心律失常2心律失常诊断.ppt

心律失常诊断 心内科张国明 概念 心律失常 心脏冲动的形成或传导异常 心脏激动的速率 节律 传导速度与顺序改变 心律失常机制 自律性异常触发活动折返 心律失常的分类 冲动异常 窦性心律失常1 窦性过速2 窦性过缓3 窦性停搏4 窦性心律不齐 异位心律1 主动性a 早搏b 心动过速 阵发性 c 扑动或颤动2 被动性a 逸搏b 逸搏心律 自主节律 心律失常的分类 逸搏和逸搏心律 窦房结或高位节律点发生病变或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时 如SSS 传导障碍不能下传时 如窦房或房室传导阻滞 低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动如果仅发生1 2个称为逸搏 连续三个以上的称为逸搏心律 心律失常的分类 逸搏和逸搏心律 分类 根据起搏点的部位房性逸搏和逸搏心律 较少见 50 60BPM 房室交界性逸搏和逸搏心律 最多见 40 60BPM 室性逸搏和逸搏心律 介于中间 20 40BPM 逸搏与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生 属主动节律逸搏在长间歇后出现 属被动节律 心律失常的分类 逸搏和逸搏心律 1 逸搏周期恒定 发自同一起搏点逸搏或逸搏心律其周期是固定的2 延迟出现 不论起搏点位置如何 其激动都是延迟出现的 逸搏周期明显大于窦性周期3 无传入阻滞 一旦窦性频率加快 逸搏或逸搏心律消失4 起步现象 异位周期规则 恒定 最初几个逸搏周期较长 以后逐渐缩短达到固定逸搏周期 心律失常的分类 逸搏和逸搏心律 1 逸搏与逸搏心律多为继发现象是被动的 是一种代偿机制 免受停搏而危害生命2 逸搏与逸搏心律暂短出现无临床意义 但持久出现提示心肌严重损害3 缓慢逸搏可出现阿 斯综合症 如合并心衰难以控制4 偶发心动过缓和早搏之后 一般良好 如发生III度房室阻滞预后较差5 逸搏与逸搏心律出现 使心律失常复杂化 心电图不能单纯作出逸搏诊断 应寻找出原因 心律失常的分类 传导异常 传导阻滞1 窦房结2 房室交界区3 心室 束支及分支 折返 阵发性 1 房室旁道2 房室结双径路3 窦房结4 心房5 心室 心律失常对血流动力学影响 速率 HR 160 180次 分或 40次 分时 CO 节律 节律不规整可影响心室充盈 收缩顺序 房 室收缩不同步 舒张末期心室容量减少15 左 右心室收缩不同步 心排量下降约5 心律失常病因 器质性心脏病 冠心 高心 风心 肺心 心肌病等心脏外因素 药物 电解质紊乱 感染 缺氧 颅内病变 植物神经与内分泌机能失调 疲劳 吸烟 饱餐等 心律失常的诊断 症状 病史 心慌 黑朦 晕厥体征心率 节律 心音心电图动态心电图信号平均心电图运动试验经食管心房调搏心脏电生理检查 心律失常的治疗 物理治疗 刺激迷走神经 压迫眼球 屏气 刺激咽喉 颈动脉窦按摩药物治疗电复律射频消融术起搏器外科手术 窦性心律 冲动起源于窦房结的心律统称为窦性心律 窦性心律心电图表现 1 P波规律出现 2 P波平均电轴 额面45 60 因而P波在I II V5 V6直立 AVF也常直立 AVR倒置 3 在同一导联P P间期的差不超过0 12秒 在不同导联不超过0 16秒 4 频率为60 100次 分 窦性心律不齐P P间距之差大于0 12秒 同一导联 窦性心动过缓 窦性心动过缓心率 60次 分 窦性心动过速 窦性心动过速心率 100次 分 窦性停搏 出现一次比窦性P P间期显著延长的间歇 并无P波 长P P间期并不是短P P间歇的整数倍 间距不规则 在较长P P间距后常出现交界性逸搏 房性心律失常 房性早搏阵发性房性心动过速心房颤动心房扑动房性逸搏和逸搏心律 房性早搏 1 P 波提前出现 P波形态与窦性P波不同3 P R间期 0 12秒4 QRS波形态与窦性相似5 多为不完全性代偿间歇6 如果房性早搏发生过早 正处在房室交界区绝对不应期 不能下传心室 称为未下传房性早搏 阵发性房性心动过速 心房扑动 1 P波消失 以大小形态相同的锯齿样F波代替无等电位线 II III F明显2 F波率250 350次 分3 QRS波群形状和时限正常4 R R间期 匀齐 传导比例固定 不匀齐 传导比例不固定 1 P波消失无等电位线 代之以形态 间距 大小不同的心房线颤 f 波代替2 f波频率350 600次 分 3 R R间期不等 心室律多快而不规则 QRS波形态正常 1 心房纤颤合并 度 型房室传导阻滞 出现长达1 5秒以上的R R间期 2 房颤合并III房室传导阻滞 R R缓慢规则 如心室搏动由房室交界区控制 则QRS波群正常 频率在 40 60 次 分之间 如心室波宽大 频率在40次 分以下 表明心室搏动由源自心室的起搏点控制 心房颤动 房性逸搏 1窦性P波消失 在一个较窦性周期为长的间歇之后出现一个房性P 波 2此房性P 波的形态与同导联窦性P波不同 频率在50 60bpm之间 3每个房性P 波之后多继以室上性QRS波群 P R间期在0 12 0 20s之间 4逸搏P 波可与窦性P波产生融合波 房性逸搏心律 一 房性逸搏心律 1窦性P波消失 连续3次或3次以上的房性P 波 其特征与房性逸搏相同 2心房率与心室率相同 缓慢而规则 伴有房性心律不齐者例外 3频律50 60次 分 4P 波形态常呈多源性 P R0 12 0 20s之间5逸搏的房室传导与室内传导和窦性激动相同6 逸搏心律有起步现象 开始PP长后逐渐恒定 二 缓慢的房性逸搏心律 心率 50bpm 三 加速的房性逸搏心律 心率60 100bpm 房性逸搏和逸搏心律 交界性心律失常 交界性早搏阵发性交界性心动过速 阵发性室上速 交界性逸搏和逸搏心律 交界性早搏 1 在较窦性周期为短的心搏间歇 出现QRS波 QRS波形态呈室上性2 无P 波或有逆P 波 P 波在QRS波前 P R 0 12秒 在QRS波后 R P 0 20秒 阵发性室上速 常见心律失常 95 为希氏束以上组织折返激动所致 按折返环部位分为 房室结折返性心动过速 AVNRT 房室折返性心动过速 AVRT 心率快 多在150 240次 分钟 突发突止 反复发作P波为异位P 波 与发作前窦性P波不同 QRS波群呈室上性特点 R R节律绝对均齐 交界性逸搏 1 见于窦性停搏及三度房室传导阻滞 QRS波群呈交界性搏动特征 频率40 60bpm 慢而规则 2 QRS波群前后可见逆行P 波 P 波在QRS波前 P R间期 0 12秒 在QRS波后 RP 间期 0 20秒 交界性逸搏心律 一 交界性逸搏心律 1 窦性P波消失 或虽有窦性P波 但有高度或完全性房室阻滞 出现3次或3次以上的QRS T 其特点和交界性逸搏相同 2 心室率缓慢节律均齐 40 60bpm 二 缓慢的交界性逸搏心律 心室律 40bpm 三 加速的交界性逸搏心律 心室律60 100bpm 交界性逸搏和逸搏心律 交界性逸搏心律 室性心律失常 室性早搏室性心动过速心室扑动心室颤动室性逸搏和逸搏心律 室性早搏 1 提前出现的宽大畸形的QRS波 2 QRS时限 0 12秒 宽大畸形的QRS波前无相关P波3 T波与主波方向相反 4 代偿间歇多为完全代偿 室性心动过速 1 连续3个或3个以上室性早搏2 QRS波群时限 0 12秒 宽大畸形的QRS波群 T波与主波方向相反 3 R R间期通常是规则的或略不匀齐 频率 120 220bpm 140 200 偶尔可低于或高于此限 4 常没有P波 Q T延长 尖端扭转VT 极为严重的室性心动过速 常为心室颤动的前奏 连续出现的宽大畸形的QRS波群 时限 0 12秒 每隔3 20个心搏围绕基线上下扭转主波方向频率 150 300bpm 发作前常有Q T间期延长 复极异常 发作开始常有RonT现象 R波落在T波上 室扑 匀齐而连续的大波动波 频率在150 250bpm 无法辨认QRST室颤 表现为不匀齐而连续的小波动波 频率在250 500bpm 无法辨认QRST 心室扑动与心室颤动 室性逸搏 1 多见于双结病变或发生于束支水平的三度房室阻滞2 频率20 40bpm 慢而规则 亦可以不十分规则3 在一个较窦性周期为长的间歇后 出现一宽大畸形的室性QRS波群 QRS波群时间多在0 12 0 16s ST段与T波方向与QRS波群主波方向相反 可产生室性融合波 室性逸搏心律 一 室性逸搏心律 1 连续3次以上心室率缓慢频率在20 40次 节律可规则 2 QRS波群宽大畸形 时限大于0 12s ST段和T波方向和QRS波群主波方向相反3 易产生房室分离或在高度房室阻滞时可与下传窦性激动产生融合波 二 缓慢的室性逸搏心律 心室律 20bpm 三 加速的室性逸搏心律 心室律40 100bpm 室性逸搏和逸搏心律 窦房传导阻滞 窦房结冲动传入心房时受阻 I度 窦房传导时间延长II度 部分窦房结冲动不能传入心房 III度 全部窦房结冲动不能传入心房 房室传导阻滞 根据传导阻滞程度的不同 分为I度 II度 III度房室传导阻滞前两者为不完全性房室传导阻滞 后者为完全性房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 I A VB 1 P R间期延长 0 20s2 每个窦性P波之后都伴有一个正常的QRS波群 二度一型房室传导阻滞 1 P R间期逐渐延长 直至QRS波群脱落一次 2 R R间期逐渐缩短 P P间期逐渐延长 3 QRS波群脱落的长R R间期 小于两个P P间期 病因 阻滞部位80 在希氏束近端 II IAV B 二度二型房室传导阻滞 II IIA VB 1 P R间期固定 可延长或正常 2 QRS波群呈周期性脱落 房室传导比例可呈2 1 5 1 QRS波群连续脱落两次以上者 称为高度房室传导阻滞 病因 传导阻滞多发生于希氏束远端 多为广泛的不可逆性病变所致 易发展为持续性的高度或完全性房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 III A VB 1 P波与QRS有各自的规律 互不相关 2 心房率快于心室率 3 心室起搏点来自希氏束分支以上 QRS波群正常 频率40 60次 分 为结性逸搏律 心室起搏点来自希氏束以下 QRS波宽大畸形 频率20 40次 分 为室性逸搏律 右束支传导阻滞 1 QRS时间延长 完全性者QRS 0 12秒 不完全者QRS 0 12s2 V1呈rSR 型或M形波 最具特征性 V1导联R峰时间延长 0 05秒 3 V5 V6 及avL导联S波增宽而有切迹 其时限 0 04s4 继发性ST T改变 左束支传导阻滞 1 QRS时间延长 完全性者QRS 0 12秒 不完全者QRS 0 12s2 V5 V6导联呈rSR 型或M