晚期非小细胞病例分享ppt课件.ppt

吉林省肿瘤医院2017年3月12日 晚期非小细胞肺癌病例分享 病情介绍 男性患者 50岁 因刺激性咳嗽 胸闷 气短20余日于2013年6月17日入院 患者轻度乏力 余无其他不适症状 ECOG PS评分1分 查体 浅表淋巴结未触及肿大 右下肺叩诊呈浊音 余双肺叩诊呈清音 右下肺听诊呼吸音消失 余双肺听诊呼吸音清晰 双肺未闻及干 湿罗音 腹部平软 肝 脾肋下未触及 既往吸烟40支 日 吸烟20年 入院前戒烟20天 无饮酒嗜好 治疗前肺CT 肺CT 2013 6 8 右胸腔见弧形液体密度影 肺受压 体积缩小 右肺见不规则肿块影 长径约3 4cm 余肺见多个小结节灶 纵隔 肺门及隆突下未见肿大淋巴结 血常规 生化检查正常 头MRI检查无异常 腹部CT检查无异常 全身骨扫描未见骨代谢异常 支气管镜 双声带对称 光滑 活动良好 气管 隆突下未见明显异常 左 右肺各叶段支气管开口形态正常 粘膜光滑 各腔内未见明显新生物及异常分泌物 病例资料 分子病理诊断 支气管镜刷检细胞学 非小细胞癌 胸腔积液脱落细胞 非小细胞癌 考虑腺癌 胸腔积液细胞蜡块EGFR检测 21外显子L858R 支气管镜刷检 胸腔积液脱落细胞 EGFR 临床诊断 右肺上叶腺癌 T4N0M1a 期右侧胸膜转移双肺转移 第一阶段治疗 2013 6 25开始吉非替尼治疗 250mg 1次 日排放胸腔积液不良反应 1级皮疹反应 1级肝功能损伤 无腹泻咳嗽 胸闷 气短症状逐渐缓解 吉非替尼治疗8周 吉非替尼治疗8周 肺CT 2013 6 8 右肺见不规则肿块影 长径约1 8cm 基线3 4cm 缩小47 1 右侧胸腔积液明显减少 双肺内转移病灶缩小 部分病灶消失 总体疗效为PR 继续吉非替尼治疗 临床症状稳定 ECOG PS评分1分 每8周进复查 最佳疗效为PR 吉非替尼治疗8周肺CT 2013 8 19 吉非替尼治疗2年 2015年6月患者出现头晕 步态不稳 伴恶心 呕吐 EGOG PS1分 头MRI 2015 6 30 小脑中线区域可见团片状异常信号 长径3 1cm 右枕叶可见小结节状高信号 长径约0 5cm 考虑右枕叶及小脑转移瘤 肺CT 2015 6 8 右肺见不规则肿块影 长径约2 2cm 双肺转移病灶稳定 肺CT 头MRI 继续吉非替尼治疗2016年7月给予脑转移放疗治疗 适形调强放疗 全颅30Gy 小脑54Gy耐受性好 放疗后头晕症状减轻 恶心 呕吐缓解 第二阶段治疗 放疗结束后 头MRI 2015 7 28 小脑中线区域可见团片状异常信号 增强后可见团块状强化 长径约1 6cm 右枕叶可见小结节状高信号 长径约0 5cm 脑转移病灶较前好转 肺CT 2015 7 27 右上肺见不规则肿块影 长径约3 7cm 脑转移放疗前长径2 2cm 疗效PD 双肺多发转移稳定 新发纵隔淋巴结转移 总体疗效判定为PD 患者时有咳嗽 活动后轻度胸闷 气短 EGOG PS1分 肺CT 头MRI TKI获得性耐药的标准 EGFR基因敏感性突变存在 治疗有效TKI治疗后获得客观有效CR PRTKI治疗后稳定SD超过6个月单一的TKI持续治疗中进展 JackmanD JCO2010 28 357 JackmanD JCO2010 28 357 CT引导下经皮肺穿刺活检 病理 腺癌 EGFR 21L858R T790M ALK EGFR 21L858R T790M 加号漏掉了 患者参加AURA3临床试验 2015年9月1日开始给予AZD929180mg 1次 日无药物相关不良反应发生每6周进行疗效判定 最佳疗效判定为PR患者临床症状稳定 EGOG PS1分 第三阶段治疗 AZD9291治疗6周 肺CT 头MRI 肺CT 2015 10 15 右上肺见不规则肿块影 长径约2 2cm 治疗前3 7cm 缩小40 1 疗效PR 双肺内转移病灶及纵隔淋巴结转移稳定 头MRI 小脑中线区域可见团片状异常信号 右枕叶可见小结节状高信号 长径约0 7cm 脑转移病灶稳定 总体疗效判定为PR AZD9291治疗4个月 患者右侧胸痛 咳嗽 活动后轻度胸闷 气短 ECOG PS1分 胸 腹CT 2016 1 5 右上肺见不规则肿块影 长径约2 4cm 最小长径2 2 疗效PR 双肺内转移病灶增大 纵隔淋巴结转移增大 新发多发肝转移 最长径2 4cm 头MRI 2016 1 5 小脑转移病灶显示不清 右枕叶可见小结节状高信号 长径约0 9cm 总体疗效判定PD 肺 肝CT 头MRI 肝内病灶穿刺活检 肝穿刺细胞学 2016年1月18日 找到癌细胞 符合小细胞癌 病理 小细胞癌 TTF 1 CD56 Syn Ki67 90 CK5 6 P40 NapsinA CK CD45 Vim TTF 1 SYN CD56 Ki67 患者身高170cm 体重72kg 体表面积1 83m2 ECOG PS1分2016 1 20 EP方案化疗1周期不良反应 1级胃肠道反应 2级白细胞减少 1级中性粒细胞减少 1级血红蛋白减少咳嗽 胸闷 气短 胸痛症状无明显变化 第四阶段治疗 1 1周期化疗后 肺 肝CT 头MRI 胸 腹CT 2016 2 16 右上肺见不规则肿块影 长径2 8cm 化疗前2 4cm 疗效SD 双肺转移病灶增大 纵隔淋巴结转移稳定 肝转移灶最长径3 3厘米 化疗前2 4cm 疗效PD 头MRI 2016 2 16 小脑中线区域可见团片状异常信号 长径约1 4cm 右枕叶可见小结节状高信号 长径约0 7cm 脑转移灶稳定 总体疗效PD 肺 肝病灶穿刺活检 肝穿刺病理 符合恶性肿瘤改变 倾向小细胞癌 肺穿刺病理 符合恶性肿瘤改变 少许区域腺样排列 考虑为混合型小细胞癌 肝穿刺 肺穿刺 患者身高 70cm 体重70kg 体表面积1 80m2 ECOG PS1分2016 2 19 IFO DDP VP 16 方案化疗共3周期不良反应 1级胃肠道反应 2级白细胞减少 2级中性粒细胞减少 2级血红蛋白减少每周期治疗后复查 最佳疗效判定为SD咳嗽 胸闷 气短 胸痛症状无明显变化 出现左上肢麻木 疼痛 第四阶段治疗 2 3周期化疗后 肺 肝CT 头MRI 胸 腹CT 2016 6 14 右上肺见不规则肿块影 长径3 0cm 化疗前2 8cm 疗效SD 双肺转移病灶稳定 纵隔转移淋巴结稳定 肝转移病灶最长径6 2cm厘米 肝被膜下转移灶4 5cm 肝转移进展 并新发肝转移灶 头MRI 2016 6 14 小脑中线区域可见团片状异常信号 长径约1 5m 右枕叶可见小结节状高信号 长径约1 3cm 脑转移稳定 新发颈椎 胸椎转移 患者身高170cm 体重68 5kg 体表面积1 79m2 ECOG PS1分2016 6 20 CPT 11 LBP方案化疗1周期不良反应 1级胃肠道反应 2级白细胞减少 1级中性粒细胞减少 1级血红蛋白减少咳嗽 胸闷 气短较前明显 胸痛无缓解 左上肢麻木 疼痛无缓解 第四阶段治疗 3 1周期化疗后 肺 肝CT 胸 腹CT 2016 7 11 右上肺见不规则肿块影 长径约3 1cm 化疗前3 0cm 疗效SD 双肺转移病灶增大 纵隔转移淋巴结稳定 肝转移病灶最长径8 5cm厘米 肝被膜下转移长径5 6cm 肝转移病灶进展 患者拒绝评价脑转移病灶及颈 胸椎转移病灶ECOG PS评分2分 拒绝继续抗肿瘤治疗患者2016年9月26日死亡 第一阶段治疗 第二阶段治疗 第三阶段治疗 第四阶段治疗 EGFRM EGFR TKI规范治疗很重要 PFS2年 治疗总结及体会 局部进展 持续TKI治疗 局部治疗 TKI疗效最大化 TKI耐药 再次活检很重要 发现耐药突变 PFS4个月 病情变化再活检 病理类型转变 调整治疗方案 OS 3年3个月 思考及畅想 患者转变为小细胞肺癌 但化疗疗效不理想 原因是什么 转化为小细胞肺癌的机制是什么 驱动基因检测 如NGS能否给我们指明道路 生存期3年3个月 如何继续突破 免疫靶向治疗能否带来新的惊喜 EGFR突变患者接受免疫治疗效果不佳 对于耐药后的病人 免疫治疗的模式如何选择 单药还是联合 联合什么药物 其他靶向药物 如抗血管 多靶点抑制剂能否有效 第一次局部进展治疗策略的选择出现T790M耐药突变的治疗策略选择 EGFR突变腺癌患者经AZD9291治疗后向小细胞肺癌转化 小细胞肺癌和非小细胞肺癌属于共同谱系 肺泡II型细胞同时能够引起肺腺癌和小细胞肺癌 RB1及TP53的失活可能导致II型肺泡上皮细胞向小细胞肺癌发展 导致肺腺癌对靶向药物产生获得性耐药 腺癌转化为小细胞癌的三种形式 1 同一肿瘤病灶内存在腺癌和小细胞肺癌成分 2 不同肿瘤病灶的组织学形态不同 3 不同时间段的组织学形态不同 免疫靶向治疗 疗效已在非小细胞肺癌中得到了证实 小细胞肺癌的治疗仍在探