小儿髋部疼痛 中文版剖析ppt课件.ppt

小儿髋关节疼痛的评价 1 背景 病理性髋关节的儿童可出现各种非特异性症状 如 一过性和化脓性滑膜炎 2 髋关节炎有类似的早期症状 如臀部 腹股沟或大腿自发的渐进的疼痛发作 跛行或无法负重 发热 和烦躁 导致髋关节疼痛的疾病 1 Perthes疾病2 股骨头骨骺滑脱征 SCFE 3 一过性滑膜炎 化脓性关节炎4 骨髓炎5 Pyomyositis6 幼年特发性关节炎 7 Reactive关节炎8 Chondrolysis9 Apophysitisandapophyseal撕脱伤10 Stress骨折11 弹响髋12 Tumors疼痛13 Nonmusculoskeletal疼痛 3 我们怎样才能区分呢 4 方法 临床病史髋部和骨盆解剖体格检查调查 实验室测试 影像诊断 5 临床病史 临床病史应包括详细的描述疼痛的特点 创伤大小 全身症状 炎症症状 神经症状 以往治疗效果等 6 解剖 1髂骨 腹部肌肉附着 2髂前上棘 3髂前下棘 股直肌附件 4大转子 臀肌附件 5小转子 腰肌附件 6坐骨结节 7耻骨联合和耻骨支 股薄肌和内收肌附件 7 体格检查 体格检查一般应包括温度和生命体征 在评估肌肉骨骼时 医师应尽量通过触诊和操作找出患者的痛苦原因 8 望诊 患者站立位评估骨盆高度 腰椎生理曲度 前凸 和双下肢长度 两个前髂棘和髂后上棘是否在同一水平面上 判断骨盆是否倾斜 腰椎是否过度前凸 推断是否由于腹部肌肉薄弱或髋关节屈曲挛缩造成 9 步态 步态改变可能是由于躯干或下肢排列不齐 下肢肌肉无力 关节不稳 关节运动受限或疼痛造成的 臀中肌肌力减退 表现在躯干的侧方移位臀大肌肌力减退 表现在胸部向后保持髋部伸展 10 触诊 病人仰卧 检查者立于患者一侧检查患者的臀部屈曲挛缩情况和横向结构 重要的是要触诊髂前上棘 髂嵴 股骨大转子 坐骨结节和耻骨联合的具体结构 11 运动范围 髋关节屈曲 120 135 髋关节屈曲外展 30 屈曲 45 50 内收 20 30 12 特殊试验 托马斯测试 屈曲挛缩 TrendelenburgTest 髋关节外展肌的肌肉力量的测试 奥伯测试髂胫束的收缩 13 调查 年轻人如果怀疑感染 实验室检查排除是必要的 ESR或CRP化脓性关节炎 血液和关节液细菌培养是应该做 14 影像诊断 X光片超声波检查 识别判断积液CT 可以详细骨解剖磁共振成像 MRI 提供对关节和骨骺软骨及软组织更详细的评估和对比度软骨下骨 骨膜 滑膜和骨髓元素 15 Perthes病 Perthes病 特发性股骨头缺血性坏死 股骨头骨骺缺血性坏死 通常会影响4至10岁儿童 16 Perthes病 儿童通常出现臀部 大腿或膝盖的疼痛或跛行 膝盖检查是正常的 但有患侧髋关节外旋受限和疼痛 通常影响内旋比外旋明显 单足站立试验阳性 MRI可以帮助我们找到它和早期X光片的骨密度改变 17 股骨头骨骺滑脱症 SCFE SCFE 股骨头骨骺滑脱 常见于青春期儿童 男1 16岁 女l 14岁 即骨骺生长发育的快阶段 男性多见 股骨头骨骺滑脱的位置 是在干骺端和干骺软骨接连处 20 40 双侧发病 发生时间可以有先后不同 约有70 的患者无外伤病史 18 股骨头骨骺滑脱症 SCFE 青少年通常会出现跛行 可能有髋部 腹股沟或膝关节疼痛 髋部的功能可能会下降 步态改变 Trendelenburg 单足站立试验 阳性根据腿承受重量能力的影响程度 可分为稳定或不稳定的滑脱 19 Klein sline 20 21 SCFE可能减少股骨头血液供应 导致股骨头缺血性坏死 不稳定SCFE有股骨头缺血性坏死的风险更大 治疗包括非负重 骨骺固定和截骨手术吗 22 不符合SCFE 10岁以下或16岁以上 的儿童应该接受SCFE相关的内分泌 甲状腺 生长激素异常的评估 一过性滑膜炎和化脓性关节炎 一过性滑膜炎通常起病急 可自身恢复 无放射性异常或全身心烦 发生于2 10年龄 调峰5至6年 之间 多见于男孩 之前经常被病毒感染 它是一种自限性 没有公认的长期后遗症 可以口服止痛药和观察治疗 儿童一过性滑膜炎有高达15 复发 会影响髋关节 23 一过性滑膜炎和化脓性关节炎 当怀疑已经化脓性关节炎 穿刺检查血沉或C 反应蛋白 血血常规是必要的早期手术引流和静脉注射抗生素的治疗是必要的的 以防止骨破坏 保持臀部功能 髋部化脓性感染是外科急诊 24 化脓性关节炎和一过性滑膜炎的区分 1 病史2 不能负重3 血沉 40mm h4 血清白细胞 12 0 109 25 幼年特发性关节炎 JIA JIA 双侧 在儿童髋关节疾病中占30 50 晨僵 疼痛 活动受限 特别是影响内旋转活动是典型症状 通常让检查者作出正确的诊断 26 幼年特发性关节炎 JIA 治疗包括范围内关节内类固醇注射和治疗抗风湿治疗 NSAID治疗 理疗 27 Snappinghip 弹响髋 弹响髋又称为髂胫束摩擦综合征 还有一种弹响髋是因为髋关节先天性脱位或关节囊松弛 造成髋关节过伸外旋时出现弹响 弹响髋分为关节内型和关节周围型二种 髋髂腰肌滑囊松弛引起内部弹响股骨大粗隆滑囊松弛引起外部弹响 28 弹响髋 皮质类固醇注射可缓解儿童顽固性疼痛和股骨粗隆部滑囊炎的症状 在极少数弹响顽固情况下 可能需要法氏囊 滑囊 切除和 成形术 以延长 29 骨突炎和apophyseal撕脱伤 Apophyseal撕脱骨折常见于年轻运动员 男生比女生更常见 通常继发在有力的或重复的附着肌肉的牵引的情况下 青少年通常存在疼痛 肿胀和活动受限 X光片证明apophyseal中心正常位置的位移 30 31 治疗常常包括非手术和休息 冰敷 改变活动和理疗 大多青少年能够在4至8星期内恢复正常活动 肿瘤 良性和恶性肿瘤可引起髋部和腹股沟疼痛 股骨近端良性骨样骨瘤是常见的部位 骨痛类固醇消炎药可对典型复杂症状在夜间和缓舒 32 肿瘤 恶性肿瘤包括localEwing的肉瘤 软组织肉瘤 白血病 白血病 或从神经母细胞瘤的转移 转移神经细胞瘤 33 骨髓炎 股骨近端或骨盆骨髓炎呈现类似的发烧和疼痛 如果感染没发扩展到联合髋关节化脓性关节炎 儿童可能有一定范围内的被动运动 34 35 锝扫描和CT或MRI成像将感染程度能更好地表现出来 治疗包括首次静脉注射抗生素 其次是口服抗生素 如果有脓肿手术引流是必需的 Pyomyositis 脓性肌炎 Pyomyositis主要是一个热带国家的疾病 发生在一个国家的温暖地区 在温暖的月份更普遍 骨盆和下肢的肌肉群感染是最常见的部位 类似于肌肉深部感染化脓性关节炎 36 Pyomyositis 脓性肌炎 磁共振成像是肌肉注射脓肿最好的影像学研究 如果有脓肿 手术引流的同时首先应静脉注射抗生素 其次是口服抗生素治疗 37 化脓性肌炎 38 肌与骨骼的脓肿不常见 它们可由邻近的骨或软组织感染扩展所致或经血路播散引起 化脓性肌炎在美国十分罕见 但可发生于免疫受损病人 特别是艾滋病患者 而在很多热带地区 本病常可发生于儿童和成人 特别是营养不良者 其机制认为系血源性播散 可能是菌血症所致的 在以前受伤肌肉处的局限性感染 但以前的外伤常被忽略 最常见发病部位是股四头肌 臀肌 肩部和上肢肌肉 约40 的病例可有多发性脓肿 最初症状为痉挛性疼痛 随后为水肿及不断加重的不适和低热 此时可见肌肉发硬 以后水肿和触痛加重 约半数病例出现明显波动 白细胞增多常见 在肌肉发硬早期 用针刺抽液可能阴性 以后则可形成浓稠的黄色脓液 培养几乎总有金黄色葡萄球菌生长 偶见少数病例由化脓性链球菌或大肠杆菌所致 治疗用耐青霉素酶青霉素 在非化脓期 单用抗生素对化脓性肌炎有效 如已有脓液 则必须切开 引流 手术时所见的受累范围往往比术前的临床估计大得多 反应性关节炎 反应性关节炎最常见于儿童 继发于胃肠道和泌尿生殖道病原体的感染在疾病的变化和持续的情况下治疗包括类固醇消炎药治疗 物理治疗和抗风湿治疗 39 反应性关节炎 1916年 HansReiter报告在普鲁士军队中 患关节炎 非淋球菌尿道炎 结合膜炎3症的病例 后来称为瑞特综合征 1969年 Ahvonen提出反应性关节炎 reactivearthritis 的概念 目前西欧学者认为反应性关节炎是不全型Reiter综合征 即仅有关节炎表现的Reiter综合征 1981年 美国风湿病学会提出的反应性关节炎的定义是伴随尿道炎 宫颈炎之后 持续1个月以上的关节炎 1982年Goldkmithlong报告小儿上呼吸道链球菌感染后发生的一过性关节炎 目前称为链球菌感染后反应性关节炎 40 41 第三次国际反应性关节炎会议提出的诊断标准 典型的外周关节炎 下肢多 非对称性 寡关节炎 感染病史不明确时 检查结果能证明既往有感染 具有以上1和2项病例可诊断反应性关节炎 除去明确的骶髂关节炎 细菌性关节炎 结晶诱发的关节炎 莱姆病 链球菌引起的反应性关节炎 备考 反应性关节炎 Reiter综合征 的诊断HLA检查 HLA 27阳性不是必要的 而且Reiter综合征的临床症状 结膜炎 虹膜炎 皮疹 非感染性尿道炎 心脏病变 神经病变 和典型的骶髂关节炎的临床症状 炎症性腰痛 臀部痛 跟腱炎 虹膜炎的存在不是必要的 但存在这些症状时必须记载 结论 在儿童和adolescents中髋关节疼痛是常见的症状X光片在儿童髋关节疼痛的临床病史和检查的评价非常有用 可以帮助确定是否需要进一步