肾结石的诊断与治疗ppt课件.ppt

泌尿系结石的诊断与治疗 外科张劲享 一 概述 1 最常见疾病之一 男 女约3 1 2 复发率高 无十分理想的预防方法 3 上尿路结石逐年升高 下尿路结石下降 4 膀胱原发结石明显少于继发结石 5 尿路结石治疗 90 左右已不用开放手术 异质成核 取向附生 结石基质 晶体抑制物质 尿石症 尿路结石成因学说 三 尿路结石形成的基本条件 1 尿中形成结石的晶体盐类呈超饱和状态 2 尿中抑制晶体聚合物质不足 3 其他原因 晶体聚合和晶体聚合抑制物质平衡受到破坏 晶体析出 沉淀形成结石 三 尿路结石形成的原因 1 尿路感染 2 尿路梗阻 3 尿路异物 4 代谢紊乱 5 营养状况 6 制动综合症 7 生活环境 四 尿结石成份及其性质 1草酸钙结石 质硬 粗糙 不规则 桑椹状 棕褐色 X线分层或放线状 四 尿结石成份及其性质 2磷酸钙 磷酸镁铵结石 易碎 表面粗糙 不规则 金黄色 棕色 常形成全鹿角石 X线分层状 四 尿结石成份及其性质 3尿酸结石 质硬 光滑 不规则 常多发 黄 棕红色 纯尿酸石X线不显示 四 尿结石成份及其性质 4胱氨酸结石 光滑 蜡样外观 浅黄色 X线不显影 non opaque 1局部机械损伤 2尿路梗阻 3尿路感染 4并发息肉和肿瘤 尿路结石 梗阻和感染 三者互为因果关系 结石引起梗阻 梗阻促进感染 感染导致结石 五 病理生理 1存在诊断 症状 特殊检查 2并发症诊断 3病因诊断 五尿石症的诊断 1养成良好的生活习惯积极治疗与结石相关疾病 3药物预防 五尿石症的整体预防策略 二 临床表现 I 上尿路结石之肾结石 1 典型症状 一侧腰腹部发作性绞痛伴有镜下或肉眼血尿 主要表现 活动有关的血尿和疼痛 结石小症状明显 结石大症状不明显 仅有镜下血尿和 或脓尿 二 临床表现 I 肾结石 绞痛特点 阵发性 疼痛难忍伴恶心 呕吐 大汗 向输尿管走行放射 部位 腰部或上腰部 放射至中下腹 同侧睾丸 大腿内侧 二 临床表现 血尿以镜下血尿多见 也可为唯一表现 I 上尿路结石 二 临床表现 伴尿路感染可有发热等 有时尿路感染是尿结石的唯一表现 特别是小儿尿石症 反复尿路感染应寻找病因 结石可引起肾积水 肾功受损 如双侧尿路发生梗阻 可导致肾功不全 I 上尿路结石 二诊断和鉴别诊断 I 上尿路结石 1病史 活动有关的血尿和典型绞痛时更像上尿路结石 2 实验室 尿常规 血尿 如尿中红细胞活动后多于活动前有诊断意义 尿中可见结晶 尿菌培养 测定尿 血中钙 磷 草酸 尿酸 肾功能测定 3 影像学诊断 I 上尿路结石 泌尿系平片KUB 双侧输尿管结石 3 影像学诊断 I 上尿路结石 IVU 排泄性尿路造影 左肾盂输尿管交接处结石 3 影像学诊断 I 上尿路结石 B超 强回声影像伴声影 间接准确方便 3 影像学诊断 I 上尿路结石 CT 高密度钙化影 准确不漏诊 左侧肾脏鹿角状结石 3 鉴别诊断 I 上尿路结石 右肾结石与胆囊炎 胆石症 胃十二指肠溃疡鉴别 I 上尿路结石 治疗 治疗方案 根据结石大小 数目 位置 肾功能和全身情况 有无明确病因 有无代谢异常 有无梗阻和感染来确定 4 饮食调节 2 多饮水 3 留尿观察 非手术治疗 结石 0 4cm100 自行排出 0 680 自行排出 0 8应采用措施助排石 I 上尿路结石 9感染性结石的治疗 7中西医结合 8纯尿酸结石的治疗 保守治疗 10胱氨酸结石的治疗 6调节尿PH 5控制感染 I 上尿路结石 I 上尿路结石 2体外冲击波碎石 ESWL 安全 有效 禁忌症 远端梗阻 急性尿路感染 出血性疾病 严重心 肾等器官疾病 妊娠 适应症 各类肾结石 I 上尿路结石 2经皮肾镜碎石 取石术 治疗复杂性肾结石最理想方法之一 禁忌症 远端梗阻 急性尿路感染 出血性疾病 过度肥胖 脊柱侧弯 心肺功能不全 适应症 联合ESWL适应症非常广泛 主要治疗较大的肾鹿角结石 术后并发症 出血 发热和感染 肾盂穿孔 周围器官损伤 I 上尿路结石 2经皮肾镜碎石 取石术 治疗复杂性肾结石最理想方法之一 禁忌症 远端梗阻 急性尿路感染 出血性疾病 过度肥胖 脊柱侧弯 心肺功能不全 适应症 联合ESWL适应症非常广泛 主要治疗较大的肾鹿角结石 术后并发症 出血 发热和感染 肾盂穿孔 周围器官损伤 I 上尿路结石 2经皮肾镜联合ESWL碎石 取石术治疗巨大鹿角结石 巨大鹿角结石可采用经皮肾镜碎石取石联合反复多次ESWL治疗 腔内碎石手段有 气压弹道 超声 激光 液电等技术 有原发梗阻原因 应同时予以纠正 结石大于一厘米 经非手术治疗无效者 结石梗阻造成肾积水 有感染先行抗感染 开放手术治疗 由于ESWL的发展 绝大多数病人已不再需要手术治疗 I 上尿路结石 严重的梗阻和感染 全身情况差时应先行肾造瘘术 病情稳定后再行手术治疗 输尿管切开取石 I 上尿路结石 开放手术 肾实质切开取石 肾部分切除术 凝块法肾盂切开取石术 肾切除 无萎缩性肾切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾盂切开取石 后页配有手术图片 输尿管切开取石 I 上尿路结石 开放手术 I 上尿路结石 开放手术 肾盂切开取石 I 上尿路结石 开放手术 肾实质切开取石 I 上尿路结石 开放手术 无萎缩性肾切开取石术 双上尿路结石取石原则 I 上尿路结石 双输尿管结石 先处理梗阻重者 一侧输尿管结石一侧肾结石 先处理ureter结石 双侧肾结石 尽可能保留肾组织 先处理结石容易取出侧 肾功差先行造瘘 双上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性上尿路完全梗阻无尿时 紧急手术 输尿管插管 行经皮肾造瘘 ESWL 临床表现 典型症状为肾绞痛和镜下血尿 结石位于入膀胱处常伴有膀胱刺激症和里急后重 双侧输尿管结石同时发作 会出现无尿 尿毒症 I 输尿管结石 诊断 病史 肾绞痛和血尿病史 肾区有叩击痛 尿中有红细胞 KUB IVU 可显示90 以上结石 CT 0 5cm连续扫描可准确显示结石或结石征象 I 输尿管结石 鉴别诊断 I 输尿管结石 右侧与阑尾炎相鉴别 腹腔淋巴结钙化 盆腔静脉石 肠内容物 治疗 I 输尿管结石 一般非手术治疗 肾绞痛的治疗 结石小于0 6cm 光滑 无尿路梗阻和感染 可采用中西医排石疗法 积极治疗感染 治疗ESWL之要点 I 输尿管结石 结石远侧无梗阻 结石大于2cm 在输尿管内停留时间长 如碎石效果不好因改开放手术 输尿管结石绞痛可急症ESWL 可有效缓解疼痛 小结石X线定位困难 可选用尿路造影显示 输尿管结石远端存在梗阻 妊娠 过度肥胖等不能行ESWL治疗 治疗 I 输尿管结石 非开放手术治疗 套石术经膀胱镜或输尿管镜向输尿管内插入套石蓝 套取结石 适用于中下段输尿管结石 小于0 8cm 经输尿管镜碎石取石术输尿管镜直视下 取石或用超声 气压弹道 激光 液电方法碎石 并取出结石 输尿管肾镜取石和碎石术 经皮肾镜取石和碎石术nephroureteroscopy可以直视下诊断输尿管疾病 膀胱结石 病因 1 儿童营养不良 多见男孩 低蛋白饮食有关 尿呈酸性 形成尿酸结石 2 小儿尿路梗阻 3 膀胱异物 4 感染 5 代谢性疾病 6 寄生虫 临床表现 膀胱结石 典型症状为排尿中断伴剧烈下腹和会阴部疼痛 有排尿困难和膀胱刺激症状 改变体位后又能排尿 血尿 3 Cystoscopy4 直肠直诊扪及大结石 膀胱结石 诊断 1 X线平片2 B超 直径小于1cm的结石 经尿道碎石钳碎石 直径达于1cm结石 通过膀胱镜用液电 超声 气压弹