血流动力学四医院ppt课件.ppt

脓毒症液体复苏和血流动力学监测 中南大学湘雅医院ICU徐道妙 2019 12 21 2 相关概念 全身炎症反应综合征 SIRS 任何致病因素作用机体时引起的全身性反应符合2个或2个以上条件 1 T 38 Cor90次 min3 RR 20次 minorPaCO212000 Lor10 2019 12 21 3 相关概念 ACCP SCCM 感染 infection 指微生物在体内存在或浸入正常组织 并在体内繁殖和产生炎性病灶 炎症反应局限 尚未向全身扩散 菌血症 bacteremia 指循环血液中存在活体细菌 其主要诊断依据是阳性血培养 病毒血症 真菌血症等 2019 12 21 4 相关概念 脓毒症 Sepsis 感染 全身炎症反应综合征严重脓毒症 SevereSepsis 脓毒症 急性器官功能不全脓毒性休克 Septicshock 脓毒症 液体复苏难以纠正的低血压 2019 12 21 5 脓毒症诊断标准 感染一般指标 体温升高 寒战 心率快 白细胞数改变炎症指标 血清C反应蛋白或前降钙素增高血流动力学指标 高排 低阻 氧摄取率降低组织灌流变化 乳酸增高 皮肤灌流改变 尿量减少器官功能障碍 肌酐增高 血小板数降低或其它凝血失常 高胆红素血症等 2019 12 21 6 严重脓毒症 合并器官功能障碍的脓毒症 脓毒性休克 其它原因不可解释的 以低血压为特征的急性循环衰竭状态 是严重脓毒症的一种特殊类型 收缩压40mmHg 平均动脉压2s 四肢厥冷或皮肤花斑 高乳酸血症 尿量减少 2019 12 21 7 组织器官低灌注 组织缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 SevereSepsis Sepsis发病机制 根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷 血管收缩 毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率 低灌注时加快 代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化 容量缺乏更为严重 液体复苏 初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 1C 中心静脉压8 12mmHg动脉平均压 65mmHg尿量 0 5mL kg 1 hr 1中心静脉 上腔静脉 或混合静脉血氧饱和度 70 或65 若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标 应输红细胞悬液使Hct 30 使用多巴酚丁胺 最大剂量20ug kg 1 min 1 2C 胶体和晶体补液治疗同样有效 尚无优劣之分 1B 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300 500ml胶体液开始 对于组织灌注不良的患者则需要更快速 更大量补液 1D 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 1D UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineSSC201226个国际学术组织 原先16个 65名国际专家与任何企业基金无关更新文献搜索至2011年 Sepsis复苏bundle 2012 在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前应获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和 或乳酸 4mmol L时 至少输注30ml kg晶体溶液 或相关的胶体液 InitialResuscitation 推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注 即经初始液体复苏后仍持续低血压 或血乳酸浓度 4mmol L 一旦发现存在低灌注 应尽快启动初始复苏流程 不应延迟到入住到ICU后才启动 InitialResuscitation 提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者 复苏目标为尽快达到乳酸正常 Grade2C 提议6h复苏时 若ScvO2 70 或SvO2 65 分别持续液体复苏达到CVP达目标 而后输注浓缩红细胞达到HCT30 和 或输注多巴酚丁胺 最大剂量20 g kg 1 min 1 Grade2C 可用于维持循环血容量的制剂 晶体液天然胶体人造胶体0 9 氯化钠全血明胶复方乳酸钠FFP右旋醣酐其它电解质液人体白蛋白羟乙基淀粉 液体治疗 1 Wereommendcrystaloidsbeusedintheinintialfluidresuscitationofseversepsis Grade1A 2 Wesuggestaddingalbuminintheinitialfluidresuscitationregimenofsevereandsepticshock Grade2B 3 Werecommendagainsttheuseofhydroxyethylethylstarcheswithmolecularweight 200Daandoradegreeofsubstitiution 0 4 Grade1B 建议严重sepsis的初始复苏用晶体液进行 1A 提议在严重sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白 2C 建议不用MW 200和 或取代基 0 4羟乙基淀粉 1B 液体治疗 Werecommendthatinitialfluidchallengeinsepsis inducedtissuehypoperfusionwithsuspectivehypovolemnicbestartedwith 1000mLofcrystalloidsachieveaminimumof30ml kgofcrystalloidsinthefirst4 6hours morerapidadministrationandgreateramountinfusionmaybeneededinsomepatrents seeInitialResuscitationrecommendations Grade1B 建议对sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量 初始液体挑战时以输注晶体液 1000ml开始 最初4 6小时至少30ml kg 部分患者可能需更快和更大量输液 Grade1B 液体治疗 Werecommendthatinitialfluidchalengetechniqueusinginvrementalfluidbolusesbeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthehemodynamicimprovermnenteitherbasedondynamic e g deltapulsepressure strokevolumevariation orstatic e g arterialpressure heartrate variablescontinues Grade1C 建议只要血流动力学改善 就继续采用分次递增方法进行液体挑战血流动力学改善的依据 动态 PP SVV 或静态 动脉血压 心率 指标 Grade1C 19 大量输注晶体溶液易出现的问题 血管内滞留时间短 时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞的水肿 20 大量晶体易导致水肿 包括脑水肿 肺水肿 肠道水肿 血流动力学监测 Hemodynamicmonitoring Reflectsoxygeondelivery DO2 CI CaO2 andoxygeonconsumption VO2 CI CaO2 CCVO2 oftissue 血液和氧气的输送 心脏大循环微循环组织细胞线粒体 循环功能 血流动力学 监测内容 心电图脉搏氧饱和度血压 动脉血压中心静脉压肺动脉压心排血量外周循化功能监测动脉血乳酸微循环和线粒体功能 Arterialbloodpressuremeasuredusingapressuretransducersystemissubjecttoerroneousreadingsofbothsystolicanddiastolicpressuredependingonthedampingofthesystem 影响CVP的因素 血容量 静脉血管张力和右心室功能低血容量的患者IPPV明显升高CVP机械通气并用 时 测得的 值应减去 且观察 值对液体输入的反应胸腔压力 腹腔压力 心肌收缩力等 病理状态下可能会变得非常突出 足以影响对容量的判断 气胸 胸腔积液 腹内压高 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压左室舒张终末压肺静脉压力左心房平均压 通常的呼吸和循环 无瓣膜存在 无二尖瓣瓣膜病变 无创心排血量测定 新一代生物阻抗心排血量监测仪超声测量二氧化碳无创性 测定 有创心排血量测定 温度稀释法连续温度稀释法 CCO 微创心排血量监测方法 iCCO Cardio Q 温度稀释法向右房注射一定量的冷生理盐水 其随血液的流动温度逐渐升高到与血液一致 由导管前端的热敏电阻感应 经监测