骨质疏松性骨折诊疗指南(新)ppt课件.ppt

309医院全军骨科中心马远征 2015年中国骨质疏松性骨折诊疗指南 骨质疏松性骨折概述骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗 主要内容 骨质疏松性骨折概述骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗 主要内容 概述 患者多为老年人 常合并其他疾病 易发生并发症内固定治疗稳定性差 内置物易松动 脱出 植骨易被吸收骨形成与骨痂成熟迟缓 易发生骨折延迟愈合 甚至不愈合卧床制动期将发生快速骨丢失 再骨折的风险明显增大致残率 致死率较高再骨折发生率高 髋部骨折患者1年内再发骨折达20 骨质疏松性骨折特点及治疗难点 骨质疏松性骨折治疗原则 骨质疏松性骨折概述骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗 主要内容 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 病史 症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史 可出现疼痛 肿胀 功能障碍等症状 畸形 骨擦感 音 异常活动等体征 也有患者骨折后缺乏上述典型表现 椎体压缩性骨折 可致身高变矮或驼背畸形 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 影像学检查 普通X线 摄片应包括损伤部位上 下邻近关节 髋部骨折应包括双侧髋关节除有骨折征象外 还有骨质疏松的表现椎体压缩性骨折时 有楔形变或双凹征 部分可表现为椎体内正空征 假关节形成 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 影像学检查 CT 移位复杂的髋部 踝部 肱骨近端骨折 需用CT和三维成像为明确关节内或关节周围骨折 椎管内压迫情况等 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 影像学检查 MRI 可诊断隐匿性骨折可判断骨折是否愈合 未愈合的骨折T1WI为低信号 T2WI为高信号影像学检查 骨扫描 适于不能行MRI检查的患者 有助于判断疼痛责任椎体 BMD检测 拟诊为骨质疏松性骨折的患者 在条件允许时可行骨密度检查 也可在术后进行正常 T值 1骨量减少 2 5 T值 1骨质疏松 T值 2 5严重骨质疏松 T值 2 5 伴有一处或多处非暴力性骨折 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 实验室检查 常规术前检查 必要时检查血钙磷 24h尿钙 25 OH VitD 降钙素和甲状旁腺激素等 有条件者可检查骨标志物 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 国际骨质疏松基金会 IOF 推荐首选骨转换标记物 骨形成指标 I型原胶原N 端前肽 PINP 骨吸收指标 血清I型胶原C 末端肽 CTX 低骨密度合并高骨转换率提示骨折风险明显增加 骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标 抗骨质疏松治疗后3个月就可见明显变化 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄 性别 绝经史 脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和骨密度检查 骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断 需注意与成骨不全 转移性骨肿瘤 胸腰椎结核 多发性骨髓瘤 甲状旁腺功能亢进 慢性肾病 矿物质骨病等多种疾病鉴别 骨质疏松性骨折概述骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗 主要内容 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 脊柱骨折为最常见的骨质疏松性骨折 骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻 或无明显外伤史 因此 易漏诊或误诊为腰背肌劳损临床症状 体征 持续腰背 胸背部疼痛 可伴胸肋部痛甚至呼吸功能改变 平卧休息时疼痛可减轻或消失 体位改变时疼痛加重 可出现身长缩短 脊柱后凸畸形和脊柱骨折不愈合查体可见胸腰部活动受限 骨折责任椎压痛 叩击痛 一般无下肢神经损害表现 但如压缩后后凸畸形严重或暴散型骨折 也可出现神经并发症 查体结合影像学检查可确定疼痛责任椎 脊柱骨折骨折程度分型 椎体压缩呈楔形骨折 双凹骨折和垂直压缩性骨折 采用Genant分型 轻度压缩骨折 在原椎体高度上压缩20 25 椎体面积减少10 20 中度压缩骨折 在原椎体高度上压缩25 40 椎体面积减少21 40 重度压缩骨折 在原椎体高度上压缩 40 椎体面积减少大于40 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 好发部位 胸12 腰1及胸11 以上椎体的邻近椎体 脊柱骨折非手术治疗 适用于症状及体征较轻 影像学检查为轻度压缩骨折 无法耐受手术者可采取非手术治疗卧床休息 一般3 4周 腰背部垫软枕 具体根据骨折损伤程度决定支具 下地活动时建议佩戴对症治疗 疼痛明显者 可给予镇痛药 降钙素能减少骨折后急性骨丢失 又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 脊柱骨折非手术治疗 限制运动导致骨量进一步丢失 肺膨胀功能不全 压疮 血栓形成等缺点在理疗师指导下行康复锻炼继发慢性疼痛 包含心理及生理因素 可应用止痛药物 抗抑郁药物 经皮电神经刺激 局部阻滞甚至心理学疼痛控制治疗 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 脊柱骨折微创手术治疗 适用于非手术治疗无效 疼痛明显 不易长时间卧床者 不稳定压缩性骨折0 高度丢失 50 骨折块不愈合或内部囊性变 椎体坏死 能耐受手术绝对禁忌症 无法耐受麻醉 手术的患者 无痛的骨质疏松性脊柱骨折相对禁忌症 有出血倾向者 身体其他部位有活动性感染 椎体严重压缩性骨折 高度丢失 65 70 治疗方法 可选经皮椎体后凸成形术或经皮椎体成形术 建议术中同时行活检术 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 脊柱骨折开放手术治疗 适用于有神经压迫症状 体征或需截骨矫形的患者 以及不适合微创手术的不稳定骨折患者 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 脊柱骨折开放手术难点 融合率不满意 5 35 螺钉易松动拔出 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 脊柱骨折神经损伤瘫痪 增加患者痛苦 增加医疗费用 增加医疗纠纷 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 脊柱骨折开放手术注意事项多点固定 分散应力减少畸形矫正的角度 恢复 固定范围超过后凸节段联合应用前路重建和后路内固定手术术中使用植骨材料增加每个固定单元的强度 骨水泥置钉 膨胀式螺钉 直径大螺钉 HA涂层螺钉等置钉技巧 双皮质或三皮质置钉技术 不丝攻等 脊柱骨折疗效评价 VAS疼痛评分Oswestry功能障碍指数 ODI SF 36等 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 髋部骨折髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折 是严重的骨质疏松骨折 一般需要外科治疗 非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者 非手术治疗包括卧床 牵引 支具固定 营养支持等治疗措施 髋部骨折后有超过20 的患者会在1年内因各种并发症死亡 20 的患者将在1年内再次骨折 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 髋部骨折股骨转子间骨折 临床分型 Evans分型和AO分型手术治疗 髓内固定 稳定型 不稳定型均可髓外固定 主要适用于稳定型骨折人工髋关节置换 仅适用于一些特殊病例 如严重骨质疏松 粉碎性骨折依靠内固定很难牢靠稳定 或骨折伴有髋关节疾病 陈旧性骨折 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 髋部骨折股骨颈骨折治疗 临床分型 GardenI型和II型为无移位的股骨颈骨折 III型及IV型为有移位的股骨颈骨折手术治疗 空心加压螺钉内固定 适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折动力髋螺钉 适用于骨折线近乎垂直 移位倾向大的患者髋关节置换 用于移位或不稳定型骨折 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 桡骨远端骨折临床分型 近年来AO分型应用更为广泛非手术治疗 对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角 以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折手术治疗 对复位后桡骨短缩超过3mm 侧位X线片示背侧成角超过10度 关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗手术方式 1 经皮撬拔复位克氏针内固定2 切开复位锁定加压接骨板 LCP 内固定3 外固定支架4 桡骨远端骨折髓内钉 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 肱骨近端骨折临床分型 最广泛Neer分型非手术治疗 无移位 轻度移位或不能耐受麻醉 手术体弱患者采用颈腕吊带悬吊治疗手术治疗 1 有移位骨折 早期手术 包括张力带 拉力螺钉 经皮克氏钉 锁定接骨板固定 髓内钉固定等2 人工肱骨头置换术 高龄 严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折患者术后肩关节应进行早期功能锻炼 常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗 骨质疏松性骨折概述骨质疏松性骨折诊断和鉴别诊断常见骨质疏松性骨折部位 特点及治疗骨质疏松性骨折其他治疗 主要内容 骨质疏松性骨折其他治疗 系统性管理骨质疏松性骨折患者 尤其老年患者 必须对其全身状况 器官功能 风险及预后做全面评估 实施手术或非手术的综合处理 抗骨质疏松治疗重视围手术期抗骨质疏松治疗 现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响 骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程的骨变大 此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度规范化的常规剂量的双磷酸盐对骨折愈合无不利影响 可考虑序贯治疗甲状旁腺素 PTH1 34 和维生素K2有利于成骨鲑鱼降钙素能减少急性骨丢失 缓解骨质疏松性骨痛 必要时可采用间歇性重复给药 骨质疏松性骨折其他治疗 抗骨质疏松治疗绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速 骨代谢转换率高 治疗可考虑应用骨吸收抑制剂部分老年性骨质疏松症为低转换型 可考虑联合应用骨形成促进剂 以改善骨微结构及促进骨量形成 降低再骨折风险患者具体属于何种转换类型 可通过测定骨代谢指标帮助判定 骨质疏松性骨折其他治疗 抗骨质疏松治疗药物治疗 活性维生素D 老年人肾功能不全及1a羟化酶缺乏者 应补充活性的维生素D 注意监测血钙与尿钙抗骨吸收药 双磷酸盐 降钙素 选择性雌激素受体调节剂 雌孕激素替代治疗等促骨形成药 PTH片段双向作用机制药物 活性的维生素D 维生素K2等中药 补肾壮骨类药物 含黄酮类生物活性成分等中药 骨质疏松性骨折其他治疗 抗骨质疏松治疗药物治疗用药注意事项 应选用基础药物依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物用药前应参照药物说明书 遇有不良反应应及时停药和处理 或更换不同药物 骨质疏松性骨折其他治疗 抗骨质疏松治疗物理疗法 物理疗法简便 无创 有效而安全 对骨折愈合有促进作用 低强度脉冲超声 LIPUS 脉冲电磁场 PEMF 体外冲击波 ESWT 功能性电刺激 FES 和振动波等多种物理治疗方法均可选用 骨质疏松性骨折其他治疗 抗骨质疏松治疗康复训练 骨质疏松性骨折的恢复慢 康复期长 在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下 应尽早开始康复训练 目的是恢复关节运动功能