手术风险评估制度及流程.doc

.手术风险评估制度 为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，特制定本制度。1. 凡需进入手术室进行手术的患者都应进行手术风险评估。2. 手术医师、麻醉医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。3. 手术风险评估填写内容及流程 术前24小时由手术医师、麻醉医师、巡回护士按照手术风险评估表（见附件一）相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医师根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；P6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”；属急诊手术在“ ”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24小时内由主管医生填写。4. 术前手术医师、麻醉医师、巡回护士应对患者按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案及替代治疗方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。5. 手术风险评估分级超过NNIS2级时（National Nosocomial Infection Surveillance 手术风险分级标准），应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时上报医务科，组织院内会诊后再进行评估。6. 患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 医 务 科 二一三年十二月二十日手术风险评估流程术前手术医师、麻醉医师、巡回护士按照手术风险评估表对患者评估根据评估结果拟定手术方案告知患者评估结果、手术方案、替代治疗方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，报告科主任，必要时上报医务科组织院内会诊病情评估心理评估 附件一： 手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日 拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术切口（污染手术） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者 1 P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0n 随访：切口愈合与感染情况n 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术