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现代液体复苏现实的矛盾和争论 谢志毅 临床上 液体治疗十分普遍 充足的有效循环血量 适当的前负荷调整 充足的脏器血流灌注是重点也是其他治疗的基础为了提供最佳治疗 就必须对液体平衡进行精确测量和监测 危重病患者体液和电解质失衡常非常严重 需要非常注意是否存在缺水或水过多如何进行合理治疗是危重病医学的重要内容 常见液体失衡的疾病 AcuterespiratoryfailureAcuterenalfailureAcuteonchronicrespiratoryfailureAnemia BurnsCardiogenicpulmonaryedemaChronicrenalfailureChronicrespiratoryfailureCongestiveheartfailure DehydrationDiarrheaHemorrhagehypernatremiahyponatremia metabolicacidosismetablicalkalossNoncardiogenicpulmonaryedema pancreatitissepsisshocksurgicaltrauma 现代液体治疗或液体平衡的维持一般认为是从1831年Edinbergh的WilliamBrookO Shaughnessy医生开始的这位医生的实验研究得出结论 霍乱引起的死亡主要是由于体液和电解质的丢失引起的 Lewinsandlatta等开始使用静脉输液治疗霍乱 他们补充的液体主要由氯化钠 碳酸氢盐组成 对首次用于治疗腹泻不失为一种较好的配方 可惜这种早期的液体替代治疗失败的太多 太频 以至于持否定态度的人将患者的死因也归咎于这种新的治疗方法 而不是疾病本身 液体治疗也就因此被推迟了50年 直到19世纪晚期才最后获得新的科学基础 追求出入量平衡有道理吗 长期以来 人们认为精确监测液体的出量 入量及体重能够对体液水平做出较为精确的估计 出入量及体重的关系可以用以下公式表示 24h肾外液体丢失量 24h摄入量 尿量 体重的变化 24小时液体入量 尿量 体重的变化 24小时肾外液体丢失量 包括可感性及不感性 体重变化 24h摄入量 24h肾外液体丢失量 尿量 这种被广泛认为不言而喻的平衡也可能本身就是没有道理的或没有临床意义的 肾外液体平衡 每天主要的肾外液体丢失是不感丢失包括 从皮肤的扩散 出汗以外的丢失 经由呼吸道的蒸发 通过扩散和蒸发丢失的水分被称为不感丢失 一般不会被意识到 当水分扩散的屏障 皮肤角化层破坏 如烧伤后 后 经皮肤丢失的水分可以增加到10倍 有时出汗也被错误地认为是不感液体丢失 经皮肤平均丢失的液体量是350 400ml 天 经汗腺丢失100ml 天这些数字代表正常环境温度和湿度时的平均液体丢失 病理情况下通常难以精确计算 值得注意的是 产热及活动并不增加经皮肤扩散的水份量炎热的气候可以减少经呼吸道丢失的水份 活动增加经呼吸道丢失的水份 大便每天丢失150 200ml水分任何原因的肠梗阻丢失在肠道内的体液往往难以计算不应激和应激患者汗液丧失量分别为0 2L h核心体温增加可导致皮肤血管扩张 发汗增加 散热增加使体温降低 汗液的电解质成分随汗液的多少而变化 汗液的钾相对稳定 钠 氯及碳酸氢盐却随着汗液的增加而增加 各种体液电解质成分的巨大差别说明 为了指导精确进行电解质替代 有必要测量丢失液体中的电解质浓度 而不仅仅是水量 肾外液体的丢失常常在计算液体平衡中被忽略 有时在某些高级杂志中发表的文献也被忽略 对没有包括血液丢失 呕吐腹泻液体丢失 胃引流丢失及可感 不感丢失的借口常常是站不住脚的 例如 这些成分不能正确定量或适当记载 考虑液体平衡时另外一个需要考虑的因素是摄入蛋白质 碳水化合物 脂肪的燃烧 代谢 氧化或内源性崩解 固体食物的消化每天能产生内生水300ml摄入食物的完全氧化产水量大约是 1克糖 0 5 0 6ml 1克蛋白 0 9 1ml 1克脂肪 1 0 1 1ml机体组织的代谢产生的水量略微多一些 因为每克糖原分解产生的水量为2 7克 这些不能测量的水分也在计算总的液体平衡时被忽略因此液体帐面上的均衡也是难以精确的 存在的不一定是有效能的 关键的问题是 有效循环血容量是指能灌注到脏器的血管内的容量 全身液体量的变化不能反映其变化 血管绝对不能被理解为机械的钢性的管道它是活的 可以扩张和收缩 可以通透液体出入更加困难的是还存在明显的血流再分布 因此即便达到出入量精确平衡 是否就能维持有效循环血容量充足和维持重要脏器血流灌注量 出入量平衡的估计 监测出入量是监测液体平衡的变化的一种由来已久的传统方法 这种由训练有素的护士费力完成的出入量和体重的记载 医师常常忽略或不给予足够的重视 文献也很少有关于液体出入量与液体平衡的关系的报道 平均固定水丢失为950ml 24h 皮肤 450 出汗和不感丢失 呼吸道350 大便150尽管全球都在使用出入量记载 但没有准确性和实用性的记载 有些医院已放弃了费力的出入量监测 而只监测体重另一些医院为了维持出入量的平衡仍然严格监测出入量 认为出入量虽然不是太科学 但可能会有助于判断 体重的监测也是一种世界范围内由来已久的常规监测 但医生和一线治疗人员如何对待这些监测的数据及这些数据如何影响随后的治疗还不清楚 称体重是一项费时耗力的工作 由于有附加的管道等需要在称体重时排除 护理也必须十分精心称重时需要记载称重调零时床上的床单 枕头等 称重的一个固有问题是作为床上物品的一部分并不能标准化 床单 枕头 尿垫 毯子等常常更换 与调零时的重量可能不同 出汗等引起的湿度增加也可能改变基础重量 一般有两种称可用 一种需要将患者悬吊 患者裸体 所有的管路 输液通路要排除 用这种方法搬动患者危险性很大 特别是对于术后 创伤后 血流动力学不稳定 心脏内插管 通气依赖及早产儿等 这种称如果在每次使用前进行校对就会十分准确 准确率可以达到99 这种悬吊称可以是机械性的 也可以是电子称 电子称变异小 更精确 主要问题在于技术的差异及称量过程中对细节的注意 在一般ICU 悬吊称重一般需要2个工作人员 20 30min时间 每天每人1次以上的称重似乎是不可能的 另一种方法是使用电子床称重 精确度也能达到99 多数这种称只有在患者完全离开床后才能称重 这也向上述一样费力和有危险 液体复苏中有争论的问题 因为估计患者的液体或容量状态常常比较困难 各种指标的影响因素众多 为此使用了一些除出入量 体重及实际容量测量以外的方法 质疑PCWP 使用最多 甚至有些滥用的是用肺动脉导管进行监测通过漂浮导管测量的肺毛细血管楔压被吹捧为代表血容量状态的金指标 在正常情况下 左房压 左室舒张末压 左室舒张末期容积之间有直接的关系 因此 理论上是心脏前负荷和血容量状态的可靠指标 但用PCWP表示左心前负荷的前提是从肺动脉到左心室之间无梗阻因素存在心脏有足够的舒张时间 使该期内从肺小动脉到左心室这个串联系统的血液呈相对静止状态而取得各点压力基本平衡 因此当HR 120 肺动脉高压 二尖瓣狭窄 肺水肿等都削弱其准确性和相关性 心室顺应性不正常时 多数危重病患者 以及气道胸腔内压力因素 以上关系已经明显改变因此 肺动脉漂浮导管只是为判断输液快慢的液体负荷试验提供信息 回顾性研究显示 使用漂浮导管增加死亡率 即使按病情严重程度分层 因此常规使用漂浮导管就成为问题 事实上 按一般使用漂浮导管的指征没有改善患者的预后 目前还没有大规模的随机临床研究确定漂浮导管如何才能更有助于临床决策 普遍认为 存在一种最佳的肺动脉楔压 mmHg 在这种楔压时 血管内容量和器官灌注都达到最佳状态 这种假设的有效性没有临床资料支持 正确性尚待确定 另外一个有关液体平衡和液体治疗的争论是有关使用晶体液和胶体液的问题 大量文献讨论补充晶体或胶体对各种体液腔室的液体增减的作用 及哪种对达到和维持最佳容量和总的液体平衡有益 一般而言 外科医师喜欢用胶体扩容 其它医师喜欢用晶体扩容外科医师补液量较大 内科医师较小 普遍认为 使用晶体或胶体应该根据患者的需要这种需要主要决定于患者的病理生理状况和医生对所需液体优缺点的了解 争论了半个世纪的问题 胶体vs晶体合成胶体vs人血白蛋白等渗晶体vs高渗晶体大分子量vs小分子量 在1989年 Velanovich发表了一个关于晶体和胶体液的荟萃分析 终点是死亡率 回顾了以前8篇公布的随机临床研究Crystalloidversuscolloidfluidresuscitation ameta analysisofmortality Surgery 1989 105 65 71 单独采用晶体液时的死亡率有很大差异单独分析创伤病人时晶体液复苏的死亡率为12 3 而单独分析非创伤病人则胶体液复苏的死亡率为7 8 结果是矛盾的 同样的争论看来还要继续下去需指出的是这里说的用胶体液是指在应用晶体液时合用胶体液 不是全部用胶体 Bisonniandcolleagues对3类病人分析 手术应激 低血容量 严重呼衰 随机使用晶体或胶体 死亡率没有显著差异 但治疗费用却有显著差异 晶体组 45 13 胶体组 1493 60因此他们赞成对所有液体复苏患者采用晶体液Colloidsversuscrystalloidsinfluidresuscitation ananalysisofrandomizedcontrolledtrials JFamPract 1991 32 387 390 晶体和胶体的争论在1998年发生了大爆发 当时SchierhoutandRoberts在BritishMedicalJournal发表文章 荟萃分析了37个随机对照研究 比较了任何病因使用晶体或胶体的最终死亡率 得出了一个有争议的结论 尽管没有统计学差异 但胶体液与晶体液相比 使患者死亡率增加了4 24 vs20 建议所有患者使用晶体液Fluidresuscitationwithcolloidorcrystalloidsolutionsincriticallyillpatients asystematicreviewofrandomisedtrials BMJ 1998 316 961 964 这篇文章引发了ahowlofcriticismfromcliniciansHankelnandBeez同时发表了一篇文章 结论是胶体液对优化危重病人流体构成作用比晶体液更加有效Haemodynamicandoxygentransportcorrelatesofvariousvolumesubstitutesincriticallyillpatientswithvariousaetiologiesofhaemodynamicinstability IntJIntensiveCare 1998 5 8 14 反对胶体液的观点认为 尽管胶体液已经使用了半个世纪 但没有确切证据显示可以提高患者存活率 反而出现了众多疑问 如血管内超负荷 稀释凝血因子 渗漏到组织间隙 过敏反应 以及毒性作用如肾功能障碍 尤其是肾脏组织淀粉样变性等 真正困难的是 在试图比较这些研究时 患者人群构成 复苏时机和终点 液体类型 液体量很难相互比较对SchierhoutandRoberts的研究设计方法和荟萃分析本身常有35 错误率提出了质疑 一位生物学家在BritishMedicalJournal发表文章认为推荐全部使用晶体液太武断 虽然白蛋白因为分子量小在毛细血管渗漏有可能 但大分子量的合成胶体却可以存留在血管内而有临床价值 特别是考虑到大量盐水输入更可能导致液体过剩 组织水肿 和最终器官衰竭 最终政府机构发布了结论 鉴于胶体液表面上的风险 对其使用提出不确定的警告 白蛋白的争议 对白蛋白的争议是最多的 反对意见 可以确定的是白蛋白可以增加胶体渗透压 拉住水分 但问题是其分子量小是可以通透出血管的在危重病人 血管通透性往往急剧改变 白蛋白的渗出使间质水肿液的性质发生变化而难以吸收 尤其可以加重肺脏 肝脏和肾的水肿 有人回顾了24个随机对照研究 包括1204例危重病人的文章 显示在所有病因患者中 使用白蛋白组相对死亡风险增加 提示每17个危重病人因使用白蛋白增加1个额外死亡CochraneInjuriesGroup AlbuminReviewers BMJ 1998 317 235 240 支持白蛋白的观点认为 白蛋白是一种在应激反应中扮演重要角色的负急性期反应蛋白 在物质尤其是药物转运 炎症 抗炎反应的平衡起重要作用 在氧化 抗氧化平衡中起主要作用 白蛋白比盐水渗漏到组织间隙慢没有人能确定的说血浆和血管外胶体渗透压梯度减小对肺水肿的发生没有作用MartinGS ExpertsdebateroutineuseofcolloidsintheICU 97thInternationalConferenceoftheAmericanThoracicSociety Medscape 8 6 2001 反对者认为 除非肝脏功能严重损害而不能合成补充 否则大量输入白蛋白有害 尤其存在渗漏综合征时可能加重脏器水肿 希望白蛋白消失 Why 因为前述理论上的好处并没有临床结果证实BoldtJ Thegood thebad andtheugly shouldwecompletelybanishhumanalbuminfromourintensivecareunits AnesthAnalg 2000 91 887 895 而Mangialardi的研究比较了脓毒症病人生理盐水和白蛋白应用显示 输入盐水细胞外液体量 ECFV 增加的量与输入盐水量相等 血浆容量 PV 与细胞间隙容量 ISFV 增加比例为1 3输入5 白蛋白ECFV增加的量是白蛋白输入量的2倍 PV和ISFV增加相等 DO2变化无差异因此输入白蛋白时ECFV的额外增加是细胞内液外移的结果MangialardiRJ etalHypoproteinemiapredictsARDS weightgain anddeathinpatientswithsepsis CritCareMed 2000 28 3137 3145 一篇文章总结了1990 1997年间全球9大白蛋白供应商接收的不良反应报告发现约1亿单位的白蛋白使用仅123例不良报告 发生率为1 29 10万 没有人把死亡归因于使用白蛋白 显示了白蛋白长期以来的安全性VonHoegenI WalterC safetyofhumanalbuminbasedonspontaneouslyreportedseriousadverseevents CritCareMed 2001 29 994 996 问题是安全和有效是两回事 有研究回顾了415个临床研究 包括3504个病人 发现无论对外科手术 烧伤 创伤 低蛋白血症 高危新生儿 腹水以及其他 使用白蛋白与否对死亡率没有显著影响WilkesMM NavickisRJ Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials AnnInternMed 2001 135 149 164 对比白蛋白与羟乙基淀粉 凝胶 右旋糖酐 没有确定的证据认为哪个更优越 检测凝血功能发现任何大量输入血液代替品都有导致增加出血的可能 特别是对假性血友病患者价格显著不同deJongeE LeviM Effectsofdifferentplasmasubstitutesonbloodcoagulation acomparativereview CritCareMed 2001 29 1261 1267 对烧伤 创伤 手术患者 对比等张晶体与高张晶体没有得到确定的结论认为哪个更优越BunnF RobertsI TaskerR etal Hypertonicvs isotoniccrystalloidforfluidresuscitationincriticallyillpatients CochraneDatabaseSystRev 2000 4 CD002045 大量研究致力于对比晶体vs胶体 胶体vs胶体 晶体vs晶体 等张vs高张等在不同疾病状况下的作用差异 冠状动脉旁路搭桥术 Wilkes回顾了16个临床研究的653例病人 发现使用白蛋白与其他胶体液相比 16个研究中88 确实可以减少术后第一个24小时内出血量WilkesMM NavickisRJ SibbaldWJ Albuminversushydroxyethylstarchincardiopulmonarybypasssurgery ameta analysisofpost operativebleeding AnnThoracSurg 2001 72 527 533 Gallagher的研究发现术后患者血浆胶体渗透压均显著下降 PAWP 胶渗压梯度不同程度增高 提示跨毛细血管液体交换增加而对术后肺内血管外液体测定发现输入晶体组和胶体组之间没有差异 每组的心输出量都有变化 肺内血液分流两组间无差异尤其对PAWP无明显增加的患者 液体类型对肺血管外液体量影响很小GallagherJD MooreRA KernsD etal Effectsofcolloidorcrystalloidadministrationonpulmonaryextravascularwaterinthepostoperativeperiodaftercoronaryarterybypassgrafting AnesthAnalg 1985 64 753 758 创伤和脓毒症 对30例创伤和30例脓毒症应用羟乙基淀粉或20 白蛋白创伤和脓毒症患者的CI VO2I DO2I在羟乙基淀粉组明显增加右心射血分数白蛋白组下降 羟乙基淀粉组升高创伤病人的PHi两组均在正常 脓毒症病人则白蛋白使之下降 因此对创伤和脓毒症患者用白蛋白与羟乙基淀粉相比没有任何优势 实际上羟乙基淀粉对血流动力学改善更有利BoldtJ HeesenM MullerM etal Theeffectsofalbuminversushydroxyethylstarchsolutiononcardiorespiratoryandcirculatoryvariablesincriticallyillpatients AnesthAnalg 1996 83 254 261 对上述患者测量动脉血标本凝血指标发现 对创伤患者白蛋白和羟乙基淀粉对血栓调节蛋白 蛋白C 蛋白S系统没有显著影响对脓毒症患者羟乙基淀粉使血栓调节蛋白 蛋白C 蛋白S量增加 对内皮相关性凝血有益处 而白蛋白没有益处 ALI和ARDS 在早期研究ARDS因为存在非心源性肺水肿 大多采用严格限制液体量和利尿 使肺脏变 干 但随后发现这种策略并不能改善病情 随着认识到ARDS是MODS的局部表现 由于炎性介质的作用 全身血管尤其是肺血管通透性显著增加 血容量丧失远远超出想象 因此用 干 的方法保护肺脏是以牺牲全身其他脏