 NSCLC行PCI的需求 NSCLC行PCI临床研究结果 Paumier CancerTreatmentReviews2011 NSCLC患者PCI相关问题 哪些是NSCLC脑转移发生的高危患者 脑转移发生风险预测分子标志物治疗方式选择对脑转移发生的影响术前化疗化疗药物胸部放疗时机PCI用于NSCLC的临床研究 NSCLC脑转移高危患者 病理类型腺癌脑转移的发生率为24 36 Komaki IJORBP1998 Robnett JCO2001年龄 60岁者发生几率相对高 Ceresoli Cancer2002性别女性发生几率相对高 Keith AJCO2002肿瘤分期T N分期高发生几率相对高 Bajard LungCancer2004 Ceresoli Cancer2002 脑转移发生风险预测分子标志物 D Amico等回顾性分析了202例I期NSCLC的手术标本 25例发生孤立的脑转移 8个分子标志物被检测 growthregulation erbB2 apoptosis p53 angiogenesis factorviii cellularadhesion EphA2andE cadherin andbasementmembraneinvasion UPA UPAR andPAI 1 P53 UPA高表达与脑转移的发生相关E cadherin表达者 脑转移发生率降低 Bubb等比较了29例肺癌合并脑转移 包括肺原发和脑转移标本 与29例配对 年龄 性别及病理 无脑转移肺癌病理标本 检测Ki 67 p53和bcl 2的表达情况原发肿瘤和脑转移肿瘤高度相关3个标志物对脑转移发生均无预测能力 AnnThoracSurg2001 RedJournal2002 治疗方式对脑转移发生的影响 诱导化疗增加脑转移风险Andre等报道267例手术病例BM 32vs 18 Cancer2001Robnett等报道150例放疗病例BM 39vs 20 JCO2001 化疗药物 Pemetrexed降低脑转移风险 Ortuzar等总结了两项评价Pemetrexed用于晚期肺癌的III期临床研究 Pemetrexed可显著降低脑转移风险 ClinLungCancer2012 胸部放疗时机Robnett等报道150例放疗病例BM 39vs 20 JCO2001 脑转移出现的时间 总结四项SWOG肺癌放化疗临床研究 共422例 SWOG8805 9019 9416 9504 旨在评估脑转移的发生率及发生的时间 SWOGstudies 46 的脑转移发生在诊断后16W内83 的脑转移发生在诊断后1年内对PCI的需求 PCI用于NSCLC 非随机临床研究 Tx Treatment fr fraction NS notspecified Ctx chemotherapy 诱导化疗 术前放化疗 手术试验进行到一半时因脑转移率高而加入PCI 30Gy 15Fx 4年脑转移首发失败率由30 降低至8 全部脑转移率由54 降低至13 JCO1999 PCI用于NSCLC 随机临床研究 Tx Treatment fr fraction NS notspecified Ctx chemotherapy GermanMulticenterRandomizedTrial 入组患者 可手术的IIIA期NSCLC患者112例治疗方法 A组 51例 手术 术后50 60Gy辅助放疗B组 55例 术前3周期PE方案新辅助化疗 同步放化疗 PE 45Gy 1 5Gy2次 天 手术 PCI 30Gy 2Gy 天 P ttgen JCO2007 GermanMulticenterRandomizedTrial 5年脑转移首发失败率 7 8 vs 34 7 p 0 02 5年全部脑转移率 9 1 vs 27 2 p 0 04 PCIiseffectiveinpreventingbrainmetastasesfollowingthisaggressivetrimodalityapproach NeurocognitivelateeffectsarenotsignificantlydifferentbetweenpatientstreatedwithorwithoutPCI Conclusions P ttgen JCO2007 RTOG0214 背景 现代综合治疗基础上 局部晚期NSCLC生存期延长 mOS 20 43月 3年OS 34 37 脑转移率增高 22 55 需重新评估PCI价值 Primaryendpoint OS Secondaryendpoints disease freesurvival DFSneurocognitivefunction NCFqualityoflife QoL RTOG0214Results 计划入组1058实际入组356提前终止2007 8 NCF和QoL结果尚未报道 PART3 EffectsofPCIonNeurocognitiveFunctions Arriagada等报道了294例SCLC PCI 24Gy 组和观察组未发现NCF的差别 JNatlCancerInst1995Gregor报道了314例SCLC 接受PCI和观察两组患者在PCI前 治疗6月和1年内均存在NCF及QoL的降低 但两组之间差异无一致性 EurJCancer1997Germantrial前瞻性记录112例NSCLC患者的NCF资料 生存超过4年者未发现NCF上的差异 缺陷是缺乏基线NCF测试 JClinOncol2007 基于已有的资料 PCI20 30Gy 2 3Gy Fx 在治疗后1 2年内不会引起明显的NCF的下降 但长期的副作用仍需进一步明确 RTOG0214 PART4 脑部损伤可能机制 PCI的远期副反应包括大脑认知减退和小脑功能失调 近期有研究指出学习 记忆功能减退是由于放射线对海马体的破坏 Abayomi等报道海马体相关功能减退在WBRT后明显增加 Monje等发现海马体中干细胞对放射线十分敏感 在射线引起放射性炎症使微环境改变时 神经元细胞就会受到损害 ActaOncol1996 NatMed2002 SophisticatedCranialIrradiationTechniquestoAvoidNeurocognitiveToxicity TOMO Greenisodoserepresents12Gy lightblue 27Gy pink 29Gy yellow 30Gy red 38Gy in10fractions GONDI IJORBP2010 LINAC basedIMRT SophisticatedCranialIrradiationTechniquestoAvoidNeurocognitiveToxicity TOMO LINAC basedIMRT GONDI IJORBP2010 保护性药物 RTOG0614 盐酸美金刚 Memantine 用于治疗老年痴呆的药物 Unlikeforsmallcelllungcancer prophylacticcranialirradiation PCI hasnotbeenshowntoimprovesurvivalinlocallyadvancedNSCLC butitsignificantlyreduces