胰头占位早期诊断ppt课件.ppt

胰腺癌的早期诊断 泸州医学院附属医院肝胆外科李波 概述 胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 约占90 全身各种癌肿1 4 消化道恶性肿瘤8 10 发病率达6 1 10万居恶性肿瘤发病率的第6位发病年龄以45 65岁最为多见男 女国外为1 3 1 国内为1 8 1 胰腺癌诊治的现状与困境 发病率逐年上升具有早期转移的生物学特征早期诊断困难 手术切除率仅为20 预后极差 平均中位生存时间仅为6个月 5年总体生存率 1 胰腺癌流行病学 死亡率 我国胰腺癌调整病死率1 3 10万 男性为1 54 10万 女性为1 08 10万死亡率最高为上海市1 54 10万死亡率最低为湖南省0 43 10万 胰腺癌5年生存率大约在1 2 胰腺癌占癌死亡率 美国第四位 日本第五位 欧洲第六位 胰腺癌流行病学 死亡率 中国胰腺癌的发病趋势 中华内科杂志 2005 44 7 509 513 1990 2000年全国疾病监测系统胰腺癌死亡水平 胰腺癌早期诊断困难 西方25 的患者确诊前6个月已有上腹部症状 约15 的患者初诊后6个月以上才能确诊国内有50 以上在外院被误诊为胃肠或肝胆疾病 误诊达3 6个月早期胰腺癌的发现率 5 早期胰腺癌的定义 早期胰腺癌 早期胰腺癌是指肿瘤直径 2 且局限于胰实质内 无胰腺外浸润及淋巴结转移 早期胰腺癌相当于 分期 1 期肿瘤直径 称小胰腺癌 肿瘤直径 的微小胰腺癌 早期胰腺癌发现的意义 胰腺癌的总体切除率约10 根治术后5年生存率17 35 小胰腺癌患者 术后 年生存率为19 41 微小胰腺癌 多无胰实质浸润 无淋巴转移及血管神经受累 术后 年生存率可达到100 胰腺癌的早期诊断是提高胰腺癌治疗效果的关键措施之一 JofGastroenterologyandHepatology 2005 20 3 1591 1598 早期胰腺癌的诊断 提高切除率和生存率的有效途径 WashingtonUniversityPancreasCancerDatabase 2007 目前条件下发现早期胰腺癌非常困难现实目标是发现小胰癌 提高早期胰腺癌诊断率的途径 胰腺癌普查和分级预警 胰腺癌的发病率低于10 10万 从经济效益比来看 不适于在普通人群中开展大规模的普查工作监测早期胰腺癌 对胰腺癌高危人群分级预警 长期吸烟饮食结构 高蛋白饮食 高碳水化合物环境因素 如 萘胺和联苯胺遗传因素 胰腺癌或遗传性胰腺炎家族史者突发糖尿病慢性胰腺炎 尤其是慢性钙化性胰腺炎年龄大于40岁 有上腹部非特异性不适者良性病变行远端胃大部切除20年以上人群 加强对胰腺癌高危人群的监测 40岁以上有下列任何表现需高度怀疑胰腺癌 嗜烟者更应高度重视 1 不明原因的梗阻性黄疸 2 近期出现无法解释的体重下降 10 3 近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛 4 近期出现模糊不清 不能解释的消化不良症状 内镜检查正常 5 突发糖尿病而又无诱发因素 如家族史 肥胖 6 突发无法解释的脂肪泻 7 自发性胰腺炎的发作 8 胰腺良性肿瘤 如导管内乳头状黏液瘤 胰腺囊肿等 王成锋 等 国际外科学杂志 2007 34 9 584 587 如何提高早期胰腺癌诊断率 常规的诊断方法 体表B超 胰腺局部肿大和低回声 胰管改变多呈边缘光滑的扩张 B US阳性率80 超是首选的诊断方法 其诊断胰腺癌的敏感性 特异性分别达到80 98 和80 95 9 超引导下的穿刺活检 可以提高胰腺癌的诊断率 诊断敏感性为915 特异性为100 准确性为926 超声造影 ultrasoniccontrast 通过静脉注射超声造影剂 ultrasoundcontrastagent UCA 来增强人体的血流散射信号 实时动态地观察组织的微血管灌注信息 声诺维 Sonovue 第二代微气泡造影剂 含高密度的惰性气体六氟化锍 外膜薄而柔软 稳定性好 在低声压的作用下 脏器内微气泡振而不破 能产生较强的谐波信号 获取较低噪声的实时谐波图像 有利于有较长时间扫描各个切面 得到实时灰阶灌注成像 实时动态灌注显像 避免时间取样误差和呼吸影响空间分辨力高 可探测微小病灶 1cm的肿瘤 的显示率 最小显示病灶只为0 3cm 操作简便 可重复性好纯血池造影 显示组织微循环灌注信息 目前能够实时显示组织微循环血流的最佳 最灵敏的影像学技术造影剂使用剂量小 无须皮试 无X线辐射和肝肾毒性 安全可靠 超声造影 ultrasoniccontrast 超声造影 ultrasoniccontrast 内镜超声 EndoscopicUltrasongraphy EUS 检测胰腺肿块最敏感方法 诊断胰腺癌敏感性 特异性都很高不受肠道气体干扰 而且探头离胰腺更近 显示也更加清晰正确评估胰腺癌的分期淋巴结良恶性鉴别的正确率为64 72 Endoscopicultrasonography EUS Endoscopicultrasonography EUS EUS对小胰癌的诊断正确率均优于US ERCP CT和血管造影 EndoscopicUltrasongraphy EUS EUS 慢性胰腺炎和胆管结石 Endoscopicultrasonography EUS Endoscopicultrasonography EUS EUS 正常胰腺 EUS 非均质性低回声边界不规则的类圆形 斑点片 结节状图像 胃十二指肠紧贴胰腺 EUS可以观察整个腺体 可以用于胰腺癌分期 EUS 胰腺癌 EndoscopicUltrasoundFineneedleaspiration FNA Biopsy EndoscopicUltrasoundFineneedleaspiration FNA Biopsy 小胰腺癌诊断率最高的方法EUS可以发现CT未发现的小肿瘤进行EUS下穿刺有产生胰腺炎可能性 但较小 Gut2000 46 244 249 EUS FNA 在开始化疗或放疗前 细针穿刺可以提供必要的组织学诊断对于诊断能切除的胰腺癌没有必要进行FNA 因为不改变治疗方案 EUS FNA 胰腺癌最常用的诊断方法之一早期胰腺癌引起胰腺轮廓外形变化不明显 应注意胰腺癌的间接征象 如胰腺钩突饱满 胰管扩张 肝内外胆管扩张 胆囊增大 胰体 胰尾萎缩胰腺癌相对胰腺组织来说是乏血管肿瘤 动态CT上呈低密度影 强化扫描呈均匀或不均匀低密度影 与正常胰腺对比良好 CT CT 常规CT诊断小胰癌的敏感性为27 64 5 薄层动态CT可检出2 0cm的胰腺癌新一代螺旋CT SpiralCT 快速连续扫描可提高显像清晰度及诊断灵敏度 可检出1 0cm大小的小胰腺癌早期胰腺癌的诊断正确率78 正确预测不能切除肿瘤为91 血管受侵为88 三维血管成像 Three dimensionalSpiralCTAngiography 胰头癌包绕SMA 胰腺癌即使在早期 便已经有30 40 的胰腺癌累及血管 侵犯胰周组织 甚至转移三维血管重建在评价胰腺癌血管受累方面甚至优于血管造影 三维血管成像 Three dimensionalSpiralCTAngiography 三维血管成像肿瘤分期 血管侵润 肝脏转移精确评估难以发现 2cm肿瘤不可切除预测准确率90 100 可切除预测准确率76 90 磁共振成像技术 MRI 胰腺癌T1加权像多为低信号 T2为略高信号 易与正常胰腺区别动态增强MRI正常胰腺被强化 更易发现少血管的小胰癌判断淋巴结转移有困难怀疑胰腺癌的初始检查等同于CT MRCP 利用液体具有长T2弛豫值的特性 采用回波技术 数据采集 影像处理等技术 使胰胆管内的液体成分显像MRCP表现 胰管梗阻 梗阻远端胰管正常但近端扩张 肿瘤位于胰头时可表现为双管症MRCP 胰管扩张准确率为87 100 胰管狭窄准确率为78 胰头癌T1WI 胰头癌T2WI MRCP 胰头癌侵犯胆总管 慢性胰腺炎胰头包块T1WI 慢性胰腺炎胰头包块T2WI 慢性胰腺炎MRCP PET CT 探测18F湮灭辐射后发射的 射线 获得18F 氟代脱氧葡萄糖 18F FDG 在体内的分布影像 反映体内葡萄糖代谢的状态和水平功能学半定量检测 PET CT在胰腺癌中的诊断价值 胰腺癌诊断 灵敏度91 11 特异度41 67 诊断正确率87 72 对胰腺癌原发病灶和远处转移灶诊断的敏感性明显高于常规的影像学方法 对局部淋巴结转移的诊断较差特异度偏低 阴性预测值偏低 慢性炎症与恶性肿瘤的鉴别仍较困难 JGastrointestSurg 2005 9 1 22 29 胰头癌伴肝转移 胰头癌 ERCP 目前仍是胰腺癌早期诊断最有价值的检查方法胰腺癌的主要表现为胰管的狭窄 扩张 阻塞 扭曲 充盈缺损 不规则囊性扩张等造影剂外渗 排空延迟 不显影等胰腺癌早期诊断的敏感性为90 100 能发现 1cm的微小胰癌疑诊为胰腺癌而常规ERCP检查阴性者 具有确诊价值 ERCP ERCP 正常胰腺和慢性胰腺炎 ERCP ERCP 胰腺占位 ERCP在胰腺癌早期诊断的进展 利用ERCP收集纯胰液 刷取脱落细胞进行细胞学检查利用ERCP收集纯胰液 刷取脱落细胞进行癌基因突变及肿瘤标记物检测 ERCP 胰液细胞学检测 胰腺癌的诊断正确率100 既能从影像学角度发现小的占位性病变 又可收集胰液细胞学 癌标记物及基因检测 术前确诊小胰癌 微小胰癌最佳的方法 临床内科杂志 2005 22 6 397 399 胰管细胞刷取法 ERCP置入外套管置入细胞刷病变处反复刷涂片细胞刷退出 胰管细胞刷取法 中华消化内镜杂志 2001 18 5 273 275 胰管刷检细胞检查总阳性率55 6 15 27 诊断胰腺癌的特异性100 敏感性65 2 与ERCP相结合诊断正确率100 正常胰管刷检细胞 10 20 胰腺癌胰管刷检细胞 10 20 胰管细胞刷取法 胰管内超声 IntraductalUltrasonographyofPancreas IDUS IDUS探头有二种类型 1 30MHz高频率探头主要用于显示1cm主胰管肿瘤 直 3cm的囊性病变以及 2cm的胰实质内病变 IDUS诊断胰腺癌的敏感性为100 特异性82 准确率为81 IDUS 经口胰管镜 Peroralpancreatoscope PPs 早期胰腺癌的可能 胰管壁粗糙 发红 质脆 表面血管扭曲扩张 不规则隆起以及胰管变形 狭窄 阻塞等常规取活检确诊并与慢性胰腺炎鉴别 PPs 直接观察胰管病变胰管内 收集胰液 脱落细胞 活检局限于胰管上皮层尚未侵及胰腺突质的原位癌 PPs是目前最有价值的诊断手段临床疑诊早期胰腺癌 常规影像等检查不能明确诊断者 PPs为其适应症受价格 技术的制约 目前尚未普遍应用 影像学诊断评价 B超 螺旋CT MRI及MRCP ERCP等它们的联合 对检出直径2cm以上的胰腺癌的敏感性可达96 8 但对直径 1cm的微小胰腺癌却不令人满意 EUS的诊断灵敏性大大提高 可检出直径 1cm的微小胰腺癌 EUS引导细针抽吸术 通过细胞学或K ras基因突变捡查 其诊断胰腺癌的敏感性 特异性和准确性分别为83 90 和85 影像学诊断评价 胰腺癌的肿瘤标志物 肿瘤相关抗原激素酶及免疫球蛋白核酸类 胰腺癌的肿瘤标志物 胰腺癌尚无特异性肿瘤标志物 血清CA199绝对值提高到 70u ml 鉴别胰腺癌病人与胰腺良性疾病病人 血清CA199CA199仍是应用最多的标志物 但缺乏敏感性和特异性 难与胰腺炎 胆管炎和其他恶性肿瘤鉴别可切除胰腺癌中仅有65 升高 CEA 血清阳性率50 60 特异性不高 对早期胰腺癌诊断作用不大CA50 血清阳性率50 约1O 的胰腺癌患者不产生CA19 9 仅产生CA50 可部分弥补CA19 9的假阴性结果CA242 CA199相比 敏感性稍差而特异性较高 在良性肝胆胰疾病中升高不如CA19 9明显 DU PAN 2 人胰癌细胞所制备的单克隆IgM抗体 对胰癌组织作组织化学染色100 阳性 胰腺癌血清阳性率为81 35 胰胚抗原 POA 胰腺癌血清阳性率为71 8 慢性胰腺炎和其他消化道肿瘤也有较高的阳性率 K ras基因突变率 胰腺癌肿瘤标志物评价 尚没有一种血清学标志物检测有足够的敏感性和特异性以进行筛选 发现早期病例联合应用胰腺癌相关的标志物能提高诊断率 但尚不能早期诊断需要寻找敏感性和特异性均高的临床早期诊断指标 40岁 上腹不适 背痛 体重减轻或黄疸 有糖尿病史或慢性胰腺炎 胰腺癌诊断程序 B us 肿瘤标记物 CEA CA199 细针穿刺 穿刺物基因和细胞学检测 CT EUS ERCP MRCP 超声造影 胰液细胞学检测 胰腺癌进展度图像诊断战略 Pre screening 血液检查 B US 腹部超声 Screening Sampling 确定诊断 EUS 超声造影 MRCP CT Staging 进展诊断 症状 ERCP PTC 活检 细胞刷 FNA IDUS 血液检查 症