新生儿黄疸.ppt

新生儿黄疸neonataljaundice 概述 定义 由于体内胆红素的累积引起皮肤或其它器官黄染的现象称为黄疸 5mg dl 肉眼可见 黄疸是新生儿期最常见的症状之一新生儿黄疸大多数为生理性黄疸它的危害在于引起胆红素脑病 正常胆红素代谢 衰老红细胞 80 旁路性胆红素 3 其他 20 血红素 胆绿素 未结合胆红素 血红素加氧酶 游离胆红素 与白蛋白结合的未结合胆红素 摄取 y z蛋白 结合 葡萄糖醛酸转移酶排泄 肝内毛细胆管 结合胆红素 胆素原族化合物 从粪排出从尿排出 葡萄糖醛酸苷酶 细菌作用 肠 肠肝循环 未结合胆红素 肝 新生儿胆红素代谢特点 衰老红细胞 80 旁路性胆红素 3 其他 20 血红素 胆绿素 胆红素生成较多 血红素加氧酶 游离胆红素 转运胆红素的能力不足 肝功能不成熟 摄取 结合 排泄 结合胆红素 胆素原族化合物 从粪排出从尿排出 葡萄糖醛酸苷酶 细菌作用 肠 肠肝循环 未结合胆红素 肝 新生儿黄疸的分类及特点 一 生理性黄疸 1 时间 生后2 3天出现 4 5天达高峰 足月儿14天内消退 早产儿可延到3 4w2 程度 较轻 血清胆红素以间接胆红素为主足月儿 205umol l 12mg dl 早产儿 257umol l 15mg dl 3 一般情况好 不伴随其它症状 生理性黄疸的新观点 推荐停止使用 生理性黄疸 我国足月正常新生儿血清胆红素值 220 5 mol l 12 9mg dl 者占34 4 在生理性黄疸的胆红素水平 极低出生体重儿 或是合并其它病理状态时仍有可能发生胆红素脑病暂时性总胆红素增高 二 病理性黄疸 特点 黄疸出现过早 24h内 黄疸程度重 血清胆红素 205 257umol l 或每日上升超过85umol l 5mg dl 黄疸持续过久 足月儿 2w 早产儿 4w黄疸退而复现血清结合胆红素 26umol l 1 5mg dl 2 分类 黄疸高未结合胆红素血症高结合胆红素血症混合性高胆红素血症 新生儿溶血病g 6 pd缺陷获得性溶血血管外出血红细胞增多症肠肝循环增加早期感染 新生儿肝炎胆道闭锁胆总管囊肿肠道外营养a 1 抗胰蛋白酶缺陷 感染 感染性 新生儿肝炎 新生儿败血症等非感染性 新生儿溶血病 胆道闭锁 母乳性黄疸 遗传性疾病 药物性黄疸等 新生儿高胆红素血症的诊断和鉴别诊断 一 识别高胆红素血症 传统现在小时胆红素值足月儿 24h 6mg dl 48h 9mg dl 72h 12mg dl早产儿根据不同的胎龄和出生体重而不同 二 寻找高胆红素的原因 病史母亲胎儿新生儿 体检 实验室检查 母亲妊娠史同胞兄妹有无黄疸史或家族史是否为早产儿 低出生体重儿或idm父母血型分娩过程用药史 病史母亲 胎儿 新生儿 黄疸的特点 黄疸出现时间过早黄疸持续不退黄疸程度重 黄疸进展快黄疸退而复现 病史母亲 胎儿 新生儿 伴随症状 感染症状 发热 消化道 呼吸道 皮肤感染症状大小便颜色 喂养 方式 开奶情况一般情况 新生儿食欲 呕吐 体重增长情况等神经系统症状 病史母亲 胎儿 新生儿 黄疸出现时间 生后24h内出现黄疸 新生儿溶血病 宫内感染 隐匿性出血或败血症生后2 3天 生理性或疾病 围产因素4天 1周 感染 头颅血肿 胎粪延迟等生理性黄疸期后 感染 母乳性黄疸 先天性溶血性贫血急性发作 肝炎综合征等 黄疸的色泽高未结合胆红素血症 鲜艳并有光泽橘黄或金黄色偶可稍显苍白高结合胆红素血症 灰黄色或黄绿色 体检 黄疸的程度 轻度中度重度 体检 一般情况皮肤 苍白 出血点或脓疱疹呼吸系统 呼吸困难 肺部罗音有无肝脾肿大脐部神经系统 意识 前囟 肌张力 原始反射 体检 肝功能检查 tsb dbil alt ast 胆汁酸 alb血常规 rbc hb hct 网织红细胞 红细胞形态 实验室检查 基本实验室检查 血型 abo rh系统尿常规 尿胆红素 白细胞感染指标和病原学检查 wbc及分类 crp 病原学检查 血 尿培养 torth抗体 其他 coomb s试验 g 6 pd活性测定 实验室检查 影象学检查 腹部b超 spect ct其它 肝活检 tcb etcoc听视功能电生理检查 实验室检查 黄疸 tsbdbil dbil ibil 血型 coomb s试验 红细胞形态 hct 网织红细胞 coomb s试验 同族免疫性溶血 coomb s试验 hct 正常或减低 增高 红细胞形态 网织红细胞 异常 正常 非特异性异常红细胞酶缺乏血红蛋白病dicg 6pd缺乏 血管外出血肠肝循环增加围产因素crigler najjar病甲减母乳性黄疸 肝炎宫内感染胆道梗阻败血症遗传代谢病胆汁淤积 ibildbil 感染 母胎 胎胎输血 sga 红细胞增多 断脐延迟 特异性异常球形红细胞增多症椭圆形红细胞增多症 新生儿黄疸实验室检查步骤 引起黄疸常见的疾病特点 新生儿溶血病 hemolyticdiseaseofthenewborn 母 婴血型不合引起新生儿同种免疫性溶血临床上有血管外溶血的表现 母婴血型不合abo血型不合溶血病 母 o 胎儿 a 或 b 型 50 可发生在第一胎rh血型不合溶血病 母rh阴性 胎儿rh阳性 很少发生在第一胎 一 病因和病理生理 病理生理 因母缺乏由父亲传给胎儿的血型抗原 此抗原可在孕期尤其在生产时进入母体产生相应抗体igg型抗体可经胎盘进入胎儿循环与胎儿红细胞上相应抗原结合 使红细胞在单核 吞噬细胞系统遭致破坏而发生血管外溶血 二 临床表现特点 一 溶血表现 1 黄疸 多在24小时内出现 且迅速加重2 贫血 严重时可发生心衰 3 肝 脾肿大 髓外造血所致 4 胎儿水肿 见于病情重者 二 胆红素脑病 bilirubinencephalopathy 原因 1 血清胆红素升高 342 mol l 间胆可通过血脑屏障 沉积在脑组织上 导致神经细胞的中毒性病变2 游离胆红素浓度升高 3 血脑屏障开放度 影响血脑屏障的因素 高渗透压缺氧高碳酸血症早产儿 窒息脓毒血症高热 低体温低血糖 酸中毒 低蛋白血症 临床表现 1 警告期 嗜睡 吸吮力减弱 肌张力减低2 痉挛期 痉挛 发热3 恢复期 4 后遗症期 手足徐动症 听力下降智力落后 眼球运动障碍 三 诊断和实验室检查特点 一 确定有无溶血 临床表现 实验室检查 rbc及hb进行性网织红细胞 血清间胆 二 定母婴血型 三 血清三项试验 1 抗人球蛋白试验 commb s 2 释放试验 3 游离试验 母乳性黄疸 breastmilkjaundice 特点 纯母乳喂养的婴儿黄疸出现时间在生后4 5天 2 3w达高峰继续母乳1 4月消退除黄疸外无其它伴随症状和体征血清胆红素可 342 mol l 以间接胆红素升高为主 可引起胆红素脑病仃母乳24 72小时 胆红素下降50 可确诊 新生儿肝炎综合症 特征 阻塞性黄疸 皮肤 粘膜黄染持续不退大便色泽变淡或显白陶土色小便深黄肝脾肿大肝功能损害 原因 新生儿肝炎 多由病毒引起先天性胆道闭锁 由于宫内感染导致生后进行性胆管炎 胆管纤维化和胆管闭锁肠道外营养遗传代谢病 较少见 新生儿败血症 neonatalsepticemia 特点 除黄疸 肝脾肿大外 可有多系统的损伤 且感染中毒症状明显 可做血培养确诊早期新生儿以间胆升高为主 晚期间胆 直胆均升高 新生儿高胆红素血症的治疗 新生儿黄疸随访时间 婴儿出院时间随访时间24小时内72小时24 47 9小时96小时48 72小时120小时筛查方法 tcb etcoc stb出院前评估告知aap对健康 胎龄 35周的新生儿高非结合胆红素血症的治疗原则 系统评估 密切观察 必要时积极干预 处理新生儿黄疸目标 防止出现重度高胆红素血症 342 mol l 20mg dl 预防胆红素脑病是否干预的指标 小时总胆红素值百分位值新生儿胎龄重度新生儿高胆红素血症的高危因素 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准umol l mg dl 丁国芳等 新生儿黄疸干预方案 中华儿科杂志 2001 39 3 光疗失败 是指光疗后4 6h血清总胆红素仍上升8 6umol l 0 5mg dl h 不同胎龄 出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准umol l mg dl 2004年美国儿科学会光疗方案 35周住院婴儿的光疗指南 高危因素 1 主要危险因素出院时总胆红素值处于高危区在生后24h内发生黄疸血型不合伴直接抗人球蛋白试验阳性 其它溶血病 如g 6 pd etcoc增高胎龄35 36周以前同胞接受光疗头颅血肿或明显瘀斑单纯母乳喂养 尤其因喂养不当 体重丢失过多 2004年美国儿科学会对 35周重度高胆红素血症 高危因素 2 次要危险因素出院前总胆红素值处于中等危险区上部胎龄37 38周出院前有黄疸之前同胞有黄疸糖尿病母亲所生的巨大儿母亲年龄 25岁男性 高危因素 3 危险性降低的因素总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区胎龄 41周纯人工喂养出生72h出院 干预方法 换血疗法 光疗 药物治疗 白蛋白 苯巴比妥 人血免疫球蛋白 转运 重度高胆红素血症新生儿溶血病 严重感染引起的黄疸 35周早产儿或极低出生体重儿黄疸程度重 总结 防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务 产科 婴儿室医务人员 社区医务人员和乡村医师都有各自的责任和义务做好监测 及时处理 分析原因 指导合理喂养以小时百分位值的干预标准 胎龄及高危因素 风险管理 三者有机结合在一起指导新生儿黄疸干预 思考题 生理性黄疸的特点哪些情况下考虑新生儿病理性黄疸 新生儿溶血病的发病机理 临床上有哪些特点 如何诊断 新生儿肝炎 新生儿败血症 胆道闭锁 母乳性黄疸的临床特点新生儿高胆红素血症的处理 谢谢 胆红素生成较多 新生儿每日生成胆红素约8 8mg kg 红细胞相对较多 且破坏亦多 红细胞寿命短 平均70 90天其它来源的胆红素生成较多 来自肝和骨髓足月儿占25 早产儿30 成人10 12 血红素加氧酶含量高 转运胆红素的能力不足 酸中毒早产儿白蛋白低 肝功能不成熟 摄取能力低下 y z蛋白含量低 结合能力