卒中高危患者降压治疗策略ppt课件.ppt

卒中高危患者降压治疗策略 中国卒中的疾病负担 ZhuChen TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath MinistryofHealth People sRepublicofChina PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM LancetNeurol 2007 6 456 64YiLongWang InternationalJournalofStroke 2007 2 211 213 2008中国人死因调查结果 INTERSTROKE 其中高血压对所有卒中亚型都是最重要的危险因素 对于颅内出血性卒中尤为危险1 这里最重要的信息是 这些可发现诊断的危险因素对于减少卒中风险是非常重要的 有些甚至远比我们预期的要重要 INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例 其中81 来自于东南亚 印度及非洲等中低收入国家和地区 10个可控危险因素解释了90 的卒中风险 Fortheprotectivefactorofphysicalactivity thepopulation attributablerisksareprovidedforindividualswhodonotparticipateinregularphysicalactivity INTERSTROKE 人群卒中风险因素 O DonnellMJetal Lancet2010 availableat NorthAmerica LatinAmerica EasternEurope MiddleEast Asia incl Japan Australia 27 746 1 931 17 886 846 5 903 2 872 WesternEurope 5 048 5 656 中国69中心710个病人 BhattDL etal JAMA2006 295 2 180 9 REACH 卒中患者基线信息 中国卒中患者二级预防治疗率低 中国降压达标率较差 有基线血压数据的患者比例只有54 2010ChinaQUEST Stroke 2010 41 967 974 中国城市卒中二级预防现状 2010ChinaQUEST Stroke 2010 41 967 974 卒中患者停止降压治疗的原因分析 MUCA前瞻性研究 按SBP分层 多因素调整冠心病 缺血型和出血型卒中发病的相对危险 RR SBPmmHg 中华流行病学杂志 2005 26 1 58 61 中国患者卒中发生风险高于冠心病 0 5 10 15 20 25 30 35 110 110 120 130 140 150 160 170 180 0 10 20 30 40 50 60 人数 冠心病 缺血型卒中 出血型卒中 患者百分比 相对风险RR 标化死亡率 1 10万 MMWRWeeklyAugust6 1999 48 30 649 656 中国心血管病报告2005 中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比 VS 卒中的高危因素 年龄种族性别家族史 肥胖 体力活动少 过度饮酒 高凝状态 激素替代治疗 可能的危险因素 不可纠正的因素 高血压是脑卒中复发最重要的危险因素 AmericanStrokeAssociation Whataretheriskfactorsforstroke Availableat http strokeassociation org presenter jhtml identifier 4716 干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数 以美国每年发生700 000例卒中估算 各组SBP差异 mmHg TurnbullF Lancet2003 362 1527 35 卒中 冠心病 事件相对风险 降压治疗方案包括 ACEI CCBs ARBs 1 50 1 25 1 00 0 75 0 50 0 25 10 8 6 4 2 0 2 4 4 29项随机安慰剂对照研究 n 162 341 荟萃分析提示 与冠心病预防相比 降压治疗减少卒中事件的效力更好 降压治疗更为有效预防卒中事件 卒中患者二级预防中 降压治疗的获益更大 AdaptedfromPettigrew LCPharmacotherapy21 4 452 63 2001 降低卒中复发危险百分比 8 7 43 23 31 37 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 氯吡格雷 CAPRIE n 6431 噻氯匹定 CATS n 1072 普伐他汀 CARE n 4159 双嘧达莫 ASA ESPS 2 n 3299 ACEI 利尿剂 PROGRESS n 6105 HR 0 5995 CI 0 39 0 89 P 0 01 心血管高危的糖尿病患者 2010年最新发布ACCORD试验结果强化降压进一步减少卒中41 高血压是脑卒中最重要的危险因素 不论对于高危患者的一级预防 还是非急性期 非低灌注患者的二级预防 积极地血压控制对患者具有重要意义 哈尔滨治疗脑卒中多少钱 2006年ASA缺血性卒中与TIA防治指南 所有卒中或TIA患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发 IA 不论有无高血压病史 以上推荐适用于全部缺血性卒中或TIA患者 IIaB 并未推荐明确的降压目标值 需采取个体化治疗方案根据JNC7指南 正常血压定义为 120 80mmHg IIaB 目标值降压药物 2007欧洲高血压指南对卒中患者血压控制提出明确建议 降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个体均有益 目标血压 130 80mmHg 2008ESO指南 神经科患者卒中的预防 GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008CerebrovascDis2008 25 457 507 定期监测血压积极降压治疗 高危患者预防 定期监测血压急性期后即降压血压正常也应关注 卒中二级预防血压干预的推荐 中国缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 出台 中华神经科杂志 2010 43 2 1 7 卒中患者降压治疗有章可循 2010年中国缺血性卒中 TIA二级预防指南 缺血性卒中和TIA建议进行抗高血压治疗以降低卒中和其他血管事件复发风险 在参考高龄 基础血压 平时用药 耐受性的情况下 降压目标一般应达到 140 90mmHg 理想应达到 130 80mmHg 知晓率 治疗率 控制率 指南推荐 专家共识 现状 理想 差距 理想与现实的差距美国高血压知晓率 治疗率与控制率 NHANES 2003 2006 Source NCHSandNHLBI 理想与现实的差距我国高血压患者的知晓率 治疗率与控制率 1992 1998年中国35 59岁人群 知晓率 治疗率 控制率 30 2 42 6 37 3 24 7 31 1 27 3 1992 1994 1998 2002 6 0 3 4 6 1 知晓率 治疗率 控制率 2002年中国人群 HypertensRes 2004 27 703 709 中国居民营养与健康状况调查报告2002 综合报告 53 57 我国高血压患者的特点之一 盐敏感型高血压 JournalofHypertension2008 26 381 391 正常 盐抵抗 盐敏感 正常盐摄入 低盐摄入 血压 mmHg 钠摄入量 我国盐敏型高血压占高血压总人群的50 60 高血压杂志19997 3 251 253 盐敏感 在正常血压个体接受限制盐摄入饮食后 平均动脉压至少下降3mmHg 盐敏感型高血压患者血压随钠的摄入量的增加 或减少 有显著的增加 或减少 Hypertension 1996 27 481 490 正常 血压正常的个体 我国盐敏型高血压占高血压总人群的50 60 随钠摄入量增加而急剧增高 Bp mmHg 北方 每人每天约12 18g南方 每人每天约7 8g 我国人群食盐摄入量严重超标 6g WHO建议每人每日食盐摄入量 5g ReportofaWHOForumandTechnicalmeeting5 7October2006 Paris France 中国高血压指南2005 0 1 1 10 更好 更差 高盐摄入 荟萃分析显示高盐摄入显著增加卒中发生风险 23 AmJClinNutr2008 88 195 202 7 6 双盲 多中心研究共1916名高血压患者 分别给予CCB依拉地平2 5 10mg及ACEI依那普利2 5 20mg降压治疗观察两类药物在高盐饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果下图显示的为CCB在高盐饮食与低盐饮食阶段的降压效果 CCB有效降低高盐饮食患者血压 低盐饮食患者 P 0 001 AJH2000 13 1180 1188 血压变化 药物治疗4周后血压 药物治疗前血压 15 10 5 血压变化 mmHg 收缩压 舒张压 P 0 001 0 高盐饮食患者 4 8 10 1 14 9 2007年ESC ESH指南推荐CCB的优先适应症 2007欧洲指南推荐钙离子拮抗剂用于 LVH颈动脉 冠状动脉粥样硬化卒中心绞痛外周血管疾病单纯收缩期高血压 老年人 代谢综合征妊娠高血压黑人高血压 注 红色字体为与2003年ESC ESH指南相比较 新指南增加的推荐适应症 钙拮抗剂适应证 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年ESC ESH指南中各类降压药物的禁忌症 二氢吡啶类CCB是唯一无绝对禁忌症的降压药物 2007年 ESC ESH高血压防治指南 ESH ESCGuidelines2003 ESH ESCGuidelines2007 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB JournalofHypertension2003 21 1011 1053 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 2007年ESC ESH欧洲高血压防治指南合理联用选择变少 组合更加优化 2009年ESC ESH对2007年指南再评价 SimplifyingDrugsandCombination Diuretics ACEIsorARBs Calciumantagonists 2009reappraisalof2007ESC ESHguideline CCB的地位再次得到确认 CCB在国际指南中的地位 可作为卒中高血压患者降压治疗的一线选择哈尔滨治疗脑卒中专科医院 CCB对脑血流无不良影响 HypertensionReaVol 29 suppl 2006 只有钙拮抗剂对脑血流无不良影响 上升 下降 无变化 INSIGHT试验 以CCB为基础的联合治疗优于以利尿剂为基础的联合治疗 痛风 外周血管疾病 P 0 01 P 0 01 糖尿病 P 0 02 38 43 4 23 2 50 40 30 20 10 0 各终点事件发生患者百分数 有效减少各项临床事件 BrownMJ PalmerCR CastaigneA etal LANCET 2000 356 366 372 有效减少心脑血管事件 以CCB为基础的联合治疗优于以ARB 受体阻滞剂为基础的联合治疗 Lancet 2004Jun19 363 9426 2022 31 ASCOT BPLA试验 以CCB为基础的联合治疗优于以 受体阻滞剂为基础的联合治疗 Lancet 2005Sep10 16 366 9489 907 13 VALUE试验 以CCB为基础的联合治疗优于以ARB为基础的联合治疗 CCBsvs 利尿剂 阻滞剂致死性与非致死性脑卒中 利尿剂 阻滞剂 CCBs 试验 事件数 研究对象人数 异质性检验 危险比 95 可信区间 差别 SD 0 CCBs较好 1 2 3 利尿剂 阻滞剂较好 MIDAS NICS VHASSTOP2 CCBsNORDILINSIGHTALLHAT AmlodipineELSACCBswithoutCONVINCEp 0 68CONVINCE所有CCBsp 0 39 15 1358237 2213196 547174 3164675 1525514 11571211 28618118 82971329 36915 19 1353207 2196159 541067 3157377 90489 1177838 22341133 8179971 30520 10 2 4 8 2p 0 02 7 6 4 4 2p 0 07 StaessenJA etal Lancet2001 37 1305 15 脑卒中风险 血压下降 mmHg 支持特定药物 相对危险度 95 CI 0 71 01 4 支持其他药物 Lawetal BMJ2009 338 b1665 2009年荟萃分析CCB减少卒中优于ARB 利尿剂 阻滞剂 综合评价在某种意义上预防卒中的作用CCBs优于利尿剂 阻滞剂 ACEIs ARBs 支持CCB卒中预防优势最大化的治疗方式 仅仅将血压控制到目标值就是高效达标吗 拜新同为基础的方案高效达标支持CCB优势最大化的降压治疗 优化治疗 高效能达标简化治疗 高效率达标强化治疗 拓展获益空间 优化治疗 高效能达标简化治疗 高效率达标强化治疗 拓展获益空间 降压能力硝苯地平控释片更优 舒张压 收缩压 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 血压下降的百分比 硝苯地平缓释片 硝苯地平控释片 氨氯地平 非洛地平缓释片 CURRENTTHERAPEUTIC 2001 62 4 236 253 N40mg V80mg N40mg V40mg N20mg 缬沙坦 V 40mg 硝苯地平控释片 N 20mg W O A5mg V80mg A5mg V40mg A2 5mg 缬沙坦 V 40mg 氨氯地平 A 2 5mg 随机分配 16周 12周 8周 4周 0周 2周 2006 亚洲高血压患者疗效研究ADVANCE Combi 联用ARB的研究方案 IkuoSAITO etal HypertensionResearch 2006 29 789 796 拜新同联合ARB血压达标率优于氨氯地平联合ARB 提高舒张压达标率 提高收缩压达标率 提高整体达标率 HypertensRes 2006 29 789 96 69 8 48 5 75 1 50 0 61 2 34 6 ADVANCE Combi试验 2003年日本高血压指南老年人 肝肾功能减退 药物代谢缓慢 起始应采用半量 四周后加量 使血压在2 3个月或更长时间内达标 2009年日本高血压指南高血压患者在几个月内血压达标是理想的 不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者 有研究显示降压治疗最初的1 3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险 因此 在这些患者当中 推荐在数周内达标 血压达标的时间 2009年日本指南的更新 138mmHg 82mmHg 180 160 140 120 100 80 60 0 2 4 8 12 18 36 70 87 mmHg 第1年 周 收缩压 舒张压 173mmHg 99mmHg 第2年 第3年 硝本地平控释片 利尿剂联合用药 WHO ISH推荐的目标收缩压 WHO ISH推荐的目标舒张压 INSIGHT 长期诊所血压随访硝本地平控释片治疗早期达标 长期持久达标 Lancet2000 356 366 拜新同为基础的方案高效达标支持CCB优势最大化的降压治疗 优化治疗 高效能达标简化治疗 高效率达标强化治疗 拓展获益空间 1种3种及以上药物种类 中国行为医学科学 2005 14 4 355 356 N 1935 2005 中国患者降压依从性研究老年和3种及以上药物使依从性降低约50 45 忘记服药缺乏用药监督 不良反应 用药品种多次数多 价格因素 其他 中华现代临床医学杂志 2008 6 7 589 591 2008 中国患者服药依从性研究用药多少 不良反应与价格同等重要 N 320 不依从患者比例 Hypertension 2003 41 431 436 AmJKidneyDis2000 36 646 61 为达目标血压 130 80mmHg 所需要的药物种类 INSIGHTALLHATIDNTRENAALUKPDSABCDHOTAASK 1234 1 6 硝苯地平 简化治疗 高效率达标INSIGHT试验糖尿病患者平均用药1 6种 拜新同为基础的方案高效达标支持CCB优势最大化的降压治疗 优化治疗 高效能达标简化治疗 高效率达标强化治疗 拓展获益空间哈尔滨治疗脑卒中哪家医院好 冠心病强化基础治疗 安慰剂qd 0 1 2 3 4 5 观察时间 年 研究结束 7665例稳定型心绞痛患者 6 冠心病强化基础治疗 硝苯地平30 60mgqd n 3825 n 3840 Lancet 2004 364 849 57 试验设计 针对冠心病患者传统最佳治疗基础上的强化方案 28 33 22 显著减少致残性卒中 显著减少任何卒中 TIA 明显减少致残性卒中 所有入选冠心病患者 冠心病伴高血压患者 Poole WilsonPA etal Lancet 2004 364 9437 849 57 硝苯地平显著减少冠心病患者卒中发生 2010年欧洲卒中