二、卫生部答疑《抗菌药物临床应用管理办法》相关问题.docx

二、卫生部答疑抗菌药物临床应用管理办法相关问题一、抗菌药物临床应用管理办法出台背景是什么?目的和意义是什么?抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来, 治愈并挽救了无数患者的生命。与其他药物不同的是,抗菌药物的不合理使用导致的细菌耐 药不仅仅会对用药个体造成不良影响,对整个社会群体也会带来不良影响。世界卫生组织认 为,抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题,是全世界面临的 共同挑战,引起各国和全社会的高度关注。世界卫生组织发出呼吁,将 2011 年世界卫生日 的主题也确定为“控制细菌耐药,今天不采取行动,明天将无药可用”。我国政府历来高度重视抗菌药物不合理使用问题。国务院领导多次对抗菌药物合理应用 工作做出专门批示。卫生部领导高度重视,多次提出要制定抗菌药物临床应用管理办法, 加大抗菌药物临床应用管理力度,建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制。加强对抗菌 药物临床应用管理,控制细菌耐药,提升感染性疾病治疗水平,是更有效治疗疾病、保障广 大人民群众健康权益、维护全人类自身健康的必然要求,也是落实深化医药卫生体制改革任 务的重要内容。同时,规范抗菌药物临床使用行为,促进临床合理用药也是国家建立药品供 应保障体系,建立基本药物制度,解决患者适宜药品可获得性的基础,是控制不合理药物治 疗费用的重要手段。二、抗菌药物临床应用管理办法的主要内容是什么?办法是对 10 余年来抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和固化,其发布标志着 我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道,为逐步建立抗菌药物临床应用管理长 效机制奠定了基础。办法共 6 章 59 条,包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用 管理、监督管理、法律责任和附则。起草过程中紧紧围绕国家药物政策和临床合理用药工作, 重点规定了以下内容:一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度。办法明确规定了以安 全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等 4 个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本 原则,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗 菌药物临床应用知识和规范管理培训,考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂 资格。二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流 程工作机制。规定卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和 细菌耐药监测网,动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势,有针对性地开展抗菌 药物临床应用质量管理与控制工作,指导临床合理用药。三是加大对不合理用药现象的干预 力度,建立细菌耐药预警机制。办法要求医疗机构及时掌握本机构及临床各专业科室抗 菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋势进行分析,对抗菌药物不 合理使用情况及时采取有效干预措施。四是明确监督管理和法律责任。明确县级以上卫生行 政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体。要求县级以上卫生行政部门建立 抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度,将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入 医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予 相应处理。三、卫生部对医疗机构抗菌药物品种数、住院患者抗菌药物使用率等抗菌药物临床应用 相关指标的具体量化限定要求没有在办法中体现,是否代表卫生部放松了对相关工作和 量化指标的要求?在我部 2011 年以来组织开展的全国抗菌药物临床应用专项整治活动中,对医疗机构抗抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读菌药物品种数、住院患者抗菌药物使用率等抗菌药物临床应用相关指标提出了具体量化限定 要求。这些量化要求是我部组织专家基于卫生部抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网 以及专项督导检查结果分析确定的,需要根据工作情况进行动态调整。由于办法以卫生 部令形式发布,属于我国抗菌药物临床应用管理的法规性文件,不宜频繁修订,因此在办 法中未予具体体现,并不代表卫生部放松了对相关工作和量化指标的要求。目前,卫生部 2012 年抗菌药物临床应用专项整治方案已经下发,相关指标在 2011 年方案基础上作了进一 步细化。四、办法中所谓抗菌药物是指哪些药物?办法所称抗菌药物,是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等 病原微生物所致感染性疾病病原的药物,不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染 性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。五、对医疗机构抗菌药物品种品规数量进行限定,会不会影响正常的医疗需求和医疗秩 序?卫生部组织有关学协会、专家进行了多次深入研究,专家认为,通过限制医疗机构抗菌 药物品种、品规数量,加强抗菌药物临床应用管理的政策与措施是科学、合理的,主要原因 有二:(一)限定抗菌药物品种数量完全能够满足临床诊疗需要。卫生部关于三级综合医院使 用抗菌药物品种数量不得超过 50 种、二级综合医院使用抗菌药物品种数量不得超过 35 种的 规定,是全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中的要求,办法中并未具体体现。活 动方案下发前,我部组织专家对各级医疗机构抗菌药物使用情况和实际需求进行了充分调研 和论证,根据临床诊疗实际,确定了三级医院使用抗菌药物品种数量不得超过 50 种的标准。实践证明,限定三级医院使用抗菌药物品种数量不得超过 50 种,完全能够满足临床诊 疗工作需要。北京协和医院作为全国危急重症和疑难疾病诊疗中心之一,抗菌药物临床应用 水平在全国长期处于领先地位,在开展抗菌药物专项整治活动之前,其抗菌药物仅有 50 余 个品种,能够很好地满足临床治疗需要。我国规模最大的郑州大学第一附属医院使用抗菌药 物品种数已经不超过 50 种,台湾地区规模最大的林口长庚医院抗菌药物不到 40 种,均能够 满足临床诊疗工作需要,且未出现细菌耐药、药物滥用的风险。(二)限定抗菌药物品种数量,并未限定使用的具体品种。虽然活动方案中要求三级综 合医院使用抗菌药物品种数量不得超过 50 种、二级综合医院使用抗菌药物品种数量不得超 过 35 种,但仅仅限定了抗菌药物品种的数量,并未限定具体选用的品种。各医院可根据医 疗实际情况、细菌耐药监测情况、药物不良反应监测情况等进行综合评估后,确定本院的抗 菌药物使用品种。同时,我部要求各医疗机构要根据临床使用情况,定期调整抗菌药物品种 结构,降低单一抗菌药物长期使用造成细菌耐药的风险。六、为什么把抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级?有何依据?世界卫生组织建议,将抗菌药物进行分级管理有助于促进抗菌药物临床合理应用。目前, 澳大利亚、爱尔兰、印度和我国香港地区均按照的世界卫生组织建议的分级方式,将抗菌药 物分为 Unrestricted(非限制使用级)、restricted(限制使用级)和 ID specialist(专家级或特 殊使用级)3 个级别。美国、欧盟虽然并未在全国或者地区层面统一对抗菌药物进行分级, 但其大多数医疗机构均采用了世界卫生组织推荐的分级方式。2004 年,我部颁布了抗菌药物临床应用指导原则,首次要求全国医疗机构将抗菌药 物按照非限制使用级、限制使用级和特殊使用级的分级方式进行管理。指导原则实施 8抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读年来,各地区各医疗机构执行情况良好。七、什么是抗菌药物临床应用分级管理目录?卫生部会出台全国统一的抗菌药物 临床应用分级管理目录吗?抗菌药物临床应用分级管理目录是按照安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素 等分级管理原则,将临床常用的抗菌药物进行相应分级后形成的目录。该目录不同于国家 基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录等药品目录的性质, 仅对抗菌药物的临床应用管理级别进行划分的目录,是指导医疗机构实施抗菌药物临床应用 分级管理的重要依据。就抗菌药物分级管理目录制定主体的问题,卫生部多次召开专门会议,听取国务院法制 办、国家食品药品监管局、有关协学会和医院管理、药学、微生物以及感染等临床专业专家 意见。最终认为,我国国土面积辽阔,地域跨度大,人口众多,全国统一抗菌药物分级管理 目录难度极大,由各省级卫生行政部门制定目录更具科学性和可操作性,原因主要集中在以 下4个方面:一是不同地区细菌耐药性存在一定差异。近年来全国细菌耐药监测结果显示,虽然全国 常见细菌的耐药趋势基本一致,但不同地区间部分常见菌群的耐药性存在一定差异,而这种 差异直接影响到一部分抗菌药物的管理级别。同一种抗菌药物,在目标菌耐药比较严重的地 区,比在目标菌耐药性较低的地区,管理级别应相应提高,不宜全国统一确定管理级别。二是不同地区医疗保障水平存在一定差异。对同一目标细菌敏感性相近的不同抗菌药 物,价格存在一定差异,尤其是国产仿制药和进口原研药之间,价格差别较大。鉴于各地经 济发展水平和医疗保障水平不同,应当由各地结合本地区经济发展实际和医疗保障承受能 力,充分考虑药物临床应用成本效益比,确定相关抗菌药物的管理级别。三是不同地区用药习惯存在一定差异。前期调研中发现,不同地区医疗机构在治疗同一 类细菌感染性疾病时,治疗理念和选择药物的习惯存在着一定差异,这种差异是允许的,并 且长期客观存在的。制定抗菌药物分级管理目录,要充分考虑这种差异,并根据客观实际确 定抗菌药物管理级别,全国统一确定管理级别在一定程度上缺乏操作性。四是各地制定抗菌药物分级管理目录可以避免因临床应用抗菌药物品种过于集中引发 的细菌耐药问题。抗菌药物分级管理目录在一定程度上会引导医疗机构选择临床应用的抗菌 药物品种。全国统一确定分级管理目录,存在全国部分抗菌药物临床应用过于集中,加速药 物细菌耐药的风险。卫生部也将结合各地目录实施情况以及对全国细菌耐药形势的分析研判,适时对部分抗 菌药物品种的管理级别提出全国统一要求。八、据了解,目前很多抗菌药物的不合理使用出现在基层医疗机构,办法在解决这 个问题上有什么具体规定吗?卫生部十分关注基层医疗机构抗菌药物不合理使用问题。办法重点从 4 个方面加强 对基层医疗机构抗菌药物临床应用的管理与控制:一是要求村卫生室、诊所和社区卫生服务 站使用抗菌药物开展静脉输注活动,应当经县级卫生行政部门核准;二是要求基层医疗机构 医务人员(包括乡村医生)必须经过县级以上卫生行政部门组织的培训和考核合格后,方可 开具或调剂抗菌药物处方;三是基层医疗卫生机构只能选用基本药物(包括各省区市增补品 种)中的抗菌药物品种。四是建立基层医疗机构抗菌药物临床应用情况定期报告和排名制度, 加强基层医疗机构抗菌药物使用情况的监督和管理,县级卫生行政部门负责对辖区内乡镇卫 生院、社区卫生服务中心(站)抗菌药物使用量、使用率等情况进行排名并予以公示。抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读 三、卫生部新闻发布会解读抗菌药物临床应用管理办法 邓海华:新闻媒体的朋友们,大家上午好,欢迎参加卫生部例行新闻发布会。陈竺部长近日签署了卫生部第 84 号部长令,发布了抗菌药物临床应用管理办法。5 月 12 日,我们又将迎来国际护士节 100 周年,我们今天很高兴邀请到卫生部医政司王羽司 长、郭燕红副司长向大家通报全国抗菌药物临床应用专项治理的有关情况,解读第 84 号部 长令,并且介绍我国护理工作的发展情况,并回答大家关心的问题。在发布台就坐的还有全 国合理用药专家委员会委员、浙江大学附属第一医院感染科的肖永红主任医师。下面我们首 先有请王羽司长介绍有关情况。王羽:各位新闻媒体的朋友们,大家好,很高兴与大家见面,有机会把有关情况向大家 通报。为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理,保障医疗质量和医疗安全,从 2011 年 起,卫生部开展了抗菌药物临床应用专项整治活动。近日,根据相关法律法规,制订了抗 菌药物临床应用管理办法(以下简称办法),已经以卫生部 84 号令形式发布,自 2012 年8月1日起施行。一、抗菌药物临床应用管理办法主要内容办法共 6 章 59 条,包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管 理、法律责任和附则,重点规定了以下内容:一是建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因 素等 4 个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则,将抗菌药物分为非限制使用、限 制使用与特殊使用三级管理。规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训, 考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。二是明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程 工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐 药监测网,动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势,有针对性地开展抗菌药物临 床应用质量管理与控制工作,指导临床合理用药。三是加大对不合理用药现象的干预力度,建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握 本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况,评估抗菌药物使用适宜性;对抗菌药物使用趋 势进行分析,对抗菌药物不合理使用及时有效干预。四是明确监督管理和法律责任。县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情 况监督检查的主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉 谈话制度,将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗 机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。卫生部将继续加强抗菌药物临床应用管理工作,广泛开展办法的宣传贯彻工作,促 进落实各项规定;继续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动,加大督导检查力度;进一 步加强合理用药监测,指导临床合理使用抗菌药物;继续开展全国抗菌药物合理使用相关培 训。提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。 二、抗菌药物临床应用专项整治活动成效2011 年 4 月,卫生部在全国组织开展为期 3 年的抗菌药物临床应用专项整治活动,日 前卫生部组织对全国 430 多家二级以上医疗机构进行了专项督导检查显示,医疗机构抗菌药 物管理和临床应用水平明显提升,成效初步显现:一是医疗机构抗菌药物临床应用管理制度不断完善。医疗机构普遍建立了比较完善的抗抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读菌药物临床应用管理制度,落实“院长是第一责任人”要求,层层落实工作目标;加强相关 学科建设,完善抗菌药物临床应用技术支撑体系;建立抗菌药物动态监测和预警机制。二是医务人员用药行为进一步规范,抗菌药物合理应用水平不断提高。门诊、住院患者 抗菌药物使用率明显下降,使用强度有所降低,微生物送检率逐步提高;清洁切口手术预防 使用抗菌药物比例下降明显,品种选择、用药时机和疗程合理率明显提高,一代头孢菌素使 用比例明显上升,三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降。医务人员抗菌 药物使用行为进一步规范。三是医药费用不合理增长得到了一定控制。2011 年上半年,公立医院门诊药费同比下 降 0.5%,人均住院费用同比下降 0.1%,住院药费同比下降 2.1%,公立医院医药费用不合理 增长控制初见成效。郭燕红:今年是国际护士节 100 周年。护理工作是我国医疗卫生事业的重要组成部分。 党和国家高度重视护理事业发展,采取一系列有力措施,加强护士队伍建设,提高护理服务 水平。随着深化医改不断推进,护理事业发展取得明显进展和成效。主要体现在: 一、护士队伍建设成效显著一是护士队伍数量增长迅速。根据 2011 年我国卫生事业发展统计公报,截至 2011 年底, 全国注册护士总数为 224.4 万人,比 2005 年增长了 89.4 万,增长了 66%,占全国卫生技术 人员总数的 36%。我国每千人口护士数从 2005 年的 1.06 提高到了 1.66,是我国历史上护士 数量增长最快的时期。二是医院医护比例倒置得到扭转。医院医护比例由 2005 年的 1:0.97 提高到 2011 年的 1:1.25,公立医院中,三级医院医护比达到 1:1.42,二级医院达到 1:1.21, 医护比例倒置问题得到扭转。三是护士学历结构不断优化。我国具有大专以上学历的护士占 总数的 51.3%,其中本科及以上学历的占 8.8%,与 2005 年相比,大专及以上护士的比例提 高近 20 个百分点。四是专业技术水平快速提升。通过大力开展重症监护、急诊急救、血液 净化、肿瘤等领域的专科护士规范化培训,加快专科护理骨干培养,护士队伍专业技术水平 快速提升。迄今我国已有 62 名护士荣获南丁格尔奖章。 二、临床护理技术水平不断提高一是护理服务理念逐步转变。现代医学模式和人民群众的健康需求对临床护理理念产生 了深刻影响,临床护理工作不断深化“以病人为中心”的服务理念,保障患者安全和诊疗效 果,满足患者身心健康需求已经成为临床护理发展的方向。二是护理服务模式改革创新。在 公立医院改革中,各级各类医院积极推行优质护理服务,将原来以处理医嘱为中心的功能制 护理模式,转变为以注重人文关怀为核心的责任制整体护理,为患者提供全面、全程、专业、 人性化的护理服务。三是护理工作内涵日益丰富。护士更加注重运用专业技术知识,全面履 行对患者的专业照顾、病情观察、治疗处置、心理支持、健康教育和康复指导等护理职责。 许多医院还在门(急)诊、手术室等部门积极开展优质护理,对出院患者开展定期随访和延 伸服务。四是护理技术水平明显提高。随着医学科学的进步和高新技术在临床诊疗工作中的 运用,临床护理专业技术水平显著提高,护士在急危重症、疑难重症患者的救治方面发挥着 重要作用。 三、护理服务领域日益拓展一是医院将护理服务不断延伸。很多医院加强对患者出院后的回访和随访,在患者出院 回到社区后,通过开展初期筛查、建立档案、定期随访、康复指导等工作,为患者提供专业、 及时的护理和康复指导,有效地减少疾病复发,促进患者社会功能的回归。二是社区护理服 务能力不断增强。社区护士在家庭医生团队中,充分发挥社区居民健康的“守门人”作用, 为居民提供预防保健、健康咨询、康复护理和慢病管理等服务,为居民提供更加专业、方便、 可及的医疗护理服务。三是进一步加强护理型医疗机构的建设。为了合理分流大医院需要长抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读期医疗护理的患者,提高医疗卫生服务的连续性、协调性,卫生部颁布实施护理院基本标 准(2011 版),要求各地加强护理院的建设和规范管理,在老年护理、康复促进、临终关 怀等领域发挥作用。当前,随着医药卫生体制改革的不断深化,以改革护理服务模式、为患者提供身心整体 护理为核心内涵的优质护理服务在全国推进。截至 2012 年 3 月底,全国所有三级医院和 82% 的二级医院开展了优质护理服务,明显地提高了患者满意度,得到患者和社会的普遍认可。 今年年初,卫生部和国家中医药管理局联合印发了2012 年推广优质护理服务工作方案, 对 2012 年的工作目标和任务提出具体要求。同时,为树立先进典型,发挥示范作用,在各 地完成检查评价、考核推荐和社会公示的基础上,卫生部、总后勤部卫生部在全国确定了 123 个病房为“全国第一批优质护理示范病房”,并在“5.12”国际护士节纪念会议上予以表 扬。2011 年底,卫生部颁布实施了中国护理事业发展规划纲要(2011-2015 年),指出, 到 2015 年,实现四个方面的工作目标:一是建设一支数量规模适宜、素质能力优良、结构 分布合理的护士队伍,争取到 2015 年,全国护士队伍数量达到 286 万,大专以上护士比例 超过 60%;二是全国所有三级医院和二级医院全面推行责任制整体护理的服务模式,深化 以病人为中心的服务理念,提高护理质量;三是建立公立医院护理管理制度框架,完善有效 的激励和约束机制,实现护理管理的科学化、专业化和精细化,稳定和发展临床护士队伍; 四是扩大护理服务领域,探索建立长期护理服务模式,加快护理产业发展,面向社会提供高 质量的护理服务。“十二五”期间,卫生部将紧紧围绕规划要求,突出重点、强化落实、统 筹推进,促进护理事业适应卫生事业的发展和人民群众的健康服务需求。邓海华:下面回答问题,请大家就抗菌药物临床应用、护理工作以及大家关心的其他问 题提问。中国科学报记者:您好,我来自中国科学报。刚才郭司长讲了,我们目前已经有 224.4 万的护士队伍,但是最近有媒体也报道说浙江省的护士离职率比较高,护士队伍的稳定性问 题也是大家比较关注的问题,所以我想请问目前浙江省的这个情况以及卫生部怎样稳定护士 队伍的一些措施。郭燕红:我也注意到了浙江省所调查的护士离职率的问题,我想从两个方面来回答媒体 朋友的问题。首先,护士这个职业是非常辛苦的,最近中国医院协会也发布了一个调查结果,全国的 调查,九成护士认为护士的工作压力大,护士工作非常辛苦。这是护士职业的特点所决定的, 护理工作不仅面临的工作压力大,技术风险高,而且劳动强度大,精神压力也大。同时,由 于护士的工作是直接关系到患者的生命安全和健康,所以护理工作对于执业者的专业知识、 技术能力和综合素质的要求也非常高。应该说,很多国家其实都存在着护士的离职率和护士 的稳定性问题,而事实上,世界上很多国家也通常用护士的离职率来衡量护士队伍的稳定性 和职业的满足感。应该说,护士所从事的工作实践性很强,而且他的培养周期也比较长,长 期工作在临床一线的护士应该说是我们临床非常宝贵的资源,所以无论是任何国家和地区, 包括我们国家,都力图用更好的政策和科学的管理,特别是人性化的管理,来稳定护士队伍 和充分调动护士工作的积极性。应该说,我们国家非常重视护士队伍的稳定和发展,刚才已经跟大家介绍了,无论是“十 一五”规划纲要还是我们国家 2008 年颁布实施的护士条例,还是我们已经发布的“十二五” 护理发展规划纲要,都把稳定护士队伍、发展护士队伍当做非常重要的一项任务,特别是在 护士条例当中,强调了各级政府和卫生行政部门都要为护士的职业营造更好的环境,比如说 要保证护士获得工资报酬,享受到一些福利待遇,同时还注重了非物化的激励机制,比如说抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读增加临床一线护士的数量,加大对护士的表彰,加大对护士的培训,提供护士职业发展的空 间,来提高护士的专业化水平,所以应该说,对于护士队伍的稳定,要从待遇保障、激励机 制、加大队伍培训和发展职业空间等多方面来考虑。同时也希望全社会能够共同营造更好的 职业氛围,来吸引更为优秀的人才从事护理工作。谢谢大家。中国医学论坛报记者:我一直比较关注抗菌药物使用管理,今年 1 到 4 月份,我们也在 全国的 8 个学术会议上作了一个问卷随机调查,收到的问卷有 200 份左右,随机调查中有一 些结果还是很好的,有 70%多的医生都认为对合理使用抗菌素是有效的,这里也有一些问 题,这就是下面我要提出的。第一个问题是,在我们的问卷里有超过 60%的医生认为,在卫生部规定的指标里,门 诊患者抗菌素使用率控制在 20%,住院患者抗菌素使用率控制在 60%,说很难达到。刚才 讲到的初步的成果里第一项就是住院患者和门诊患者的抗菌素使用率已经降下来了,能不能 给我一个数字?第二个问题是,咱们要加大对不合理用药的整治力度,其中就有一个抗菌药物使用的适 宜性评估。对这个评估,我们的调查中也有些医生给我们提供,这种评估医院现在有很多, 它是和处方点评联系在一起的,但是实际上仅仅通过药师来进行评估显然是不太全面的,对 抗菌素使用的合理性和适宜性是不太全面的。在这方面,不知道下一步我们有什么样的进一 步的措施?第三个问题,在调查当中,也有 1/4 的医生提到,在门诊或者是住院患者里,当告诉他 们有些病不能使用抗生素的时候,3/4 的患者表示理解,1/4 的患者不理解,甚至会跟医生 发生冲突。对于这个问题,我们会有什么样的措施来解决?谢谢。王羽:第一个问题,门诊患者使用抗菌药物的比例应小于 20%,住院病人患者使用抗 菌药物的比例应小于 60%,有的医生可能觉得实现不了,想问我一些数据,很高兴回答你 的问题,把有关数据提供给你们。我们去年开始的全国督导检查,对 400 多家二级以上医院进行了督导检查,关于门诊抗 菌药物处方比例,从 2006 年的 27.8%下降至 2011 年的 15%。当然,这是从受查医院查出来 的。住院患者抗菌药物使用率,从 2006 年的 80.5%下降到我们统计的 2011 年的 58%。还有 其他指标,比如清洁切口手术预防使用抗菌药物的比例,从 2006 年的 99%下降到 2011 年的 58%。住院患者抗菌药物联合使用率,从 2006 年的 51.5%下降到去年的不足 30%,等等。当然,三级医院限定 50 个品种,当时从全国情况来看,我们了解到,二级以上医院, 全国平均起来,大概每家医院的使用数在 100 种左右,现在二级以上医院我们要求是 35 种, 三级医院要求的是 50 种。今年又根据去年的情况,对综合医院是这么要求,对专科医院, 像妇产、儿童、肿瘤、口腔,根据他们的特点,我们又进行了重新的规定。应该说,我们提 出的要求,2011 年也是经过专家论证、反复讨论提出的,并且到地方去,这些医院也已经 实现了。这些实现的医院,还都是涵盖了所有的大型三甲医院,承担危急疑难重症的医院。 我自己也带队去了几个省,也直接和医生交谈,觉得只要下决心、有力度,做应该可以做到。 当然,可能在实施过程当中,或者由于一些习惯用药,或者由于多年来形成的这样一种习惯, 实现起来有一些困难。卫生部也做了好多工作,像去年这么大的力度,今年继续加大力度, 以部长令的形式来加强临床应用管理,这也需要一个过程。第二个问题提的,抗菌药物适宜性评估问题,光通过药品还不够,肖教授是卫生部合理 用药专家委员会的专家,有丰富的经验,去年也参与了全国督导检查,请他介绍一下情况。肖永红:关于我们这个指标能否达到的问题,应该说,从目前得到的数据看,全国都达抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读到这个标准了,住院患者的使用率在 60%以下,门诊患者控制在 20%以下。这个标准的制 定并不是靠谁拍脑袋出来的,它一定是有科学调研的基础。卫生部在 2006 年开始,就在全 国两三百家医院做了非常好的一线调查,得出了我们应该控制住院患者在 60%以下使用率, 门诊患者是在 20%以下使用率。第二,从国际上来看,我们这个标准相对来说还不是太高的,当然会慢慢得到进一步提 升。比如在发达地区或者做得比较好的国家,很多国家的住院患者抗菌药使用率是在 40% 以下,门诊的使用率不到 10%,按照世界卫生组织统计的患者抗菌药使用率 30%以下的平 均水平,本身还是有差距的。所以应该讲,卫生部在去年专项治理中所提出的标准应该不是 非常难的,具有非常充足的科学基础,依据这个基础做出来的。个别的医生会感觉到实现不 了,主要可能是各个医院在具体落实的时候没有进行科学的分析,我们每个科室的抗菌药使 用比例本身就是不一样的,比如精神科,它几乎就不怎么遇到抗菌药的情况,大部分是精神 患者,所以抗菌药的比例不应该到 60%,而相反,比如 ICU、肿瘤科或者是一些做大型外 科手术的科室,它的抗菌药使用比例就会高一点。所以,医院拿到这个任务以后,对不同的 科室,应该按照具体的专业进行分解,进一步实现整个医疗机构住院患者抗菌药使用比例在 60%以下,门诊患者在 20%以下。从今年的情况来看,我们和王司长去检查的时候,绝大部分的医院都在这样做,分解专 业科室的指标,可能有的指标住院患者要求是 70%,而有的科室要求它是 30%以下,这样 就会实现总体目标。当然,个别医院可能也没有进行一线的调查,一刀切,各个科都这样做。 所以,你们在调查的时候可能会面临一些专业人士说我们很难达到 60%,就是我刚刚说的, 可能会不会是 ICU 或者是肿瘤科,或是一些做大型手术比较多的外科科室。在今年的工作 中,我们可以看到卫生部在 2012 年的专项整治方案中也提出来每个医院要做一线调查,根 据一线调查的情况,设立每一个专业科室的分解任务指标,共同来实现整个住院患者使用率 在 60%以下,门诊患者使用率在 20%以下的目标。王羽:我补充一句。去年我也到医院去,有的医院做工作做得很细,它先对全院各个科 室,内、外、妇、儿等都做了调查评估以后,看哪个科用得多、哪个科用得少,然后分别下 达指标,最后总的医院平均起来达到这个指标。有些医院采取比较简单的方式,你下达任务, 我一布置就完了,所有科室都 60%,这是不符合客观实际的,它也没有深入细致的分析、 评估,掌握临床诊疗的一些基本规律和各科应用抗菌素的特点。卫生部不可能把任务分解到 医院内部各科室,所以医院的工作要做细。我们在各地督导检查以后,给各省、各医院赶快 指出了这一点,有些医院工作不细,这应该纠正,这也影响临床的诊疗工作。肖永红:关于第二个问题,药师进行处方点评,这也是国际通行的办法,不管是哪个国 家,包括发达国家也好、发展中国家也好,它在进行抗菌药合理使用的规范管理过程中间要 进行处方点评,这是我们说的抗菌药合理使用的两大核心的办法,一个就是王司长刚刚提到 的精细评估,第二个就是处方点评。实际上,我们现在临床过程中的抗菌药合理使用的评估也不是凭空的,它是有很多依据 的,包括我们国家各个学科的一些指南和临床路径等等这些专业技术指南来进行工作的。第 二个,他们得到的评估结果,如果专业性很强的话,他不会自己做决定,他会听取感染科专 家的意见,再进行处方讨论,最后达成一致,这是对于一个具体的患者,有这样一个过程。应该讲,临床药师在抗菌药物合理使用的评估过程中还会发挥越来越大的作用,但是除 了他们以外,在医院中间应该还有其他专业人员会积极参与这个过程,比如这次我们看到抗 菌药管理办法中提到的感染科的医生,还有是临床微生物的专家,这些都是直接会提供技术 支撑的专业人员,在医院中,他们会发挥越来越重要的作用。抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读同时,卫生部在制度层面上,还会制定一些技术的文件,比如在 2004 年颁布的抗菌药 物临床应用指导原则,今年又出台部长令,会进一步指导临床实践,在医政司的指导下,卫 生部合理用药专家委员会在制定我们国家的抗感染药物临床应用指南。这些原则或者指南出 来以后,对于药师的抗菌药合理使用的评估会起到一个客观的依据,我想,这个工作做得越 细越好。第三个问题,刚才记者提到关于患者的教育问题,这实际上也算我们医药系统的责任, 当然也不光是医药系统的责任,实际上与在座的大众媒体也是相关的,抗菌药合理使用不仅 仅是医疗机构的责任,也是全社会共同面临的挑战。所以我想,我们不仅仅需要医疗机构要 对患者进行抗菌药合理使用教育,我们国家的药店也好,或者是相关部门,也都应该承担相 应的责任。另外,我也在这儿呼吁在座的专业或大众媒体也积极参与到这个过程中,开展一 些患者教育,减少不必要的由于抗菌药不合理使用导致的一些纠纷,同时,提高我们国家公 众的科学素养,对于促进抗菌药合理使用也是非常有价值的。王羽:我再补充一下。刚才说到的患者不理解,我觉得这是非常正常的现象,正好反映 了抗菌药物不合理使用以及细菌耐药,像世界卫生组织说的,现在已经成为全球的一个公共 卫生问题,是全球面临的挑战,各国政府和社会空前关注和重视,也需要全社会的各个方面 共同参与,需要医护人员、需要社会群众联手共同应对这一社会公共卫生问题。在整个过程 当中,我们希望得到社会和群众的理解和支持,因为我们的目标是一致的,所以我们在医务 人员当中首先要加强宣传、贯彻执行力度,也希望向社会广泛宣传,希望媒体的朋友们跟我 们一道努力,来解决这个问题。中国青年报记者:第一个问题,最近卫生部、公安部联合发布了通告,卫生部随后又发 布了落实通告的通知,其中包括在二级以上医院设立警务室,我想问一下,卫生部的总体想 法是什么?卫生部是不是还有更多措施来缓解医患关系?第二个问题,前两天发布的医疗满意度调查,有 2/3 说满意,也有 10%的不满意,大家 各自的感受好象不太一样,能不能给我们解释一下这个数据是怎么来的?第三个问题,近日有媒体报道,有调查显示,中国医生对薪酬不太满意,卫生部对此何 态度?邓海华:第一个问题,为什么卫生部、公安部联合发这个通告。大家知道,医疗机构是 广大医务人员履行救死扶伤职责、保障人民生命健康安全的一个重要场所,依照国家的有关 法律法规的规定,卫生部、公安部 4 月 30 号联合发布了关于维护医疗机构秩序的通告,禁 止任何单位、任何个人以任何理由和手段扰乱医疗机构的正当秩序,侵害患者的合法权益, 伤害医务人员的人身安全,损害医疗机构的财产。我想,这个通告的印发是为了保障医、患 双方的合法权益和人身安全,它表明了政府对于维护医疗机构的正常诊疗秩序的态度和依法 严厉打击涉医的违法犯罪行为的这种决心。当然,卫生部医管司的领导在接受采访的时候也 说到,这个通告不单是在为医生说话,在通告的第二条、第四条,对医疗机构和医务人员都 提出了明确的要求,要严格执行医疗管理的相关法律法规、诊疗技术规范,加强内部管理, 提高医疗服务质量,保障医疗安全,优化服务流程,增进医患沟通,积极预防、化解医患矛 盾,并且要按照医疗投诉管理的有关规定解决患者的投诉问题。也就是说,我们一方面要通 过积极有效的措施来预防和化解医患矛盾,通过客观、公平、公正的途径和办法来调解已经 形成的医患纠纷。另一方面,我们要对于扰乱医疗机构正常诊疗秩序的违法犯罪行为给予严 厉的打击,保护医务人员和就诊患者的人身安全。卫生部在落实通告精神的时候,要求各级 卫生行政部门和各级各类医疗卫生机构都要以贯彻落实这个通告为契机,加大医疗机构的安 保投入,严格落实人防、技防、物防等各项安全措施,加强医疗机构的内部安全保卫工作,抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读同时要加强与公安部门的沟通和联系,积极配合公安机关依法严厉打击涉医的违法犯罪活 动,对于犯罪分子给予一个有效的震慑,切实维护医疗机构的正常的诊疗秩序。对于你说到的卫生部门要求协调公安机关在二级以上医疗机构配备警务室的事,这是卫 生部在贯彻落实两部门通告时的一个具体的意见建议,具体怎么设置,还要根据各地的实际 情况,由当地的卫生行政部门和公安机关进行具体的协商以后,由公安机关来决定。当然我 们很高兴地看到,媒体报道北京、武汉、长沙都已经在这方面做了一些工作。至于你说到的调解医患矛盾、化解医患纠纷、构建和谐的医患关系,这是一个系统的工 程。大家都知道,医患矛盾是转型期社会矛盾在卫生行业的集中体现,成因是多方面的,既 有医疗服务自身存在的问题,也有体制机制、医疗保障、社会环境等方面的问题。要构建和 谐的医患关系,最根本的还是要通过深化医药卫生体制改革,解决好群众的看病就医问题。 同时,要加强和创新社会管理,完善医患矛盾纠纷预防和化解机制。首先,要深化医改逐步解决深层次的矛盾。通过深化医改,提高基本医疗保障的覆盖面 和保障水平,加强和改善医疗服务能力,落实惠民利民便民措施,可以从体制机制上逐步消 除医患之间在经济利益上的对立和冲突,使人民群众能够看得起病、看得好病。这是预防和 化解医患纠纷、构建和谐医患关系的根本所在。其次,要加强医疗质量安全管理,从源头上防范医疗损害。医疗机构和广大医务人员要 严格按照医药卫生相关法律、法规、规章、临床诊疗指南和技术操作规范开展医疗工作,要 继续在全国范围内继续开展“医疗质量万里行”、“三好一满意”等专项活动,进一步加强医 疗质量管理,努力提升服务质量和水平,加强医患沟通,增进医患互信,加强投诉管理,保 障患者权益,从源头上防范医疗损害和医疗纠纷的发生。这是预防和化解医患纠纷、构建和 谐医患关系的关键。第三,积极推进医疗纠纷人民调解与医疗责任保险制度。2010 年 1 月,司法部、卫生 部、保监会联合印发了关于加强医疗纠纷人民调解工作的意见。据不完全统计,截至 2011 年底,全国已成立医疗纠纷人民调解专门组织 1358 家。医疗纠纷人民调解网络地市级以上 全覆盖,县级覆盖面达到 73.8%。2011 年 1 月到 10 月期间,全国医疗纠纷人民调解专门组 织共调处医疗纠纷 14976 起,其中,调处成功 12218 起,调处成功率 81.6%,调解满意度在 95% 以上。全国已有 30 个省(区、市)启动了医疗责任保险工作,覆盖 238 个地、市、州和 90 个省(市)直管区县,参加医疗责任险的医疗机构数达 10113 家。各地要进一步推动医患纠 纷人民调解制度的建立和完善,构建人民调解、司法调解、行政调解三位一体大调解机制, 有效化解医患纠纷;同时,要组织公立医疗机构统一参加医疗责任保险,鼓励和支持其他各 级各类医疗机构参加医疗责任保险,建立起完善的医疗风险分担机制。这是预防和化解医患 纠纷、构建和谐医患关系的制度创新。第四,深化“平安医院”创建,维护正常诊疗秩序。各级卫生行政部门和各级各类医疗 机构以通告的贯彻执行为契机,加大医疗机构安保投入,严格落实人防、物防、技防等 各项安全防范措施,加强医疗机构内部安全保卫工作。加强与公安机关的联系和沟通,积极 配合公安机关依法严厉打击涉医违法犯罪活动,对犯罪分子形成有效震慑,切实维护正常的 诊疗秩序。第五,要加强卫生行业文化建设,弘扬新时期的医疗卫生职业精神。同时,希望新闻媒 体能够支持和帮助医疗卫生部门,加强生命科学、医学知识的宣传报道,引导公众科学认识 疾病,正确看待医疗风险,理性维护合法权益;同时,呼吁新闻媒体在涉及医院暴力、医患 纠纷、医患关系的新闻报道时,能够秉持媒体的社会责任,进行客观、公正、科学、全面的 报道,共同营造全社会尊重生命、尊重医学科学、尊重医患双方合法权益的良好舆论氛围。你说到的关于满意度调查的事,这是卫生部统计信息中心委托北京大学社会科学调查中 心开展的一个居民对于医疗卫生服务满意度的调查。今年 2、3 月份,包括最近这几天,媒抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读体都有一些报道。据我了解,它的调查方法、它的调查内容以及它调查的目的都是非常非常 权威的、科学的、有说服力的,也是一个第三方的调查。具体的调查结果、调查的方法以及 它得出的结论,媒体有一点点报道,但是非常不全面,我们今天也邀请到了组织参与这次调 查的总负责人,北京大学的邱泽奇教授到了现场,我想请他来回答您所关心的问题。邱泽奇:各位媒体朋友,大家好。我也关心到最近几天在媒体上大家对满意度调查的关 心和疑问,我对刚才中青报的这位朋友提出的问题做一个解答。实际上,中青报在 4 月份有过一次关于满意度调查的专题报道,而这个报道是采用对话 的方式,实际上把这个调查的问题已经讲得很清楚了,但是在座各位还不是很了解,我做一 个介绍。所谓的 2/3 满意、10%不满意这个数字,是来自于 2010 年到 2012 年这个期间,由北京 大学中国社会科学调查中心所组织的医改满意度专门调查的结果的一部分,2/3 满意是一个 总体概念,10%不满意也是一个总体概念。当然问到的具体是怎么来的,我介绍一下我们的 研究设计。这是一个全国的按人口规模、比例的抽样调查,是一个概率,简单来讲,叫一个抽样概 率调查。一提到概率抽样调查,所有做调查和做数据的人都会知道,这是一个可外推的代表 性调查,它涉及到全国 90 个区县、360 个分区、4792 个家户中的 4792 个人。也就是说,我 们在全国的 90 个区县的 360 个分区一共抽了 4792 个家户,每个家户中抽取一个人。这个人 怎么来的?中国人,是 16 岁以上的成人。这个样本筐是怎么来的?这个样本筐就说到了北 京大学从 2006 年开始的一项领域,也是我创建的一项调查,叫中国家庭动态跟踪调查。如 果大家看中国家庭动态跟踪调查的相关资料,建议大家查北京大学出版社出版的 2009、 2010、2011 三个年度的综合报告,当然这个调查的设计在 2011 年的报告中有详细的介绍。 这个设计比较好地代表了全国 95%的人口,25 个省、市、自治区,有 6 个省、市、自治区 未包括在其中,主要是因为跟踪调查的难度所致,在这里做一个简要的介绍。我们实际调查的有效问卷,在样本中年满 16 岁以上的样本调研,我们调查到了 3998 个,这 3998 个中,我们一共有 349 个中心是完全面访的,就是我一对一地去访问的,另外 有 11 个中心是通过电话来访问的,这是关于数据的情况。关于 2/3 和 10%的问题,可能媒体朋友们忽略了一个细节。我们在中国的满意度调查中, 有一个我们自己的创新,我们把满意度分解为三个层次的满意度,第一个层次的满意度是针 对个体的,这是因为,在国外讲到医患关系、医患满意度,通常针对的是个体对个体之间的 满意度,就是患者对医生之间的满意和不满意的问题,或者说患者和医生之间的关系问题。 但是在中国,由于我们的付费制度的原因,由于我们医疗制度的传统等等,医患之间的关系 实际上变成了两个方面的关系,就是医方和患方之间的关系。大家知道,表达医患不满意的 常常不是患者本人,而是跟患者亲属等相关的人。那么,三个层次的结构,第一个层次叫医 护药技,第二个层次叫医疗服务机构,第三个层次是叫医疗服务体系。从我们的调查中,把 这三个体系分解成了 18 个指标,这 18 个指标分别针对个体、机构和制度。我们在调查的结 果中发现,针对医生个体,大概有 75%左右的满意度,涉及到诊疗时候的细节、诊疗方案 的咨询等等,也包括了检查服务、检查的态度和护士的态度,包括细节问题。第二个是涉及 到机构的。第三个是涉及到医药卫生体系的,主要是涉及到了住院和报销的问题。一共是 18 个问题,这 18 个问题,按照个体、机构和体系的排序,最满意的是对个体的满意,其次 是对机构的满意,再其次是对体系的不满意。所以我们发现,在“不满意”中,最不满意的 是三项费用,检查费用、药品费用、就医总费用。我个人认为,这是一个医疗服务体系的制 度性问题,这个制度性问题,我自己有一个解释,在中青报的访谈中我略做过解释,在央视 的电话访谈中我也略做过解释,今天我可以把这个解释延长一点点。医疗服务跟其他任何服抗菌药物临床应用管理办法(84 号令)权威解读务不一样的地方,就在于它是一个风险服务,你没有办法看到服务提供本身质量如何去衡量、 质量和价格之间的关系如何计算,这些是没有公式的。正因为如此,患者对于价格的敏感性、 对于费用的敏感性是受个人体验和对费用的承担能力多方面来影响的,而不简单是一个绝对 的高和低。邓海华:中青报记者的第三个问题,我看到这个报道,是丁